內科學課件：再生障礙性貧血

1、1,再生障礙性貧血 （Aplastic anemia,AA）,定 義 簡稱再障，是指由于獲得性骨髓功能衰竭，造成全血細胞減少的一種疾病。臨床上以紅細胞、粒細胞和血小板減少所致的貧血、感染和出血為特征。,病因和發(fā)病機制 （一）病因 1、原發(fā)性：病因不明 2、繼發(fā)性： a生物因素：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 b物理因素：X線、放射性核素 c化學因素：藥物（氯霉素、抗腫瘤藥等），工業(yè)用化學物品：苯，除草劑和殺蟲劑，染發(fā)（氧化染發(fā)劑和金屬染發(fā)劑）,（二）發(fā)病機制：目前尚未闡明，可能的機制形象地歸納為種子（造血干細胞損傷、缺陷）、土壤（造血微環(huán)境異常 ）和蟲子（免疫異常）學說。 近年來，很多研究

2、表明，再障患者免疫功能特別是細胞免疫出現(xiàn)異常，骨髓造血組織（造血干祖細胞）作為靶器官遭受免疫損傷是再障發(fā)病的重要機制。然而，對于異常免疫攻擊的始動以及造血細胞的受擊靶點仍有待深入研究。,臨床表現(xiàn) 貧血、出血、感染 再障的臨床表現(xiàn)與受累細胞系的多少及其程度有關。患者就診時多呈中至重度貧血。粒細胞明顯減少時，患者易發(fā)生感染并出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。除皮膚粘膜表淺感染外，嚴重粒細胞減少者可發(fā)生深部感染如肺炎和敗血癥。以細菌感染為常見，亦可見霉菌感染。患者有出血傾向，主要因血小板減少所致。常見皮膚粘膜出血，如出血點、鼻衄、齒齦出血、血尿及月經(jīng)過多等。嚴重者可發(fā)生顱內出血，是再障的主要死亡原因之一。再障罕有

3、淋巴結和肝脾腫大。,實驗室檢查 一、血象： 特點是全血細胞減少（pancytopenia），而三系細胞減少程度不一。少數(shù)患者可呈二系細胞減少，但無血小板減少時再障的診斷宜慎重。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低。貧血一般為正細胞正色素性，但也可為大細胞性。,二、骨髓像 包括穿刺和活檢。穿刺涂片的特點是脂肪滴增多，骨髓顆粒減少。多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核細胞均減少，早期細胞少見，無明顯病態(tài)造血現(xiàn)象，非造血細胞成分如淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞和網(wǎng)狀細胞增多。非重型病例骨髓中仍可殘存造血增生灶。該部位穿刺涂片可見有核細胞增生良好，但恒有巨核細胞減少。在判斷造血功能上，骨髓活檢優(yōu)于骨髓穿刺，主要特點是骨

4、髓脂肪變，三系造血細胞和有效造血面積均減少（25%）。,三其他檢查 主要用于不典型病例的診斷。骨髓核素掃描：選用不同放射性核素，可間接判斷骨髓的整體造血功能；體外造血祖細胞培養(yǎng)：細胞集落明顯減少或缺如；T細胞亞群：部分患者CD4+/CD8+比例倒置；其他：粒細胞堿性磷酸酶活性升高，血液紅細胞生成素水平升高等。,診斷和分型,（一） 診斷 病史詢問中應注意既往用藥史及可疑化學和物理因素接觸史。根據(jù)周圍血全血細胞減少，骨髓增生不良，再障的診斷不難確立，但應排除其他表現(xiàn)為周圍血全血細胞減少的疾病。體征中如有淋巴結或脾腫大，再障的診斷宜慎重。,診斷標準 1、全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。 2、一般

5、無肝、脾腫大 3、骨髓多部位增生減低或重度減低（如增生活躍，需有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒非造血細胞增多。 4、除外引起全血細胞減少的其他疾病，如PNH、MDS、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、免疫相關性全血細胞減少。,排他性診斷,（二） 分型 再障是一組異質性疾病，不同類型的治療原則及預后各異，故診斷確立后應進行分型。 重型AA-I：SAA-I 非重型AA：NSAA 重型AA-II:SAA-II,血象具備下述三項中的兩項：網(wǎng)織紅細胞絕對值15109/L，中性粒細胞0.5109/L，血小板20109/L 而ANC 0.2109/L者為極重型再障（very severe aplastic ane

