神經(jīng)病學(xué)：運(yùn)動(dòng)障礙疾病

1、Movement Disorders,病歷介紹,概述,運(yùn)動(dòng)障礙疾?。∕ovement disorders） 以往稱錐體外系疾?。╡xtrapyramidal diseases）, 主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙， 為基底節(jié)（basal ganglia)功能紊亂， 分為二類：,1. 肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多，-異常不自主運(yùn)動(dòng)：,小舞蹈?。⊿ydenham chorea） 大舞蹈病（Huntington disease，HD） 肌張力異常（dystonia） 特發(fā)性震顫（essential tremor，ET） 抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征（ Tourette syndrome,TS） 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardiv

2、e dyskinesia,TD,2 .肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少，-運(yùn)動(dòng)貧乏：,帕金森?。?Parkinsons, disease,PD） 肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration,HLD) 又稱Wilson?。╓D）,一、皮質(zhì)基底節(jié)環(huán)路學(xué)說(shuō),1.皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路：大腦皮質(zhì)-尾狀核-內(nèi)蒼白球(GPi)-丘腦-大腦皮質(zhì)， 直接：紋狀體-內(nèi)側(cè)蒼白球(GPi)/黑質(zhì)網(wǎng)狀帶(SNr)，DA興奮 間接：紋狀體-外側(cè)蒼白球(GPe)-丘腦底核(SNT)-內(nèi)側(cè)蒼白球(GPi)/黑質(zhì)網(wǎng)狀帶(SNr)，DA去抑制 2.黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路：黑質(zhì)-尾狀核、殼核 3.紋狀體-蒼白球環(huán)路：尾狀核、

3、殼核-外蒼白球-丘腦底核-內(nèi)蒼白球,神經(jīng)病學(xué)第二版呂傳真主編P圖9-2,VL:丘腦腹外側(cè)核,SNr:黒質(zhì)網(wǎng)狀部,STN丘腦底核,GPe:蒼白球外側(cè)段,GPi蒼白球內(nèi)側(cè)段,二、生化病理學(xué)說(shuō),L-Dopa,DA,HVA ,TH,AADC,MAO,COMT,左旋酪氨酸,DA,ACH,生化異常,紋狀體DA減少而ACH相對(duì)增多，DA減少程度與癥狀嚴(yán)重度一致。,DA,ACH,帕金森病（PD）,帕金森?。≒arkinsons disease, PD）是最常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病之一。 帕金森病的命名是出于對(duì)英國(guó)醫(yī)生James Parkinson的敬意，他經(jīng)典論文“簡(jiǎn)論震顫麻痹”寫于1817年，為該病提供了臨床特

4、征性的描述。,帕金森病的基本情況,帕金森病的基本情況,Parkinson J. An Essay on the sharking palsy. London: Snerwood, Neely and Jones, 1817. It is characterized by“involuntary tremulous”motion, with lessened muscular power, in parts not in action and even when supported, with a propensity to bend the trunk forward, and to pass

5、 from a walking to a running pace, the senses and intellect being uninjured. （不自主震顫動(dòng)作伴肌力減弱，部分患者震顫不僅發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí)，而靜止時(shí)也有；軀干前屈，步態(tài)越走越快，感覺(jué)和智能不受損害） Parkinson未提到僵直和運(yùn)動(dòng)緩慢，而強(qiáng)調(diào)肌力減退，感覺(jué)和智能不受損害,世界帕金森病日,從年開(kāi)始，每年的月日被確定為“世界帕金森病日”。這一天是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯帕金森博士的生日。 年月日，歐洲帕金森病聯(lián)合會(huì)（）在其綱領(lǐng)中宣布，帕金森病患者擁有以下權(quán)利： 、被介紹給對(duì)帕金森病領(lǐng)域有特殊興趣的醫(yī)生的權(quán)利； 、

6、接受準(zhǔn)確診斷的權(quán)利； 、獲得方便的幫助或服務(wù)的權(quán)利； 、接受長(zhǎng)期照顧的權(quán)利； 、參與治療過(guò)程的權(quán)利。 世界衛(wèi)生組織（）支持了世界帕金森病日的確定及歐洲帕金森病聯(lián)合會(huì)的綱領(lǐng)。許多國(guó)家的政府部門和社會(huì)各界都選擇在月日這天舉辦帕金森病主題活動(dòng)。世界衛(wèi)生組織還與一些國(guó)家政府部門、國(guó)際和地區(qū)醫(yī)學(xué)團(tuán)體合作，共同推動(dòng)帕金森病的研究與治療。,帕金森病的基本情況,帕金森病的流行病學(xué) 患病率:15328/10萬(wàn)人口，60歲人群約1% 發(fā)病率:1021/10萬(wàn)人口/年 流行特征： 男女 白種人黃種人黑人 年齡：4050歲 40/10萬(wàn)； 5059歲 100/10萬(wàn)； 6069歲 250500/10萬(wàn)； 70歲 70

