神經(jīng)病學(xué)：02 腦血管病

1、腦血管病 cerebrovascular disease,腦血管病 cerebrovascular disease,腦部血管源性疾病的總稱 出血 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 動(dòng)脈系統(tǒng) 中風(fēng) 腦梗塞 缺血 短暫性腦缺血發(fā)作TIA 小中風(fēng) 靜脈系統(tǒng) 靜脈或靜脈竇血栓,我國(guó)腦血管疾病分類,、顱內(nèi)出血 、短暫性腦缺血發(fā)作（435） 一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（430） 一、頸動(dòng)脈系統(tǒng) 二、腦出血（431） 二、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 三、硬膜外出血（432.1） 、腦供血不足 四、硬膜下出血（432.2） 、高血壓腦?。?37.2） 、腦梗塞（頸動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)） 、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（437.3） 一、腦血栓形成（43

2、4.0） 、顱內(nèi)血管畸形 二、腦栓塞（434.1） VIII、顱內(nèi)靜脈或竇血栓 三、腔隙性腦梗塞 四、血管性癡呆 五、其他,（1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷分類）,疾病類型分布,我國(guó) 缺血性卒中55.3-68.1% 出血性卒中34.1-40.7% 未分類2.2% 歐美 腦梗塞65-80% 腦出血5-16.7% 日本 介于二者之間,Stroke types and incidence:,流行病學(xué)調(diào)查,中老年人最主要和常見疾病原因之一 與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因 患病率719/10萬(wàn) 發(fā)病率219/10萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)） 死亡率116/10萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)） 近

3、70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆（致殘率高）,腦的血液循環(huán),頸動(dòng)脈系統(tǒng)-前循環(huán) Willis環(huán) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)-后循環(huán),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 眼動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 前脈絡(luò)膜動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 椎-基底動(dòng)脈系 椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈 左右大腦后動(dòng)脈 脊髓前、后動(dòng)脈 小腦后下、前下動(dòng)脈 內(nèi)聽動(dòng)脈 腦橋支 小腦上動(dòng)脈,腦血管供應(yīng)-頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈 前交通動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈 豆紋動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈(上支) 大腦中動(dòng)脈(下支) 大腦中動(dòng)脈(主干) 后交通動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 基底動(dòng)脈 小腦前下動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈 椎動(dòng)脈,腦血管供應(yīng)-區(qū)域分布（1）,腦血管供應(yīng)-區(qū)域分布（2）,腦血循環(huán)

4、的特點(diǎn)(一),血液需要量大，耐缺氧能力差 側(cè)支循環(huán)豐富 解剖變異較多,腦血循環(huán)的特點(diǎn)(二),血管結(jié)構(gòu)特殊性 管壁較薄弱 從主干直接分出(豆紋動(dòng)脈) 腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié) 血流量和腦灌注壓成正比和血管阻力 成反比,腦缺血的病理生理(一),缺血閾與半暗帶 急性腦梗塞的早期血流并非均勻一致地完 全中斷，梗塞灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血 邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀 態(tài)，稱為半暗帶（penumbra）,腦缺血的病理生理(二),缺血瀑布理論 腦缺血、缺氧造成的能量代謝障礙-興奮 性神經(jīng)介質(zhì)釋放-鈣過量?jī)?nèi)流-自由基反應(yīng)- 細(xì)胞死亡等一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo) 致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血 瀑布（I

5、schemic Cascade）,腦缺血的病理生理(三),缺血性神經(jīng)元損傷 神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧異常敏感 腦組織的能源儲(chǔ)備很少 腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，稱 之為原發(fā)性神經(jīng)元損傷,腦缺血的病理生理(四),缺血性腦水腫 細(xì)胞毒性水腫 血管源性水腫 血管麻痹和腦內(nèi)盜血現(xiàn)象 側(cè)支循環(huán)功能對(duì)腦缺血的影響,腦血管病的分類,缺血性腦血管病,短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗塞 腦血栓形成 腦栓塞,危險(xiǎn)因素,不可改變的因素 年齡、性別、種族 可以改變的因素 高血壓、血脂、糖尿病、心臟病 避孕藥物、體重指數(shù)（BMI） 吸煙、飲酒 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 其他因素（HCY、PAI-1等）,診斷,是否腦血管病 什

