醫(yī)學康復資料：糖尿病的康復

1、糖尿病的康復,1,現(xiàn)狀,糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高，人口老化，生活方式的改變而迅速增加。 WHO：全球目前超過1.5億糖尿病患者。 我國：現(xiàn)有糖尿病患者3千萬，居世界第2位（第1位為印度，第3位為美國） 我科現(xiàn)有病人155人,合并糖尿病者70人,其中腦血管患者47人,截癱患者23人.,2,現(xiàn)狀,型糖尿病的發(fā)病趨向低齡化，發(fā)展中國家，型糖尿病在兒童中的發(fā)病率升高。 糖尿病成為繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。 對社會和經(jīng)濟帶來沉重負擔 增加了康復治療的風險和費用,3,現(xiàn)狀,為此引起全世界對日益增高的糖尿病發(fā)病率的關(guān)注，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在世界衛(wèi)生組織（

2、WHO）的支持下，發(fā)起了“世界糖尿病日”活動。,4,現(xiàn)狀,在每年的世界糖尿病日(11月14日)都以一個特定的關(guān)注點作為主題。,5,定義,糖尿病（diabetes mellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。 高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。,6,病因,病因不明。糖尿病不是單一病因所致的疾病，而是復合病因的綜合征。發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。引發(fā)細胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應，在這整體過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導致糖尿病。,7,分型,新的分類法建議將糖尿病分成四大類型。 1型糖尿病(胰島素依賴型糖尿

3、病(IDDM)或青少年糖尿病) 2型糖尿病(成人發(fā)病型糖尿病) 其他特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿病,8,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥狀群：糖尿病的表現(xiàn)常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。 相當一部分患者并無明顯“三多一少”癥狀，僅因各種并發(fā)癥或伴發(fā)病而就診，化驗后發(fā)現(xiàn)高血糖。,9,臨床表現(xiàn),反應性低血糖： 2型糖尿病患者進食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3-5小時血漿胰島素水平不適當?shù)厣?，其所引起的反應性低血糖可成為這些患者的首發(fā)表現(xiàn)。,10,并發(fā)癥-急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染,11,并發(fā)癥-慢性并發(fā)癥,大血管病變 微血管病變 神經(jīng)病變 眼的其他病變 糖尿

4、病足,12,診斷標準,糖尿病診斷是基于空腹（FPG）、任意時間或OGTT(口服葡萄糖耐量試驗)中2小時血糖值（2h PG）。 空腹指8-10小時內(nèi)無任何熱量攝入。 任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上一次進餐時間及食物攝入量。 OGTT采用75g無水葡萄糖負荷。,13,診斷標準,糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。,14,15,糖尿病現(xiàn)代治療的5個要點：飲食控制，運動療法，血糖監(jiān)測，藥物治療和糖尿病教育 以飲食治療和合適的體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用藥物治療。,16,飲食治療,制定總熱量：首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡易公式算出理想體重理想體重（kg）=身高（cm）-105，然后

5、根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來的生活習慣等因素，計算每日所需總熱量。,17,飲食治療,制定總熱量： 成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量25-30kcal，輕體力勞動30-35kcal，中度體力勞動35-40kcal，重體力勞動40kcal以上。,18,飲食治療,制定總熱量： 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者應酌情增加，肥胖者酌減，使患者體重逐漸恢復至理想體重的5%左右。,19,20,飲食治療,三大營養(yǎng)的適當比例和攝入量： 碳水化合物：約占飲食總熱量的50%-60%，提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點餅干、冰淇淋、含糖

6、軟飲料等）。,21,飲食治療,三大營養(yǎng)的適當比例和攝入量： 蛋白質(zhì)：飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15%，成人每日每公斤理想體重0.8-1.2g，兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5-2.0g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應限制至0.8g；血尿素氮升高者，應限制在0.6g。,22,飲食治療,三大營養(yǎng)的適當比例和攝入量： 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)來源應至少有1/3來自動物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。,23,飲食治療,三大營養(yǎng)的適當比例和攝入量： 脂肪：約占總熱量的20%-25%，成人每日每公斤理想體重0.6-1.0g，其中飽和脂肪酸（動物性脂肪）不宜超過1/3，以不飽和脂肪酸（