7、0/10萬(wàn) 我國(guó)65歲以上人群總體患病率為1700/10萬(wàn)。,帕金森病的基本情況,氧化應(yīng)激 線粒體功能障礙 泛素蛋白酶體功能障礙 興奮性氨基酸 炎性/免疫反應(yīng) ,PD病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確, 目前研究方向主要有:,與帕金森病相關(guān)的環(huán)境因素,1 MPTP樣物質(zhì) ：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6四氫吡啶（1-Methy-4-phenyl-1,2,3,6-Tetrahydropyridine，MPTP），結(jié)構(gòu)與MPTP相似的物質(zhì)，如農(nóng)藥殺蟲(chóng)劑、除草劑、百草枯等，亦可能引起多巴胺能神經(jīng)元的緩慢壞死。農(nóng)村的患病率明顯高于城市，在農(nóng)村居住者，暴露于農(nóng)業(yè)化學(xué)品：殺蟲(chóng)劑、除草劑、化肥等的機(jī)會(huì)多， 其他化合

8、物研究發(fā)現(xiàn)多種化學(xué)物質(zhì)，如汽油、汽油的廢物、有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑、油漆、塑料樹(shù)脂、TIQ以及內(nèi)源性多巴胺代謝產(chǎn)物3，4-二羥苯基乙醛（3，4-DihydroxyphenyLacetaldehyde，DOPAL）均能增加患帕金森病的危險(xiǎn)性28倍。 金屬一些金屬可引起類似帕金森病樣的癥狀，包括：鉛、錳、鐵、銅、鋁、鈣、鎂、汞、鋅、砷等。,帕金森病的基本情況,病理改變 神經(jīng)病理：中腦黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元色素脫失、黑質(zhì)色素變淡及出現(xiàn)路易小體等 Tretiakoff（1919）發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)神經(jīng)元減少50%時(shí)產(chǎn)生PD臨床表現(xiàn),帕金森病的基本情況,Modern Pathology. 2000;13:420426.,二

9、氨基聯(lián)苯胺染色法 泛素免疫化學(xué)染色法 蘇木素-伊紅染色法 -synuclein免疫化學(xué)染色法,病理改變 Lewy bodies ：Lewy（1912）發(fā)現(xiàn)嗜伊紅包涵體路易小體 (主要成分為-突觸核蛋白、泛素、蛋白酶體成分、熱休克蛋白等)；常分布于黑質(zhì)和藍(lán)斑區(qū)，此外還可見(jiàn)于基底節(jié)、皮質(zhì)、腦干、脊髓甚至交感神經(jīng)節(jié)、心神經(jīng)叢等處,D,帕金森病的基本情況,帕金森病的神經(jīng)生化改變 中腦黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元脫失致上述部位及其神經(jīng)末梢處多巴胺(Dopamine,DA)減少，DA減少70%-80%時(shí)產(chǎn)生PD臨床表現(xiàn) 黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中與DA功能拮抗的乙酰膽堿（Acetylcholine，ACH）作用相對(duì)亢進(jìn)，

10、DA與ACH平衡失調(diào),帕金森病的臨床特征,運(yùn)動(dòng)癥狀: 靜止性震顫 (Resting Tremor) 運(yùn)動(dòng)過(guò)緩 (Bradykinesia) 肌強(qiáng)直(Rigidity) 姿勢(shì)步態(tài)異常(Postural instability, gait dysfunction) 非運(yùn)動(dòng)癥狀： 認(rèn)知/精神異常(Cognitive/psychiatric dysfunction) 睡眠障礙(Sleep dysfunction) 自主神經(jīng)功能障礙(Autonomic dysfunction) 感覺(jué)障礙(Sensory symptoms),臨床表現(xiàn)：,1.多大于60Y， 起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加重。 初發(fā)癥狀： 震顫

11、（6070）， 步行障礙（12）， 肌強(qiáng)直（10）， 運(yùn)動(dòng)遲緩（10）。 呈“N”字發(fā)展（6570）。,帕金森病的臨床特征,靜止性震顫 常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開(kāi)始 手指呈節(jié)律性伸展和拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，如“搓丸樣”動(dòng)作，頻率為4-6Hz 安靜時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失,靜止性震顫（static tremor）： “搓丸樣”（pill-rolling）動(dòng)作，4-6HZ。 靜止性rest ? 姿勢(shì)性postural? 運(yùn)動(dòng)性kinetic? 意向性intention?,抖,帕金森病的臨床特征,肌強(qiáng)直 多自一側(cè)肢體開(kāi)始 表現(xiàn)為“鉛管樣”或“齒輪樣”強(qiáng)直 性肌張力增高 初期

12、患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺(jué),逐漸加重，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)困難,肌強(qiáng)直（rigidity）: 折刀樣？ 鉛管樣？ 齒輪樣？,僵,帕金森病的臨床特征,運(yùn)動(dòng)遲緩： 指患者運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)困難和動(dòng)作執(zhí)行困難 表情肌活動(dòng)少：雙眼凝視，瞬目減少，面具臉(mask faced) 球部活動(dòng)困難：流涎，說(shuō)話猶豫、語(yǔ)調(diào)低平及構(gòu)音障礙 手指精細(xì)動(dòng)作(系扣紐、鞋帶等)困難、僵直，小寫癥 做序列性動(dòng)作困難，不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作：起床、翻身、步行、變換方向等運(yùn)動(dòng)遲緩,運(yùn)動(dòng)遲緩（bradykinesia）： “面具臉”； (masked face) ； “寫字過(guò)小征” (micrographia) 。 “慌張步態(tài)”（festi

