康復治療學：骨關節(jié)疾患的康復

1、骨關節(jié)疾患的康復,骨關節(jié)疾病常見臨床問題,炎癥：紅、腫、熱、痛 各種感染、無菌性炎癥（類風關、肩周炎） 外傷：腫痛、癱瘓、感覺異常、畸形、活動受限 骨骼、肌肉、關節(jié)、韌帶、神經(jīng)損傷 壓迫病變：同上 腫瘤、椎間盤突出、出血、異物、結(jié)構(gòu)異常 退行性病變：疼痛、活動受限、麻木 骨性關節(jié)炎、頸椎病等 勞損：酸痛、影響活動、肌萎縮 髕骨勞損、網(wǎng)球肘等,常見骨關節(jié)疾患對功能的影響,肌力減退，肌力3級，日常活動受限 原因：肌肉和神經(jīng)損傷、制動、疼痛 關節(jié)活動障礙和畸形 原因：損傷、疼痛、腫脹、痙攣、攣縮、制動 關節(jié)穩(wěn)定性差 原因：損傷、變形 感覺功能障礙 原因：神經(jīng)損傷、壓迫、血循障礙,骨關節(jié)疾患的康復評定

2、,病史+體格檢查+骨關節(jié)專項檢查 肌力、關節(jié)活動范圍 神經(jīng)肌電圖（EMG）、肢體血管超聲多譜勒 X片、MRI、CT、ECT 疼痛積分（VAS） 步態(tài)分析（Gait analysis) ADL評定（Barthel指數(shù)）,骨關節(jié)疾患的康復,1、骨折,骨折 骨或軟骨的連續(xù)性和完整性發(fā)生斷裂，骨骺發(fā)生分離也屬骨折 骨折處理的最終目標 良好的愈合并保持或恢復身體正常的機能狀態(tài) 骨折治療原則 復位、固定和功能鍛煉,2、骨折的分類,按病因分 創(chuàng)傷性 疲勞性 病理性 按損傷程度分 不完全（裂縫/青枝） 完全（橫/斜/螺旋/粉碎/嵌插/壓縮/凹陷/骨骺）,與外界相通 閉合 開放 按穩(wěn)定性分 穩(wěn)定（裂縫/青枝/橫

3、/嵌插/壓縮） 不穩(wěn)定（斜/螺旋/粉碎/ ）,3、骨折移位,成角 側(cè)方 短縮 分離 旋轉(zhuǎn),4、骨折的愈合過程,第一階段（外傷性炎癥恢復期） 23周或更長的時間 第二階段（骨痂形成期） 約需34周 第三階段（骨痂成熟期） 傷后約56周,第四階段（臨床愈合期） 傷后約710周。X光片顯示骨折線已模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線 第五階段（骨性愈合與塑型期）,5、骨折對功能的影響,1、骨折和身體其他部位的肌肉廢用性萎縮 機理 制動后神經(jīng)沖動傳遞減少，影響肌營養(yǎng)、代謝 疼痛抑制脊髓神經(jīng)沖動的傳出 神經(jīng)損傷，肌肉失神經(jīng)支配，長期引起肌纖維損傷,2、骨折和身體其他部位的關節(jié)活動受限 機理 制動后關節(jié)及其周圍組

4、織缺少牽拉，關節(jié)及其周圍組織及肌腱攣縮 出血、滲出致關節(jié)內(nèi)機化、粘連 關節(jié)內(nèi)軟骨營養(yǎng)供應障礙 關節(jié)損傷、疼痛,3、局部血循障礙引起肢體腫脹 機理 肌肉收縮 筒作用消失。加壓影響靜脈回流 4、骨質(zhì)疏松 機理 制動、不負重、血供差,6、骨折臨床處理的目的,保證/促進良好的愈合 良好的復位及時可靠的固定 保證和恢復運動功能 避免失用性改變,7、康復問題與康復治療目的,康復問題 損傷后炎性反應和肢體腫脹 局部肌肉萎縮和肌力下降 關節(jié)活動障礙 骨強度降低 關節(jié)穩(wěn)定性減弱 整體機能下降 ADL下降 心理障礙,康復治療目的 采取綜合性的措施，尤其是有計劃、有目的的運動訓練，減輕或消除上述可能出現(xiàn)的各種康復問

5、題，促進骨折愈合和身體功能恢復,8、康復治療的適應證與禁忌證,各種類型的骨折 開放性和非開放性、關節(jié)內(nèi)和關節(jié)外、穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性 骨折延遲愈合 骨科處理同時加強康復治療 禁忌證 局部炎癥、病理性骨折 暫緩功能鍛煉 關節(jié)內(nèi)血腫、傷口局部有異物或骨折與脫位尚未妥善處理,9、康復治療的基本作用,促進血腫和滲出物的吸收 促進骨痂形成和重塑 預防或減輕軟組織的攣縮和粘連，促進關節(jié)活動度的恢復 預防或減輕肌肉萎縮，促進肌力的恢復 防止發(fā)生制動綜合征，盡早恢復日常生活活動能力,10、康復治療的基本方法,物理治療 良好的姿勢體位：功能位 被動活動：人工/器械CPM 主動活動 關節(jié)功能牽引 理療 作業(yè)治療,11