6、mia, VSAA）。,（三）鑒別診斷 1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 反復發(fā)作的血紅蛋白尿（醬油色尿）及黃疸、脾大；酸溶血試驗、糖水試驗及尿含鐵血黃素試驗（尿Rous試驗）陽性。血細胞免疫表型分析出現(xiàn)補體調節(jié)蛋白（如CD55 和CD59）異常陰性表達群體。 再障中約5%15%發(fā)生PNH，PNH中約25%發(fā)生再障。AA-PNH綜合征,2、骨髓增生異常綜合征（MDS）（病態(tài)造血） 3、自身抗體介導的全血細胞減少 4、低增生性白血?。ò籽〖毎?5、急性造血功能停滯（回顧性，2-6周恢復） 6、惡性組織細胞病,治 療 （一）、祛除病因（對繼發(fā)性） （二）、對癥、支持療法：再障的治療在短期內

7、不易見效，在治療本病的藥物尚未取效之前，支持療法是再障治療的基本保證 1、糾正貧血：輸血（Hb60g/L） 2、控制出血：主要原因BPC少，對迅速發(fā)展的 紫癜、口腔或視網(wǎng)膜出血、血尿或BPC20109L，可有自發(fā)性顱內出血，輸注單采BPC，一般止血藥效果不明顯。 3、感染：層流室、注意衛(wèi)生、應用抗生素。,（三）、非重型再障的治療,國內治療非重型再障仍以雄激素為首選，總有效率50%60 %。 雄激素聯(lián)合免疫抑制劑可望提高療效，常用者為環(huán)孢素（cyclosporin），劑量5mg/kg，分23次口服，應較長時間的用藥（1年）并緩慢逐漸減量，以減少復發(fā)。 中藥治療：缺乏嚴格的前瞻性隨機病例對照研究資

8、料，且多與雄激素或環(huán)孢素合用，故對其確切價值仍有待進一步評估。,（四）、重型再障的治療： 1、異基因造血干細胞移植： （a）年齡不宜超過40歲。（b）患者不應有其它致命性嚴重疾患，如嚴重心臟病、肝腎功能嚴重受損及精神病等。（c）有組織配型（HLA配型）合適的供者。（d）費用來源充足。 主要障礙是供者難尋、移植排斥和移植物抗宿主病,2、免疫抑制治療： （1）抗淋巴細胞球蛋白（Antilymphocyte Globulin， ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）是用人的胸腺細胞或胸導管淋巴細胞免疫動物后得到的一種抗血清，可抑制T淋巴細胞或非特異性自身免疫反應。 是無匹配供髓者及不適合異體骨髓移植重

9、型再障患者首選治療藥物。治療重型再障的有效率為40%70%，并可使40%80%患者脫離輸血。,治療方法：住層流病房，防止感染，用前皮試。 用量：馬ALG： 1015mg/kg.d，療程5天，有效率3070，補償血小板消耗，使用激素預防過敏反應和血清病。 與雄性激素、環(huán)孢素及造血生長因子聯(lián)合應用有協(xié)同作用，可進一步提高有效率、生存率和治愈率。,AA的療效標準,1、基本治愈：癥狀消失，血常規(guī)達到正常水平 2、緩解：癥狀消失，血常規(guī)血常規(guī)各項指標接近正常或明顯上升 3、明顯進步：癥狀明顯好轉，不需輸血，血紅蛋白上升30g/L以上 4、無效,治療過程中應注意的問題 非重型再障治療前病程短者療效較好，治

10、療前病程2年者，有效率為57.9%，半年者高達90.0%，早期治療是提高療效的關鍵。 重型再障來勢兇猛，變化迅速，若不及時治療，很容易出現(xiàn)不可控制的感染和致命性顱內出血而死亡，喪失治療機會。,堅持治療：首先是治療方案確定后應堅持治療半年以上，切忌療程不足而頻繁換藥，因為再障的治療在短期內不易見效，治療敏感者一般需要36個月時間。其次是對治療不要喪失信心，如久治不愈的難治性慢性再障，經(jīng)綜合治療35年以上仍可取得理想的效果。,預后 重型再障預后差，極重型再障死亡率 90%。 非重型再障3050的病例得到治愈。,要 點,再障是一種獲得性骨髓衰竭性疾病，以外周血血細胞減少及其相關臨床表現(xiàn)為特征。原發(fā)者病因不明，繼發(fā)者病因多樣