7、植物性脂肪）為主。飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例為1:1:1。每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。,24,飲食治療,三大營養(yǎng)的適當比例和攝入量： 脂肪：提倡使用含不飽和脂肪酸的植物油，而不是富含飽和脂肪酸的豬油、奶油或其他動物油；少用膽固醇含量高的食品如動物內(nèi)臟、全脂牛奶、蛋黃等。,25,飲食治療,維生素與微量元素的適當補給： 各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代謝紊亂，并促進胃腸蠕動，防止便秘。每日飲食中纖維素含量以不少于40g為宜。,26,飲食治療,維生素與微量元素的適當補給： 提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低

8、的水果等，不但提供飲食中纖維素含量，并有利于各種纖維素和微量元素的攝取。 限制飲酒。 每日攝入食鹽應限制在10g以下。,27,飲食治療,合理分配： 將熱量換算為食物重量。每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱4kcal，每克脂肪產(chǎn)熱9kcal，將其換算為食品后制定食譜，并根據(jù)生活習慣、病情和配合藥物治療的需要進行安排。,28,飲食治療,合理分配： 1/5 、 2/5 、 2/5 1/3 、 1/3 、 1/3 1/7 、 2/7 、 2/7 、 2/7。 在使用降血糖藥過程中，按血糖變化再作調(diào)整，但應注意避免一方面使用較大劑量降血糖藥，另一方面又因為出現(xiàn)低血糖而增加進食熱量。,29,康復治療-運動療法,

9、作用機制： 運動對胰島素抵抗的作用：肥胖、高血壓、高脂血癥、冠心病和糖尿病常合并存在，成為胰島素抵抗的綜合征。運動能減輕體重；增加血中HDL含量，降低LDL和VLDL(極低密度脂蛋白)的含量，降低血壓，預防動脈粥樣硬化，改善心血管的功能。,30,康復治療-運動療法,作用機制： 運動療法對胰島素受體和受體后水平的作用：近年的研究顯示運動對糖尿病胰島素的改善并不作用于受體水平，而可能是作用于受體后水平。運動使骨骼肌細胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白（GLUT4）基因轉(zhuǎn)錄增加，使GLUT4mRNA含量增加，促進GLUT4從細胞內(nèi)易位至細胞膜，加強葡萄糖的轉(zhuǎn)運和利用，從而降低血糖。,31,康復治療-運動療法,作用機

10、制： 運動療法能促進機體的新陳代謝，減輕精神緊張及焦慮情緒，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機制，增加機體的抵抗力，對預防糖尿病的慢性并發(fā)癥有一定的作用。,32,康復治療-運動療法,選擇合適運動。根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同情況，循序漸進和長期堅持。,33,康復治療-運動療法,1型糖尿病患者接受胰島素治療時，常波動于相對性胰島素不足和胰島素過多之間。 在胰島素相對不足時進行運動可使肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加，對代謝狀況產(chǎn)生不利影響。,34,康復治療-運動療法,作用機制： 在胰島素相對過多時，運動療法使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低，甚至可誘

11、發(fā)低血糖反應。,35,康復治療-運動療法,1型糖尿病患者，體育鍛煉宜在餐后進行，運動量不宜過大，持續(xù)時間不宜過長，并予餐前在腹壁皮下注射胰島素，使運動時不會過多增加胰島素吸收速度，以避免運動后的低血糖反應。,36,康復治療-運動療法,2型糖尿病患者（尤其是肥胖患者），適當運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，但如有心、腦血管疾病或嚴重微血管病變者，亦應按具體情況作妥善安排。,37,康復治療-運動療法,適用于糖尿病患者的訓練是低至中等強度的有氧運動。常采用有較多肌群參加的持續(xù)性的周期性運動，如步行、慢跑、登樓、游泳、劃船、有氧體操、球類等活動，也可利用活動平板、功率自行車等

12、器械來進行。,38,康復治療-運動療法,1型糖尿病患者多為兒童和青少年，可根據(jù)他們的興趣愛好及運動能力選擇，如游泳、踢球、跳繩、舞蹈等娛樂性運動訓練，以提高他們對運動的積極性； 合并周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者可進行游泳、上肢運動、低阻力功率車等訓練；,39,康復治療-運動療法,下肢及足部潰瘍者不宜慢走、跑步，可采用上肢運動和腹肌訓練； 視網(wǎng)膜病變者選擇步行或低阻力功率車； 老年糖尿病患者適合平道快走或步行，太極拳、體操、自行車及輕度家務(wù)勞動等低強度的運動。,40,康復治療-運動療法,運動量是運動方案的核心，運動量的大小取決于運動強度和時間，在制定和實施運動計劃的過程中，必須遵循個體化的差異，肥胖