13、nation）,慢,帕金森病的臨床特征,姿勢(shì)不穩(wěn) 站-屈曲體姿 行-啟動(dòng)困難、小碎步、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失、呈慌張步態(tài) 轉(zhuǎn)彎-軀干僵硬，平衡困難，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起緩慢轉(zhuǎn)動(dòng),帕金森病的臨床特征,姿勢(shì)反射減退 該患者姿勢(shì)反射消失，后拉試驗(yàn)陽(yáng)性,Textbook of Clinic Neurology, Movement Disorders, Vedeo068,非運(yùn)動(dòng)癥狀：,自主神經(jīng)癥狀：oily face、多汗、便秘、直立性低血壓； 嗅覺(jué)障礙 語(yǔ)音障礙； 認(rèn)知障礙； 抑郁；癡呆； 動(dòng)眼危象。,輔助檢查：,1.CT、MRI無(wú)特征 2.生化檢測(cè)：高效液相色譜（HPLC）測(cè)到CSF和尿中HVA降

14、低 3.基因檢測(cè)：DNA印跡、PCR、DNA測(cè)序等發(fā)現(xiàn)基因突變 4.功能顯像檢測(cè)：PET、SPECT發(fā)現(xiàn)DAT功能顯著降低，D2型DA受體（D2R）活性在早期超敏、后期低敏，以及DA合成減少。-PD早期診斷、鑒別、病情進(jìn)展監(jiān)測(cè)均有一定價(jià)值。,帕金森病的診斷,PD診斷思路： 首先確定是否為帕金森癥 其次確定是繼發(fā)還是原發(fā) 最后與PD疊加綜合征鑒別,帕金森病的診斷,帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn) UK腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn) 日本診斷標(biāo)準(zhǔn) 歐盟診斷標(biāo)準(zhǔn) ,帕金森病的診斷,英國(guó)腦庫(kù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn) UK PD Society Brain Bank Clinical Dignostic Criteria (Hugh

15、es AJ et al, J Neurol Neruosurg Psychiatry 1992;55:181-184) Inclusion criteria（納入標(biāo)準(zhǔn)） Supportive criteria（支持標(biāo)準(zhǔn)） Exclusion criteria（排除標(biāo)準(zhǔn)）,帕金森病的診斷,英國(guó)腦庫(kù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）納入標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)動(dòng)遲緩（隨意運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行性言語(yǔ)和重復(fù)動(dòng)作幅度變小） 至少符合下列表現(xiàn)之一 肌強(qiáng)直 4-6Hz靜止性震顫 姿勢(shì)不穩(wěn)（并非由視覺(jué)、前庭功能、小腦或本體覺(jué)障礙引起）,帕金森病的診斷,英國(guó)腦庫(kù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn) （二）支持標(biāo)準(zhǔn) 單側(cè)起病 存在靜止性震顫 進(jìn)行性病程 癥狀長(zhǎng)期不對(duì)稱，起病一

16、側(cè)癥狀最明顯 L-dopa反應(yīng)良好（70-100%） L-dopa誘導(dǎo)的舞蹈癥 對(duì)L-dopa有反應(yīng)持續(xù)5年或以上 臨床病程10年以上,帕金森病的診斷,英國(guó)腦庫(kù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn) （三）排除標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)卒中史，帕金森樣癥狀階梯性加重 反復(fù)頭部外傷史 明確腦炎病史 癥狀出現(xiàn)是有鎮(zhèn)靜藥物治療史 癥狀持續(xù)緩解 3年后仍表現(xiàn)為嚴(yán)格單側(cè)癥狀 核上性麻痹,帕金森病的診斷,英國(guó)腦庫(kù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn) （三）排除標(biāo)準(zhǔn) 小腦癥狀 早期嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙 早期嚴(yán)重的癡呆、記憶、語(yǔ)言和行為異常 Babinski征陽(yáng)性 CT檢查發(fā)現(xiàn)有小腦腫瘤或交通性腦積水 大劑量L-dopa治療無(wú)反應(yīng)（排除吸收不良） MPTP接觸史,中國(guó)的帕

17、金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) 2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組在中華神經(jīng)科雜志刊發(fā)了“中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)”。,帕金森病的診斷,帕金森病的診斷,中國(guó)的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) （二）支持標(biāo)準(zhǔn)：必須具備下列3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的特征 單側(cè)起病 靜止性震顫 逐漸進(jìn)展 發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累 對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)良好（70%-100%） 左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥 左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上 臨床病程10年或10年以上,帕金森病的診斷,中國(guó)的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) （三）排除標(biāo)準(zhǔn)： （下述癥狀和體征不支持帕金森病，可能為帕金森疊加癥或繼發(fā)帕金森綜合征） 反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森病特征的階

18、梯狀進(jìn)展 反復(fù)的腦損傷史 明確的腦炎史和（或）非藥物所致動(dòng)眼危象 在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用抗精神病藥物和（或）多巴胺耗竭藥 1個(gè)以上的親屬患病 CT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水,帕金森病的診斷,中國(guó)的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) （三）排除標(biāo)準(zhǔn)： （下述癥狀和體征不支持帕金森病，可能為帕金森疊加癥或繼發(fā)帕金森綜合征） 接觸已知的神經(jīng)毒類 病情持續(xù)緩解或發(fā)展迅速 用大劑量左旋多巴治療無(wú)效（除外吸收障礙） 發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累 出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如垂直凝視麻痹、共濟(jì)失調(diào)，早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累，早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力、語(yǔ)言和執(zhí)行功能障礙、錐體束陽(yáng)性等,帕金森病的鑒別診斷,帕金森綜合