6、、康復治療的分期,外傷炎癥期創(chuàng)傷后1-2周內(nèi) 有血腫、水腫、炎癥反應，后纖維組織增生 外固定、連續(xù)牽引階段 骨痂形成期第1期康復 骨細胞增殖，鈣質(zhì)沉著 骨痂成熟期第2期康復 骨痂進行吸收及重建 外固定去除,第1期的基本康復方法,肢體功能位 未被固定的關節(jié)、肌肉進行被動、主動、抗阻活動 肩關節(jié)最低有效活動范圍是外展50度、前屈20度、內(nèi)外旋各25度。 肘關節(jié)的有效活動范圍是屈120度、伸60度，手的旋前功能活動重要于旋后活動。 肱骨外科頸骨折后34天作腕、肘屈伸肌群的主動、抗阻活動。,固定區(qū)域的肌群進行等長收縮、肌電反饋電刺激 如Colles骨折患者手握拳做屈腕肌靜力性收縮練習，固定后1-2天，

7、收縮10次，10秒/次 固定區(qū)域的關節(jié)活動 內(nèi)固定好，術后2-3天開始CPM，每天68小時的連續(xù)被動運動，速度為 20/s，每周期45s。運動范圍從小到大，視患者耐受情況每天增加10度，達到關節(jié)應有的活動度為止。 骨折涉及關節(jié)面，固定2周后，去固定主、被動活動,理療 直流電鈣離子導入，促進骨愈合 中頻電刺激，預防肌萎縮 各種熱療：改善血液循環(huán)，促進消炎、消腫及組織修復。 TENS：止痛。 當肢體存在金屬內(nèi)固定時，高頻電療禁忌。,第2期的基本康復方法,肌力訓練 改善關節(jié)活動范圍的訓練 關節(jié)牽引、關節(jié)松動技術 作業(yè)治療 輔助具的應用 肢體平衡協(xié)調(diào)功能訓練 理療 蠟療等,12、注意事項,掌握訓練的時

8、機 X片骨折線模糊，骨小梁穿越，骨痂形成；癥狀改善。 控制好運動量 避免二次損傷 把握下肢負重時機,關節(jié)活動度訓練的注意事項,熟知病情，定期評定關節(jié)活動度 掌握損傷的愈合進程 循序漸進，逐漸加量 密切觀察局部情況 禁忌暴力 關節(jié)活動度練習應和肌力練習同步進行 做好宣教工作,骨關節(jié)疾患的康復,頸椎病,Cervical disorder 是頸椎椎間盤、椎體、椎間關節(jié)退行性變導致神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)、脊髓受累引起的相應的癥狀和體征，好發(fā)于中老年人、伏案工作者。,頸椎病的分型,頸神經(jīng)根型 脊髓型 錐動脈型 交感神經(jīng)型 局部型（關節(jié)型）,頸神經(jīng)根型 自脊髓發(fā)出至穿出椎間孔過程中任何解剖結(jié)構(gòu)變化都可壓

9、迫或刺激神經(jīng)根頸肩痛伴單側(cè)/雙側(cè)上肢麻木、無力。C5/6穿出C6神經(jīng)，C7/T1穿出C8神經(jīng) 脊髓型 頸段脊髓受壓下肢麻/沉、行走困難步態(tài)不穩(wěn)上肢麻木疼痛無力癱瘓。MRI、CT。,椎動脈型 椎動脈分頸部、椎骨部、枕部、顱內(nèi)部 當鉤錐突關節(jié)增生、動脈硬化椎動脈扭曲、血流減少短暫眩暈、惡性等。 交感神經(jīng)型 頸部有兩個交感神經(jīng)干，當受刺激時興奮激惹癥狀（頭痛、心動過速、多汗）。,頸椎病常見康復問題,疼痛 頸肩痛，向單側(cè)或雙側(cè)上肢放射 麻木 部位與受累神經(jīng)支配區(qū)域一致 頸活動受限 受累肌群肌力減退 眩暈 其它,頸椎病康復專項檢查體征,頸椎生理彎曲消失 患側(cè)棘突旁局部壓痛、放射痛 頸椎活動受限 壓頸試驗