13、程度，糖尿病的類型和并發(fā)癥的不同，給病人制定出能將風險降低至最低的個體化運動處方。,41,康復治療-運動療法,常采用運動中的心率作為評定運動強度大小的指標，靶心率的測定最好通過運動試驗獲得，常取運動試驗中最高心率的70%-80%作為靶心率。,42,康復治療-運動療法,開始時宜用低強度進行運動，BMI 30或中重度肥胖者可進行中等甚至更強的運動。,43,康復治療-運動療法,運動持續(xù)的時間可以根據(jù)個體的耐受能力，一般以每次20-30分鐘為佳，每天1次或每周運動3-4次。,44,康復治療-運動療法,次數(shù)過少，運動間歇超過3-4天，則運動訓練的效果及運動蓄積效應將減少，已獲得改善的胰島素敏感性將會消失

14、，這樣就難以達到運動的效果，故運動療法實施必須每周3次以上。,45,康復治療-運動療法,運動療法適應于輕度和中度的2型糖尿病患者，尤其是肥胖的2型糖尿病患者為最佳適應證。1型糖尿病患者只有在病情穩(wěn)定，血糖控制良好時，方能進行適當?shù)倪\動。,46,康復治療-運動療法,糖尿病患者發(fā)生以下情況時禁忌運動： 急性并發(fā)癥如酮癥、酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)； 空腹血糖15.0mmol/L或有嚴重的低血糖傾向； 感染； 心力衰竭或心律失常；,47,康復治療-運動療法,嚴重糖尿病腎?。?嚴重糖尿病視網(wǎng)膜病變； 嚴重糖尿病足； 新近發(fā)生的血栓。,48,康復治療-運動療法,運動注意事項：制定運動方案前，應對患者進行全面的

15、檢查，詳細地詢問病史及體格檢查，并進行血糖、血脂、血酮、肝腎功能、血壓、心電圖、運動負荷試驗、胸片、關(guān)節(jié)和足的檢查。,49,康復治療-運動療法,運動實施前后必須要有熱身活動和放松運動，以避免心腦血管事件發(fā)生或肌肉關(guān)節(jié)的損傷； 適當減少口服降糖藥或胰島素的劑量，以防發(fā)生低血糖；,50,康復治療-運動療法,胰島素的注射部位應避開運動肌群，以免加快該部位的胰島素吸收，誘發(fā)低血糖，一般選擇腹部為好； 運動訓練的時間應選擇在餐后1-2小時；適當補充糖水或甜飲料，預防低血糖的發(fā)生。,51,糖尿病足,定義：糖尿病足是與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深部組織的破壞。 后果

16、：足潰瘍和截肢,52,在美國，每年大約有55,000-60,000糖尿病患者下肢截肢，占非創(chuàng)傷性截肢的50%-70%，糖尿病患者下肢截肢的危險性是非糖尿病者的15-17倍。下肢截肢給患者、家庭和社會造成沉重負擔。,53,糖尿病患者中有5%-15%面臨下肢截肢的危險。其中50%的下肢截肢是可以預防的。及早識別危險因素、找出高危人群并加強糖尿病教育和足部護理是預防下肢截肢的關(guān)鍵。,54,高危因素,有潰瘍或截肢史； 伴保護性感覺喪失的周圍神經(jīng)病變； 非神經(jīng)病變的足部生物力學的改變，包括足部壓力增加的證據(jù)（如皮膚紅斑，胼胝下的出血）和骨骼變形； 周圍血管改變（足背動脈搏動減弱或消失）；,55,高危因素

17、,嚴重趾甲病變和足畸形； 跟腱反射缺如； 不適當?shù)男m； 缺乏教育。,56,康復評定,神經(jīng)病變評定： 音叉測試雙拇趾振動覺：用分度音叉在拇趾末關(guān)節(jié)處測3次，3次中有2次答錯，示音叉感覺缺失,57,糖尿病足的治療：,積極控制血糖：糖尿病足的病變源于高血糖，控制血糖是根本的治療方法，嚴格控制血糖能延緩糖尿病的周圍神經(jīng)疾病及周圍血管疾病的發(fā)展。通常采用飲食治療及藥物治療。,58,糖尿病足的治療：,改善下肢循環(huán)：除使用改善周圍微循環(huán)的藥物外，可采用短波或超短波作用于腰部交感神經(jīng)節(jié)，改善下肢循環(huán)。 防治糖尿病的慢性并發(fā)癥：神經(jīng)生長因子及甲鈷胺在改善神經(jīng)營養(yǎng)上有較好的臨床效果。,59,減輕足部壓力： 使用