6、么性質(zhì)的腦血管病 哪個(gè)部位的腦血管病 是否嚴(yán)重,一般處理,保持呼吸道通暢 保持血壓穩(wěn)定 了解心臟情況 頭顱CT 擬定治療方案,短暫性腦缺血發(fā)作 TIA（Transient Ischemic Attack）,好發(fā)中年以后，男：女=2：1 短暫、局限性腦功能障礙 突然發(fā)生消失 數(shù)分鐘數(shù)十分鐘 24小時(shí)緩解、不遺留癥狀和體征 1/4-1/5病人發(fā)展為完全性腦卒中 另外：可逆性缺血性腦損害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）,短暫性腦缺血發(fā)作 TIA,主要病因：主動(dòng)脈-腦動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化 發(fā)病機(jī)制： 微栓子學(xué)說：栓子進(jìn)入血管引起小血管閉塞，小

7、且易于溶解?？稍谘鄣讋?dòng)脈發(fā)現(xiàn)栓子 盜血現(xiàn)象：椎基動(dòng)脈系統(tǒng)管腔狹窄閉塞，上肢動(dòng)脈內(nèi)壓力 ，血液經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流向上肢 其它病因：血壓低、動(dòng)脈痙攣、血粘度增加、血液高凝、動(dòng)脈炎、頸椎病等,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,臨床特征性表現(xiàn)： 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 一側(cè)視力喪失（單眼黑蒙） 一側(cè)肢體無(wú)力 感覺障礙 失語(yǔ) 椎基動(dòng)脈系統(tǒng) 跌倒發(fā)作、眩暈、復(fù)視、視野缺損 交叉性運(yùn)動(dòng)、感覺障礙,臨床考慮：完全性中風(fēng)的前兆，意義重大 檢查并積極治療（糾正）危險(xiǎn)因素 治療以抗血小板聚集為主，或抗凝治療 阿斯匹林類藥物 低分子肝素（療效不明確） 干預(yù)處理 外科手術(shù)治療頸動(dòng)脈病變（內(nèi)膜剝離術(shù)） 神經(jīng)介入治療頸動(dòng)脈狹窄（

8、擴(kuò)張/支架術(shù)）,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成,發(fā)病率最高，約占全部中風(fēng)的70-80% 常見病因： 動(dòng)脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見 腦動(dòng)脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）次之 結(jié)締組織病、真性紅細(xì)胞增多癥少見 發(fā)生在顱底動(dòng)脈環(huán)、基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處,臨床特征,發(fā)病年齡：多高齡，60歲以上，但是腦動(dòng)脈炎則好發(fā)于任何年齡 起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病 進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí)2-3日(穩(wěn)定型、進(jìn) 展型、暴發(fā)型、RIND) 前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn) 多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)取決于病變動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 一側(cè)半球受累：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、感覺障礙

9、、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球病變） 椎-基動(dòng)脈系統(tǒng) 腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào),顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的供血區(qū)域以及閉塞的表現(xiàn),大腦中動(dòng)脈對(duì)側(cè)面部上肢癱瘓重 大腦前動(dòng)脈對(duì)側(cè)下肢癱瘓重 頸內(nèi)動(dòng)脈病側(cè)眼動(dòng)脈+上述兩者 大腦后動(dòng)脈對(duì)側(cè)同向偏盲 基底動(dòng)脈Top, Locked-in syndrome 小腦后下動(dòng)脈Wallenberg syndrome,輔助檢查,血液流變學(xué)：血小板聚集、血粘度增高 腦脊液檢查：大多正常 腦血管功能檢查：經(jīng)顱多譜勒超聲（TCD）、腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)檢查（CVA） 腦血流和代謝檢查：SPECT、PET 神經(jīng)影像檢查：CT、MRI、DSA MRI新技術(shù)（f-MRI、