10、（+），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+） 感覺及腱反射異常 二頭肌C5，三頭肌C7 肌緊張、肌萎縮（肌力）,頸椎病康復專項檢查X片,生理彎曲變直 骨質(zhì)增生（錐體、小關節(jié)） 間隙狹窄 鈣化 錐體不穩(wěn) 錐間孔變小,頸椎病的康復治療,解除壓迫頸椎牽引（traction） 作用機理 限制頸椎活動 放松頸部肌肉以解除痙攣 增大椎間隙及椎間孔 減輕鉤椎關節(jié)對神經(jīng)根和椎動脈的刺激 解除關節(jié)突滑膜嵌頓,頸椎病牽引方法 牽引方式： 持續(xù)：15斤，2030分 間斷：臥位，25%身體重量，4060秒，放松1020秒，25分 牽引角度：垂直位 微屈曲1530度 牽引姿勢：坐位或臥位,緩解疼痛及痙攣 制動：頸圍保護 理療：高頻電

11、療、熱療（后期）、遠紅外、離子導入、tens等 藥物：非甾類消炎、解痙、擴血管 封閉治療（blocking injection) 心理治療(psychological therapy) 按摩推拿(manipulation and massage) 肌肉牽拉(stretch) 行為治療 針灸止痛,改善活動范圍 頸功操： 左右旋轉(zhuǎn) 伸頸拔背 與項爭力 頸部環(huán)繞 預防： 合適體位及姿勢 選擇合適枕頭,骨關節(jié)疾患的康復,腰椎間盤突出癥,椎間盤退行性變，其外環(huán)（纖維環(huán)）可因纖維變性而削弱、膨出及破裂，膠體性髓核突出引起鄰近神經(jīng)根受刺激或受壓。,腰椎間盤突出癥的康復問題,疼痛 腰痛，向下肢放射。 L2-4

12、股神經(jīng)，L3-5、S1坐骨神經(jīng) 肢體麻木 部位與受累神經(jīng)支配區(qū)域一致，腰部活動、咳嗽時癥狀加重。 功能活動受限 腰伸直、彎曲困難，行走受限。 下肢無力，日?；顒邮芟蕖?康復專項檢查,腰椎生理彎曲消失，脊柱側(cè)彎 腰椎活動受限 腰背肌緊張 腰棘突旁及坐骨神經(jīng)經(jīng)路壓痛、反射痛、叩痛 坐骨神經(jīng)牽拉試驗：直腿抬高試驗（+），加強試驗（+） 屈頸試驗（+） 感覺減退、腱反射減退（膝反射L3，踝反射S1） 肌力減退,X片： 生理彎曲變直 骨質(zhì)增生（錐體、小關節(jié)） 間隙狹窄 鈣化 錐體不穩(wěn) 錐間孔變小 CT、MRI檢查,康復治療措施,臥床休息及限制活動（1周，硬板床。平臥下肢屈曲位） 腰椎牽引: 腰大肌姿勢體

13、位 重量（身體重量的60%或小重量） 時間：間斷（30分/次，1-2次/天）牽拉 持續(xù)（24小時，小重量）制動,緩解疼痛 理療：高頻電療（超短波治療）、中頻電療（干擾電） 封閉：痛點封閉、骶封 運動療法 急性期（17天）內(nèi)以休息為主 癥狀緩解：臥位下腰腹肌運動,腰圍保護 預防 注意腰部保護 加強腰背腹肌訓練 減少負重、降體重,骨關節(jié)疾患的康復,概 述,肩關節(jié)周圍軟組織病變而引起的肩關節(jié)疼痛和運動功能障礙征候群的一種疾病 多見于中、老年人，即50歲左右多發(fā)，因而有“五十肩”之稱 肩部疼痛和肩關節(jié)活動障礙逐漸加重，經(jīng)數(shù)月至更長時間，肩痛逐漸消退，功能緩慢恢復，最終自愈,病 因,肩關節(jié)退行性改變 制

14、動 頸椎疾患 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 免疫功能方面的改變 姿勢失調(diào),病 理,凍結(jié)進行期-病變主要位于關節(jié)囊 凍結(jié)期-除關節(jié)囊的嚴重收縮以外，肩部其它軟組織也受到累及 解凍期,臨床表現(xiàn),起病緩急不等，病程較長 肩部疼痛 肩關節(jié)活動受限 肩部肌肉萎縮 X線檢查,康復問題,疼痛 ADL下降 心理障礙,康復治療方法（急性期）,止痛，解除肌肉痙攣，預防肩關節(jié)功能障礙的發(fā)生 制動與休息 口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物 理療 推拿及針灸 封閉治療,康復治療方法（慢性期）,藥物治療 理療 推拿及關節(jié)松動術 關節(jié)腔液壓擴張術 手法松解術 運動治療,徒手體操,棍棒體操,滑輪運動,持重擺動運動,手指爬墻練習,牽伸練習,康