19、征： 有明確的病因，仔細(xì)詢問(wèn)病史，有助于診斷； 常見(jiàn)的病因有以下幾種 中毒：一氧化碳中毒多見(jiàn)，此外有Mn、MPTP等 感染：腦炎后可出現(xiàn)帕金森病綜合征，如甲型腦炎，多在痊愈后有數(shù)年潛伏期，逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的帕金森病綜合征 藥物：服用抗精神病藥酚噻嗪類和丁酰類藥物能產(chǎn)生多巴胺缺乏癥狀，多停藥物后恢復(fù)， 其他如：利血平、胃復(fù)安、氟桂嗪、錳、CO、CS2 腦血管?。耗X梗死、腦出血,帕金森病的鑒別診斷,帕金森疊加綜合征 是一組病因不明的多系統(tǒng)神經(jīng)退變表現(xiàn)、帕金森征作為附 加癥狀的神經(jīng)變性疾病。往往對(duì)左旋多巴等治療無(wú)效，病情 進(jìn)展快且預(yù)后差，主要包括下列幾種疾病： 多系統(tǒng)萎縮（Multipi Syst

20、em Atrophy，MSA） 進(jìn)行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy，PSP） 皮層基底節(jié)變性（Corticobasal degeneration，CBGD） 路易體癡呆（Dementia with Lewy body，DLB ）,帕金森病的鑒別診斷,多系統(tǒng)萎縮（Multipi System Atrophy，MSA） 臨床表現(xiàn)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩而震顫不明顯, 可伴隨小腦受損征和 自主神經(jīng)受損征，對(duì)左旋多巴制劑反應(yīng)較差 神經(jīng)病理見(jiàn)殼核、蒼白球、尾狀核、黑質(zhì)及藍(lán)斑明顯的神經(jīng)細(xì)胞脫失、變性和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生；神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)可發(fā)現(xiàn)嗜銀包涵體,十字征,帕金森病

21、的鑒別診斷,多系統(tǒng)萎縮,A,B,A. 低倍鏡下可見(jiàn)胞漿內(nèi)嗜銀包涵體及異常細(xì)胞突（Gallyas 銀染法） B. 高倍鏡下可見(jiàn)少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)包涵體（泛素免疫化學(xué)染色法）,Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, 351,帕金森病的鑒別診斷,進(jìn)行性核上性麻痹 （Progressive supranuclear palsy, PSP） 軸性、對(duì)稱性帕金森病樣表現(xiàn)，早期出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)向后傾倒，震顫少見(jiàn)（10-15%） 特征性的垂直性凝視麻痹，表現(xiàn)為眼球共同上視或下視麻痹 左旋多巴制劑治療反差應(yīng) 頭部MRI可表現(xiàn)有“蜂鳥(niǎo)征”,帕金森病的鑒別診斷,進(jìn)行

22、性核上性麻痹,PET掃描顯示： A.氟多巴的攝取在PSP患者腦內(nèi)顯著減少，而在PD患者的尾狀核中仍有部分?jǐn)z取 B.雷氯必利在PSP患者的豆?fàn)詈撕臀矤詈酥薪Y(jié)合減少，而在PD患者中結(jié)合正常 病理切片示： C.藍(lán)斑區(qū)可見(jiàn)神經(jīng)纖維纏結(jié),Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders,350-351,A,C,B,帕金森病的鑒別診斷,進(jìn)行性核上性麻痹,帕金森病的鑒別診斷,皮質(zhì)基底節(jié)變性（Corticobasal degeneration, CBGD） 可有姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫、肌僵直，對(duì)左旋多巴制劑反應(yīng)差，失用，異己手征，皮層性感覺(jué)障礙，部分有認(rèn)知障礙，晚期可輕度

23、癡呆,帕金森病的鑒別診斷,皮質(zhì)基底節(jié)變性,鏡下檢查見(jiàn)神經(jīng)元?dú)馇驑幼冃?，星狀和線狀樣結(jié)構(gòu)改變,Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-25， Figue 9-26,皮質(zhì)基底節(jié)變性,Textbook of Clinic Neurology, Movement Disorders, Vedeo231,路易體癡呆 （Demetia with Lewy body, LBD ） 癡呆較重，發(fā)病早于帕金森病樣表現(xiàn)，也可在PD發(fā)病 后一年內(nèi)發(fā)生癡呆 早期出現(xiàn)視幻覺(jué)、妄想、譫妄 波動(dòng)性認(rèn)知障礙，覺(jué)醒和注意力變化 病理：大腦皮質(zhì)和腦干神經(jīng)元胞質(zhì)

24、內(nèi)可見(jiàn)Lewy 小體和蒼白體,Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-28,變性（遺傳）性帕金森綜合 (Heredodegenerative Parkinsonism) 亨廷頓病 Huntington disease（ HD，基因檢測(cè)） 肝豆?fàn)詈俗冃?Wilsons disease（WD，肝損害，角膜K-F環(huán)，血清銅、銅藍(lán)蛋白減低，基因檢測(cè)等） 蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性 Hallervorden-Spatz disease（HSD，MRI檢查T2WI示雙蒼白球外側(cè)低信號(hào)，內(nèi)側(cè)有小的高信號(hào)，稱為“虎眼征”；骨髓巨噬細(xì)胞和周圍血淋