10、MRS、DWI、PWI）,神經(jīng)影像檢查時(shí)間的重要性,發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)急診MRI（），MRA（）,神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用 超早期（ 3- 6小時(shí)） 彌散MRI（DWI） 灌注MRI（PWI）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū),MRI-T2,MRI-DWI,MRA,缺血性腦血管病治療原則,提高缺血區(qū)血液灌注 增加氧的供應(yīng)和利用 降低腦代謝 防止并發(fā)癥 防治中風(fēng)復(fù)發(fā),臨床治療,恢復(fù)腦血流、改善腦循環(huán) 超早期溶栓治療（rt-PA、UK、r-SK） 早期抗凝、降纖治療（肝素、低分子肝素、降纖酶） 傳統(tǒng)擴(kuò)容稀釋治療（低分子右旋糖酐*） 神經(jīng)保護(hù)治療 鈣離子拮抗劑、自由基清除劑等 腦水腫治療：脫水藥物的應(yīng)用 防治并發(fā)癥：導(dǎo)致腦

11、梗塞死亡的主要原因* 預(yù)防中風(fēng)再發(fā)：抗血小板聚集治療,病人一般情況的控制,血壓控制 急性腦梗塞病人血壓增高可能是由于腦水腫顱內(nèi)壓增高，而非高血壓病，可嚴(yán)密觀察而不必急于使用降壓藥 WHO標(biāo)準(zhǔn)：220/120mmHg（200/100mmHg） 避免過速、過低地降壓，以免影響腦血流灌注 血糖控制 急性期避免應(yīng)用高糖液體（無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸） 有糖尿病，應(yīng)使用胰島素對(duì)抗液體的糖份 避免使用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物,溶栓治療-非常規(guī)使用,藥物選擇： 組織型纖溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶(UK)、鏈激酶(SK) 治療途徑：動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓 選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間窗”（挽救缺血半暗區(qū)） 發(fā)病后3-6小時(shí)以內(nèi)、C

12、T陰性 掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥,腦栓塞,栓子通過頸/椎動(dòng)脈，阻塞腦動(dòng)脈，導(dǎo)致供血區(qū)組織缺血壞死（腦梗塞），引起局灶性神經(jīng)功能缺失 栓子來(lái)源： 心源性-心臟病（風(fēng)濕性心瓣膜?。?0-80%，房顫病人約45% 心外源性-大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、癌栓、骨折后脂肪栓或空氣栓等,臨床特征,發(fā)病年齡：視原發(fā)疾病而定 起病狀態(tài)：不定 進(jìn)展情況：起病急驟（最快、最突然） 局灶癥狀：明顯，多在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀 但是臨床表現(xiàn)較重,腦栓塞的治療,原則同腦血栓形成 治療問題： 溶栓治療，目前比較謹(jǐn)慎，因?yàn)槟X栓塞的病人容易引起顱內(nèi)出血 抗凝治療可能有益于腦栓塞，至少能減少其它

13、部位栓塞的可能性 防治復(fù)發(fā)：注意積極治療原發(fā)病,腦血栓形成腦栓塞,常見病因動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、瓣膜病,發(fā)病年齡多高齡 60歲年齡偏青（青壯年）,起病狀態(tài)安靜、休息時(shí)不定,進(jìn)展情況較緩（小時(shí)、日）最急、最突然,局灶癥狀明顯明顯,高顱壓表現(xiàn)多無(wú)或輕多輕或可有,TIA病史多有多無(wú),出血性腦血管病,腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙 臨床上死亡和致殘率極高 主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化 少見病因：血管異常、腫瘤、血液病 主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi) 大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈 與主干呈直角分出，承受壓力較大 供應(yīng)深部腦組織的穿透支,