15、復治療方法（恢復期）,以理療及運動治療為主,骨關節(jié)疾患的康復,骨性關節(jié)炎,osteoarthritis，OA 一種以關節(jié)軟骨退行性變及關節(jié)邊緣骨贅形成為特征的一組異質(zhì)性疾病，多見于中老年。,臨床可產(chǎn)生關節(jié)疼痛、壓痛、彈響、關節(jié)積液、活動受限、關節(jié)畸形以及可有不同程度的局部炎癥，但一般無全身癥狀。 本病常用的相同病名很多，如骨關節(jié)病、骨質(zhì)增生、退行性關節(jié)病、老年性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎等，實際上均指同一種病。,病因或危險因素,骨關節(jié)炎是多種因素所致一個共同的結(jié)果。 一般認為是： 外傷、過度使用、肥胖、遺傳因素致關節(jié)畸形、性激素、骨質(zhì)疏松、 職業(yè)、其他疾病、如糖尿病、高血壓、高尿酸血癥等。 女性多于

16、男性2倍。 在負重關節(jié)，如髖、膝關節(jié)，創(chuàng)傷是最常見的致病因素，例如強度運動的持續(xù)作用、半月板、前交叉韌帶損傷后致關節(jié)不穩(wěn)定。 關節(jié)軟骨損傷率隨時間推移而增加，在慢性期的病人中，軟骨損傷率達到80%，增加了膝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)生的危險性。,診斷依據(jù),癥狀 疼痛：運動時疼痛主要由機械性或肌腱、韌帶接頭病所致；休息時疼痛為炎癥所致。夜間痛提示骨內(nèi)壓增高，為病情嚴重和預后不良指征。 僵硬：見于關節(jié)不活動之后，但一般持續(xù)時間不長。 其他癥狀如關節(jié)腫脹、畸形和關節(jié)彈響等。 體征：關節(jié)活動響聲，骨肥大，不同程度的滑膜炎可致壓痛，腱反射異常，肌無力等。嚴重病例可見功能障礙甚至殘廢。 觀察病人行走、彎腰和進行日?；?/p>

17、動的能力。 影象學檢查：包括X線、CT和MRI檢查。 其他檢查：血液檢查、關節(jié)液檢查和關節(jié)鏡檢查等。,診斷標準,根據(jù)癥狀和線表現(xiàn)，典型病例診斷不難。但因本病缺乏特異指標，線與病理變化也不一致，因此早期診斷并不容易。美國風濕病學會推薦的膝、手、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準試圖在缺少線表現(xiàn)時即行診斷，其可行性尚待證實,膝骨性關節(jié)炎(1986年),臨床標準 1個月里大多數(shù)日子膝痛。 關節(jié)活動時響聲。 晨僵30分鐘。 年齡38歲。 膝關節(jié)骨性腫脹伴彈響。 膝關節(jié)骨性腫脹不伴彈響。 最少存在；或；或即可診斷骨性關節(jié)炎。,臨床加線標準 1個月里大多數(shù)日子膝痛； 線關節(jié)邊緣骨贅； 骨性關節(jié)炎性滑液(符合透明、粘

18、性、WBC20109/等3項之2項以上； 不能查滑液，年齡40歲； 晨僵30分鐘； 關節(jié)活動時彈響。 最少存在、或或即可診斷骨性關節(jié)炎。,手骨性關節(jié)炎(1990年),臨床標準 1個月里大多數(shù)日子疼痛或僵硬。 10個指關節(jié)中硬性組織腫大2個。 掌指關節(jié)腫脹2個。 1個以上遠端指間關節(jié)骨腫大。 10個關節(jié)1個或1個以上畸形。 最少存在或即可診斷。,髖骨性關節(jié)炎,臨床標準 1個月里大多數(shù)日子髖關節(jié)痛；髖關節(jié)內(nèi)旋15；髖關節(jié)內(nèi)旋15；45/；未查，髖屈曲115，晨僵60分鐘；年齡50歲。最少存在，或，或，即可診斷骨性關節(jié)炎。 臨床和線標準 1個月來大多數(shù)日子髖關節(jié)痛；20/；線股骨頭或髖臼骨贅；線髖關節(jié)間隙狹窄。最少存在，或，或可診斷骨性關節(jié)炎。,鑒別診斷,骨性關節(jié)炎非常常見，特別是在老年人中，以至可能有其它疾病在其中起作用，從而產(chǎn)生相應的癥狀，下列疾病尤其需注意鑒別。 類風濕性關節(jié)炎 誤診原因主要系骨性關節(jié)炎的eberdes結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)伴手指偏斜畸形易誤診為類風濕性關節(jié)炎，但骨性關節(jié)炎結(jié)節(jié)少有炎癥反應，腕關節(jié)及掌指關節(jié)極少累及為鑒別要點。偶有發(fā)生于下肢負重關節(jié)的類風濕性關節(jié)炎伴繼發(fā)性骨刺改變