25、巴細(xì)胞的Giemsa-Wright染色中可找到海藍(lán)色組織細(xì)胞seabluehistiocytes，基因檢測(cè)） 原發(fā)性基底節(jié)鈣化（Fahr disease) ,虎眼征,帕金森病的鑒別診斷,原發(fā)性震顫(老年性震顫) 是震顫相關(guān)疾病中最常見(jiàn)的一種，與震顫為主要癥狀的帕金森病病人早期難以鑒別 原發(fā)性震顫發(fā)病較早，有陽(yáng)性家族史，為常染色體顯性遺傳 震顫的特點(diǎn)為姿勢(shì)性或動(dòng)作性，頻率為48Hz，幅度較小，通常在運(yùn)動(dòng)和緊張時(shí)加重，飲酒可減輕癥狀；可波及到頭部，服普奈洛爾或阿爾瑪爾有效 無(wú)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀,帕金森病與原發(fā)性震顫的鑒別表,帕金森病和帕金森疊加綜合征的鑒別表,Hoehn 個(gè)體化原則,影響初始用

26、藥的因素,（1）年齡 （2）認(rèn)知損害 （3）疾病的嚴(yán)重程度 （4）失業(yè)危險(xiǎn) （5）經(jīng)濟(jì)承受能力,帕金森病的治療目標(biāo),第一目標(biāo):恢復(fù)工作能力 第二目標(biāo):恢復(fù)生活自理能力 第三目標(biāo):減輕痛苦,治療方案的確定,治療方案 單藥治療? 聯(lián)合治療? 先用左旋多巴還是先用多巴胺受體激動(dòng)劑?,藥物治療,首選藥物原則,年老患者（65歲）或有認(rèn)知障礙,復(fù)方左旋多巴,復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑,年輕患者(65歲)且無(wú)認(rèn)知障礙,DR激動(dòng)劑,安坦(用于震顫為主的患者) 金剛烷胺,DR激動(dòng)劑/司來(lái)吉蘭+復(fù)方左旋多巴COMT抑制劑,手 術(shù) 治 療,MAOI-B,復(fù)方左旋多巴,確診帕金森病,PD治療,藥物治療原理： 恢復(fù)紋

27、狀體DA與ACh平衡。 藥物治療原則： 第一，最小劑量獲得最好療效-“細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效”； 第二，小劑量開(kāi)始，緩慢加量； 第三，“個(gè)體化”； 第四，不宜品種過(guò)多，不宜突然停藥，終身服用。,PD治療,藥物治療： 一、左旋多巴（L-Dopa）制劑-最基本最有效藥物 1.常用劑型： 標(biāo)準(zhǔn)片：美多芭（Madopar）、帕金寧（Sinemet） 控釋片：息寧控釋片（Sinemet,CR） 水溶片：彌散型美多芭（madopar,dispersible） 2.用藥時(shí)機(jī)：根據(jù)年齡、工作性質(zhì)、疾病類型等決定用藥。 年輕患者可推遲使用，盡量使用其它抗PD藥 年輕患者因就業(yè)不得不用時(shí)應(yīng)與其它藥合用 年老患者宜早使

28、用 3.用藥方法： 標(biāo)準(zhǔn)片：1/4#開(kāi)始緩慢加量，不超過(guò)1#，Tid,餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)，避免高蛋白飲食。,PD治療,左旋多芭制劑副作用： 狹角型青光眼、精神病禁用；活動(dòng)性消化道潰瘍慎用。 周圍性副作用： 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、納差，可餐后服用或嗎丁啉有幫助 心血管癥狀：低血壓、心律失常 左旋多芭禁用B6，而美多芭可合用B6 ？,PD治療,左旋多芭制劑中樞性副作用： 癥狀波動(dòng)（motor fluctuation）： 療效減退（wearing-off）或劑末惡化（end of dose deterioration）：可增服次數(shù)或劑量，改用緩釋劑，加輔助藥 “開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象（on-off ph

29、enomenon）：可試用DA受體激動(dòng)劑,左旋多芭制劑中樞性副作用,運(yùn)動(dòng)障礙（dyskinesia）:又稱異動(dòng)癥，表現(xiàn)類似舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥或肌障力障礙 劑峰運(yùn)動(dòng)障礙（peak-dose dyskinesia）或改善-運(yùn)動(dòng)障礙-改善（improvement-dyskinesia-improvement,I-D-I）： 用藥1-2小時(shí)，與過(guò)量或DA受體超敏有關(guān)，可減量或加用DA受體激動(dòng)劑 雙峰運(yùn)動(dòng)障礙（biphaxic dyskinesia）或運(yùn)動(dòng)障礙-改善-運(yùn)動(dòng)障礙（D-I-D） 肌張力障礙（Dystonia）：足或小腿痛性痙攣，清晨服藥前，可睡前服控釋片或長(zhǎng)效DA受體激動(dòng)劑，或起床前服標(biāo)準(zhǔn)片

30、、水溶劑 精神癥狀：氯氮平、奧氮平,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療,癥狀波動(dòng)的治療,癥狀波動(dòng) 的處理原則,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療,PD治療,二、DA受體激動(dòng)劑 療效不如左旋多芭制劑，一般主張與之合用，年輕早期 患者可單獨(dú)應(yīng)用。 宜小量開(kāi)始，加至滿意療效而無(wú)副作用為止。 副作用與左旋多芭制劑相似，但癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率低，而體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率高。 常用藥物： 溴隱亭（bromocriptine）：D2受體強(qiáng)激動(dòng)，D1受體弱拮抗。 培高利特（pergolide）：D1和D2均有激動(dòng)作用，T1/2為30小時(shí)，小劑量開(kāi)始（0.025mg/d）。 泰舒泰(吡貝地爾) 普拉克索(森福羅),PD治療,三、抗膽堿能藥物