14、臨床特征,發(fā)病年齡：50-70歲，男女性 起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病 既往史：多有高血壓病史 進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰 局灶癥狀：明顯（偏癱等） 昏迷、顱高壓癥狀突出,基底節(jié)-內(nèi)囊出血,最常見的出血部位，約占80% 典型的表現(xiàn)： 病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙 病變對(duì)側(cè)同向偏盲 如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重 可引起天幕裂孔疝 引起應(yīng)激性潰瘍,“三偏”癥狀,對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓） 癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜 癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性） 對(duì)側(cè)偏身感覺障礙 癱瘓側(cè)偏身的感覺減退 對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）,1、血腫對(duì)局部腦組織的破壞,2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用,

15、天幕裂孔疝,神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶,“天幕裂孔疝”,由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高 使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔 壓迫上腦干（中腦）下腦干 典型表現(xiàn)： 病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失 病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓 意識(shí)障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）,腦葉出血,病因多非高血壓性腦出血 年輕患者多血管畸形 年老患者以淀粉樣變性 癥狀視出血部位不同而異,橋腦出血,既往報(bào)道死亡率極高 典型表現(xiàn)： 深昏迷 中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓 橋腦出血表現(xiàn)： 凝視癱瘓肢體 交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害,男性、35歲，無(wú)高血壓史。 突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右

16、側(cè)肢體輕癱。,小腦出血,急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn) 檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào) 進(jìn)展不如橋腦出血、早期無(wú)癱瘓和意識(shí)障礙 可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡,“枕骨大孔疝”,由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高 使小腦組織疝入枕骨大孔 壓迫下腦干（延髓），影響生命體征 典型表現(xiàn)： 四肢癱瘓、深昏迷 突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡 神經(jīng)科急癥手術(shù)指征-小腦出血,腦出血的治療原則,就地治療 防治并發(fā)癥 控制高血壓 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 手術(shù)治療,一般治療,控制高血壓 逐漸降壓至出血前原有的水平或2012KPa（15090mmHg）左右 降壓不可過速、過低 密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）

17、過高抬高床頭約30度 - 45度 正常床頭放下 過低頭位放低 持續(xù)過低升壓藥,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,20甘露醇250m1，靜脈滴注（30min），每日2 - 4次 甘油果糖250 - 500ml，靜脈滴注，每日1 - 2次 速尿 20 - 40mg，靜脈注射，每8 - 12小時(shí) 白蛋白 50mg，靜脈滴注，每日1次,手術(shù)治療,1、小腦出血 2、顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象 3、腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死 血腫量和部位： 1、50ml不考慮手術(shù),神經(jīng)外科手術(shù)禁忌： 1、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患 2、血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定 3、血液病、出血傾向 4、出血破入腦室系統(tǒng) 5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘

18、腦、腦干,問題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）,對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物 對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物 對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血藥物,蛛網(wǎng)膜下腔出血,臨床分類： 自發(fā)性SAH 外傷性SAH - 多伴發(fā)于顱腦外傷 繼發(fā)性SAH - 腦實(shí)質(zhì)出血破入 主要病因： 動(dòng)脈瘤 - 占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90% 先天性動(dòng)脈瘤：90% 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤：7% 感染性動(dòng)脈瘤：1% 動(dòng)靜脈畸形（AVM）- 次之，額頂區(qū)多見,臨床特征,發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲） 發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)） 起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史 局灶神經(jīng)功能障礙少見 腦膜刺激表現(xiàn)突出* 短暫意識(shí)障礙（一過性）,臨床表現(xiàn),突然發(fā)生頭痛伴嘔吐 一過性意識(shí)障礙 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernigs 征 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈） 眼底檢查：玻璃體下出血 腰穿 C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)） 急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血,SAH的危險(xiǎn)性,SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）： 3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長(zhǎng) 腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）： 可在3天 - 1月許發(fā)生，與出血量相關(guān) 腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）： 發(fā)生較晚，1 - 2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類藥物,實(shí)驗(yàn)室輔助檢查,CT：早期有價(jià)值，