18、治療性鞋襪：鞋應柔軟舒適，鞋內(nèi)避免有接線和縫口，鞋尖有足夠的空間讓足趾活動，鞋的上部設(shè)計成能容納足趾背部畸形，足前部損傷可以采用只允許足后部步行的裝置來減輕負荷，即“半鞋”（half-shoes）和“足跟開放鞋”（heel-sandals）。,60,減輕足部壓力： 全接觸式支具或特殊的支具靴：把足裝入固定型全接觸模型，該模型不能移動，可以減輕潰瘍部分壓力。 拐杖和輪椅的應用。,61,運動治療： 在運動前，應對患者感覺神經(jīng)及自主神經(jīng)進行評定。 運動中宜穿合適的軟底運動鞋，足底有輕微破損時應停止運動并給予即時處理，防止破損擴大。,62,運動治療： 對足部保護性感覺喪失的患者推薦的運動是游泳、騎自行

19、車、劃船、坐式運動及手臂的鍛煉。 禁忌長時間行走、跑步和爬樓梯。,63,運動治療： 患者可作患肢伸直抬高運動、踝關(guān)節(jié)的伸屈活動、足趾的背伸跖屈活動等，根據(jù)病情，每天1-2次，持之以恒，對改善下肢循環(huán)有益。,64,局部治療： 用銳器清創(chuàng)和用酶或化學清創(chuàng)，前者是有感染時常規(guī)治療方法，局部治療還有敷料包扎、局部用藥和皮膚移植等。,65,外科治療： 足深部感染時，患者需住院治療，包括應用廣譜抗生素、切開排膿或施行截肢術(shù)。,66,Wagners足部損害分類,0級皮膚完整；1級皮膚局部表淺潰瘍；2級潰瘍擴展到肌腱、骨、韌帶或關(guān)節(jié)；3級深部膿腫或骨髓炎；4級1個或多個足趾或前足壞疽；5級全足壞疽。,67,足

20、部潰瘍的治療,5級截肢；4級要對周圍血管進行評估，實施血管再造術(shù)或血管成形術(shù)；3級需行外科清創(chuàng)術(shù)配合靜脈滴注抗生素，同時局部給予超短波或脈沖超短波療法、紫外線療法、直流電抗生素導入療法，前2者可配合應用；,68,足部潰瘍的治療,2級或1級可能存在或不存在感染，有感染可給予紫外線配合超短波治療，無感染可給予He-Ne激光、太陽燈、紅外線等治療。,69,對高危足定期檢查： 定期觀察和檢查足及鞋襪，糖尿病患者至少每年進行1次足部檢查，對高?；颊咦悴繖z查應更頻繁（每3-6個月1次）。,70,對高危足定期檢查： 檢查內(nèi)容包括：病史：以前的潰瘍/截肢史，是否受過足保護教育，獨居生活，比較差的醫(yī)療條件，赤足

21、走路等。神經(jīng)病變和血管病變：如有無針刺感和疼痛感覺消失；患者有無跛行或休息時疼痛，檢查足背動脈搏動及與體位有關(guān)皮膚色澤變化。,71,康復預防,皮膚檢查：皮膚的顏色、溫度和水腫的情況，有無病理性指甲（如指甲內(nèi)嵌）、潰瘍、胼胝、干燥、開裂、趾間皮膚變軟。 骨與關(guān)節(jié)：有無畸形，如鷹爪趾、榔頭趾或骨性突起、趾僵直等。檢查鞋襪：包括內(nèi)面和外面。,72,康復預防,患者及其親屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的教育：患者應每天檢查足和洗腳，洗后擦干，特別是足趾間，洗腳水的溫度應低于37； 避免赤足行走和赤腳穿鞋，每天檢查鞋的里面和換襪子；,73,康復預防,患者及其親屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的教育：平直的剪指甲，不要自己用刀修剪角化組織或胼胝； 對于干燥的皮膚，應該使用潤滑油或護膚軟膏； 一旦出現(xiàn)水泡、開裂、割破、抓破或疼痛，應立即就醫(yī)。,74,代謝綜合征概要,代謝綜合征（MS）是指伴有胰島素抵抗的一組疾病的聚集。 胰島素抵抗（IR）是MS的重要中心環(huán)節(jié)，中心性肥胖通過影響胰島素的敏感性參與IR的形成和發(fā)展。,75,引起MS的原因是多方面的，主要是遺傳易感性和環(huán)境因素互相作用的結(jié)果。 不良的生活方式（高熱量、高脂飲食、體力活動減少等）是主要的環(huán)境因素。,76,工作定義,