31、： 對(duì)震顫和強(qiáng)直有一定效果，用于震顫突出且年輕患者。 常用安坦（Artane）1-2mg,tid,開(kāi)馬君、苯甲托品、環(huán)戊丙醇、安克痙。 副作用： 口干、視物模糊、便秘、排尿困難，嚴(yán)重幻想、幻覺(jué) 青光眼、前列腺肥大禁用，可影響記憶，老年慎用,PD治療,四、金剛烷胺（Amantadine）： 促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢釋放，對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫輕度改善，早期可與安坦合用 1/2-1#,tid,不超過(guò)0.3/d,老年不超過(guò)0.2/d，可維持?jǐn)?shù)月至一年 副作用： 不寧、神志模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫 腎功不全、癲癇、嚴(yán)重潰瘍病、肝病慎用，哺乳婦女禁用,PD治療,五、單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑： 阻礙DA

32、降解為HVA，與多芭制劑有協(xié)同作用，延緩“開(kāi)-關(guān)”出現(xiàn)、改善癥狀波動(dòng)，有神經(jīng)保護(hù)作用 司來(lái)吉蘭：5mg,qd或bid, 有主張與VE合用（DATATAP方案）可作為神經(jīng)保護(hù)劑用于輕癥患者 副作用： 口干、納差、位置性低血壓，胃潰瘍慎用,PD治療,六、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑： 機(jī)理：抑制L-Dopa在外周的代謝增加L-Dopa進(jìn)入腦內(nèi)；阻止腦內(nèi)DA降解 恩他卡朋,0.2,tid 需與L-Dopa合用，單獨(dú)使用無(wú)效 副作用： 頭痛、腹痛、腹瀉、出汗、口干、ALT升高、尿色變淺,PD治療,中藥或針灸：有一定輔助作用.,PD治療,外科手術(shù) 原理：糾正基底節(jié)過(guò)高的抑制性輸出 手術(shù)方法

33、：蒼白球、丘腦毀損術(shù)和深部腦刺激術(shù)（DBS）(約人民幣 20 萬(wàn)左右) 適應(yīng)癥：藥物無(wú)效、不能耐受或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙患者，對(duì)年輕以震顫、強(qiáng)直為主偏于一側(cè)者較好,腦起搏器（深層腦部刺激術(shù)）植入專家介紹,北 京 張建國(guó) 北京天壇醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任 地址：北京市永定門內(nèi)大街天壇西里6號(hào) 郵政編碼：100050 聯(lián)系電話上 海 孫伯民 上海瑞金醫(yī)院功能神經(jīng)外科中心主任 地址：上海市吳中東路518號(hào) 郵政編碼：200233 聯(lián)系電話專家門診時(shí)間：每周二上午 胡小吾 上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科 西 安 高國(guó)棟 西安唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 電話：029

34、-3377435/3377555,廣 州 邵明 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院帕金森病與DBS植入中心主任 地址:廣州市沿江路151號(hào)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 郵政編碼：510120 聯(lián)系電話:,1008 傳真: 專家門診時(shí)間: 周三下午,帕金森病與運(yùn)動(dòng)障礙專科門診 周五上午,專家門診 張世忠 廣州珠江醫(yī)院神經(jīng)外科 地址：廣州市工業(yè)大道253號(hào) 郵政編碼：510282 聯(lián)系電話杭州 朱先理 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)外科 地址：浙江杭州慶春東路號(hào)邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)外科 郵政編碼：310016 電話：周一至周四：0571-

35、8609 0073- 轉(zhuǎn)神經(jīng)外科病房， 周五上午：0571- 8609 0073- 4440 電子郵箱： 傳真：0571- 86032877,PD治療,細(xì)胞移植和基因治療： 局部腦細(xì)胞移植：自體腎上腺髓質(zhì)移植于尾狀核；胎腦移植于黑質(zhì) 基因治療：將外源正常的TH基因通過(guò)體內(nèi)或體外途徑，導(dǎo)入PD患者腦內(nèi)，經(jīng)轉(zhuǎn)錄翻譯成TH（酪氨酸羥化酶），TH使L-酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)-Dopa然后形成DA而達(dá)到治療目的。,PD治療,康復(fù)治療：對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言、進(jìn)食、走路及日常生活訓(xùn)練。加強(qiáng)護(hù)理。,家庭康復(fù),1堅(jiān)持鍛煉和日?；顒?dòng) 人體在不活動(dòng)的狀態(tài)下，肌肉強(qiáng)直將會(huì)使肌肉和肌腱縮短。因此在治療期間一定要保持身體活動(dòng)。多散步，

36、每天要有一定量的運(yùn)動(dòng)，如拉劃船器、玩球，以運(yùn)動(dòng)自己的雙手或雙臂。踩腳踏運(yùn)動(dòng)器，做伸背活動(dòng)，每天練習(xí)，以拉直彎曲的脊柱及放松雙肩。 2堅(jiān)持工作 因?yàn)檎熳诩抑蟹炊鴷?huì)限制自己的活動(dòng)而加速肌強(qiáng)直、僵硬的產(chǎn)生。 3. 節(jié)食 過(guò)量的體重會(huì)使患者身體活動(dòng)更困難，因此應(yīng)節(jié)食。由于維生素B6拮抗左施多巴的療效，因此治療則間應(yīng)每天限制攝入維生素B6。 4預(yù)防過(guò)熱 震顫增加了身體活動(dòng)和產(chǎn)熱，使患者對(duì)熱天特別敏感，所以熱天應(yīng)停留在室內(nèi)，戶外活動(dòng)要盡址選擇在清晨成傍晚，當(dāng)天氣濕熱時(shí)要穿著寬松，老年人尤其應(yīng)注意預(yù)防中暑。,家庭注意事項(xiàng)：,帕金森綜合征的患者由于肌肉僵硬、運(yùn)動(dòng)障礙，在日常生活中帶來(lái)諸多不便，需要家人給予

37、更多的關(guān)懷和照顧。 1.穿著：選擇容易穿脫的拉鏈衣服及開(kāi)襟在前、不必套頭的衣服。拉鏈與紐扣可用尼龍粘鏈代替。盡量穿不用系鞋帶的鞋子，不要用橡膠或生膠底的鞋子，因?yàn)樾幼サ貢r(shí)，可能會(huì)使患者向前傾倒。 2.洗?。涸谠∨鑳?nèi)或淋浴池板上鋪上一層止滑的東西如橡膠墊，并可在浴盆內(nèi)放置一把矮凳，以便讓患者坐著淋浴。長(zhǎng)握把的海綿、洗浴用的手套等有助于患者洗浴。刮胡子使用電動(dòng)刮須刀，使用紙杯或塑料杯刷牙。 3.進(jìn)餐：因?yàn)榛颊呒∪獠粎f(xié)調(diào)，不要催患者快吃快喝。喝冷飲可選用有彈性的塑料吸管，喝熱飲用有寬把手、且質(zhì)輕的杯子。在患者的碗成盤子下放一塊橡皮墊以防滑動(dòng)。 4.預(yù)防感染：由于本病患者容易患支氣管炎或肺炎，因此，

38、在出現(xiàn)咳嗽或發(fā)燒時(shí)要馬上處理，免得嚴(yán)重感染隨之而至。 5.預(yù)防便秘：鼓勵(lì)患者增加身體活動(dòng)，飲足夠的水，在每天飲食中增加纖維性物質(zhì)如蔬菜等，必要時(shí)或迫不得已時(shí)才用通,帕金森病的飲食指導(dǎo),帕金森病多見(jiàn)于老年人，同時(shí)合并植物神經(jīng)功能紊亂，消化功能多有減退，胃腸蠕動(dòng)乏力、痙攣，容易出現(xiàn)便秘及皮膚油脂分泌過(guò)多等。應(yīng)結(jié)合病人情況，飲食喜好，注意食品的配比結(jié)構(gòu)，副食、葷素以及花色品種的搭配。多食富含纖維素和易消化的食物，多吃新鮮蔬菜、水果、多飲水、多食含酪胺酸的食物如瓜子、杏仁、芝麻、脫脂牛奶等可促進(jìn)腦內(nèi)多巴胺的合成，適當(dāng)控制脂肪的攝入。,帕金森病的飲食指導(dǎo),蛋白質(zhì)飲食不可過(guò)量，盲目地給予過(guò)高蛋白質(zhì)飲食可降

39、低左旋多巴的療效，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)消化中產(chǎn)生的大量中性氨基酸，可與左旋多巴競(jìng)爭(zhēng)入腦而影響其療效。因此在膳食中適當(dāng)給予蛋、奶、魚(yú)、肉等食品，保證蛋白質(zhì)的供應(yīng)，每日需要量為0.81.2g/kg體重。如有發(fā)熱、褥瘡等情況應(yīng)增加蛋白質(zhì)的供給量。 對(duì)咀嚼、吞咽功能障礙者，進(jìn)食時(shí)以坐位為宜，應(yīng)選擇易咀嚼、易吞咽、高營(yíng)養(yǎng)、高纖維素的食物。進(jìn)餐前回想吞咽步驟。進(jìn)餐時(shí)讓其將口腔多余的唾液咽下，咀嚼時(shí)用舌頭四處移動(dòng)食物，一次進(jìn)食要少，并緩慢進(jìn)食，進(jìn)餐后喝水，將殘存食物咽下，防止吸入性肺炎。 對(duì)于伴有糖尿病的病人，應(yīng)給予糖尿病飲食；伴有冠心病及高血壓的病人，以高糖、高維生素，適量蛋白質(zhì)飲食為宜，限制動(dòng)物脂肪和食鹽的攝入。

40、 5. 多服用蠶豆有一定的治療作用，尤其是未成熟的豆莢和豆子中含左旋多巴最高。,預(yù)后,PD是一種慢性進(jìn)行性變性病，目前尚無(wú)根治方法，多數(shù)患者發(fā)病數(shù)年內(nèi)尚能繼續(xù)工作，也有迅速發(fā)展致殘；晚期臥床不起。本病本身并不危及生命，常因并發(fā)肺炎、骨折而死亡。,肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration,HLD）,又稱Wilson?。╓D），由Wilson（1912）首先報(bào)道和描述，是一種常染色體隱性遺傳銅代謝障礙少疾病。銅藍(lán)蛋白（ceruloplasmin,CP）合成障礙是本病最基本的遺傳缺陷。 WD病理： 主要累及肝、腦、腎、角膜等處。肝臟可呈肝硬化。腦以殼核最明顯，蒼白球、

41、尾狀核、皮層也可累及，神經(jīng)元、髓鞘纖維減少或消失。角膜邊緣后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)棕黃色的細(xì)小銅顆粒沉積。,WD臨床表現(xiàn),多于青少年起病，年齡4-50Y，以肝病起病者平均11歲，以NS癥狀起病者平均19歲。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：突出表現(xiàn)錐體外系損害，可有精神癥狀、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征、癡呆。 肝臟癥狀：約80%有肝損害，可表現(xiàn)慢性肝病，慢性活動(dòng)性肝炎，甚至肝硬化 眼部損害：95%-98%有K-F環(huán)，是本病最重要的體征。 其它癥狀：皮膚色素沉著，腎臟損害，骨關(guān)節(jié)損害。,WD輔助檢查,血清CP顯著降低：正常人CP值0.26-0.36g/l，CP降低也可見(jiàn)于腎病綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、營(yíng)養(yǎng)

42、不良等。 血清銅降低：正常值14,7-20.5umol/l。 尿銅顯著增加 肝銅量：大于250ug/g干重，是診斷WD的最重要指標(biāo)，為金標(biāo)準(zhǔn)之一 肝腎功能可異常 骨關(guān)節(jié)X線檢查：腕關(guān)節(jié)等可骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎、軟化、骨折等 頭顱CT、MRI：異常率85%，最多征象為腦萎縮、基底節(jié)低密度灶，特別是雙豆?fàn)詈说兔芏茸罹咛卣餍浴?基因診斷,WD診斷標(biāo)準(zhǔn)：,（1）肝病史或肝病征/錐體外系病征 （2）血清CP顯著降低和/或肝銅增高 （3）角膜K-F環(huán) （4）陽(yáng)性家族史 確診：（1）（2）（3）或（1）（2）（4） 典型：（1）（3）（4） 很可能：（2）（3）（4） 可能：四條中的二條,WD的鑒別診斷：,應(yīng)從

43、肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征考慮 （1）急慢性肝炎、肝硬化 （2）PD、HD、扭轉(zhuǎn)痙攣、小舞蹈病、精神病等。,WD的治療：,原則： 低銅飲食、減少銅的吸收、增加銅的排出；愈早愈好。 1.低銅飲食： 避免高銅食物，如堅(jiān)果類、巧克力、豌豆、蠶豆、玉米、香菇、貝殼類、螺類和蜜糖、各種動(dòng)物肝和血等。 高氨基酸、高蛋白飲食能促進(jìn)尿銅排出。,2.藥物治療：,驅(qū)銅、阻止吸收、促排銅 （1）D-青霉胺（D-Penicillamine）：首選，終身服用。 （2）鋅劑：競(jìng)爭(zhēng)抑制銅在腸道吸收，常用為硫酸鋅、葡酸鋅。 （3）硫化鉀：使銅在腸道形成不溶性硫化銅而排出。 （4）二巰基丁二酸鈉（Na-DMS)：絡(luò)合游離銅經(jīng)尿排

44、出。 （5）三乙基四胺：療效和作用與D-青霉胺相同，副作用小，可用于青霉胺毒性反應(yīng)者，但價(jià)高且藥源困難。 （6）其它：二巰基丙醇、二巰基丙磺酸、四巰鉬胺酸,3.對(duì)癥：,肌強(qiáng)直、震顫：安坦、金剛烷胺、復(fù)方左旋多芭 抗精神病 抗抑郁藥 護(hù)肝等,4.手術(shù)：,脾切除 肝移植,小舞蹈病 P289,又稱風(fēng)濕性舞蹈病、Sydenham，由Sydenham（1684）首先描述，是風(fēng)濕熱在神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)表現(xiàn)。 約2/3為5-15歲兒童，與A族溶血鏈球菌感染引起自身免疫反應(yīng)有關(guān)。 臨床特征為： 舞蹈樣動(dòng)作，肌張力降低、肌力減退，共濟(jì)失調(diào)-三聯(lián)征 精神癥狀 約1/3有心臟炎 可有發(fā)熱，關(guān)節(jié)炎，皮下結(jié)節(jié) ESR增快、白細(xì)胞增多、ASO及CRP陽(yáng)性 CT、MRI發(fā)現(xiàn)尾狀核、殼核、蒼白球異常 治療：青霉素+APC或強(qiáng)的松；對(duì)癥：安定、氯丙嗪、氟哌啶醇 本病自限性，3-6月可緩解，約1/4可復(fù)發(fā)，主要是防治心臟并發(fā)癥。,肌張力障礙 P291（dystonia,Dyst）,又稱肌張力不全或肌緊張異常， 指主動(dòng)肌與拮抗肌收縮不協(xié)調(diào)或過(guò)度收縮引起的以肌張力異常的動(dòng)作和姿勢(shì)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙疾病。 分類： 1.按病因分：原發(fā)性（占90%）、繼發(fā)性 2.按部位分：局限性、節(jié)段性、偏身性和全身性。 3.按年齡分：兒童性、少年性、成年性。,Dyst臨床類型及表現(xiàn)