內(nèi)科學(xué)_各論_疾?。涸偕系K性貧血_課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 再生障礙性貧血 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,別名：,髓勞。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,身體部位：,全身。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,科室：,血液科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,簡(jiǎn)介：,再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)是一種物理、化學(xué)、生物或不明因素作用使骨髓造血干細(xì)胞和骨髓微環(huán)境嚴(yán)重受損，造成骨髓造血功能減低或衰竭的疾病。以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。據(jù)國(guó)內(nèi)21省(市)自治區(qū)的調(diào)查，年發(fā)病率為0.74/10萬(wàn)人口，明顯低于白血病的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,簡(jiǎn)介：,發(fā)病率;慢性再障發(fā)病率為0.60/10

2、萬(wàn)人口，急性再障為0.14/10萬(wàn)人口;各年齡組均可發(fā)病，但以青壯年多見(jiàn);男性發(fā)病率略高于女性。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,再生障礙性貧血原因_由什么原因引起再生障礙性貧血 (一)發(fā)病原因 再障病因分類見(jiàn)表1。約50%75%的病例原因不明為特發(fā)性，而繼發(fā)性主要與藥物及其他化學(xué)物質(zhì)、感染及放射線有關(guān)。現(xiàn)擇要分述于下： 1.藥物 藥物是最常見(jiàn)的發(fā)病因素。藥物性再障有兩種類型：和劑量有關(guān)，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,系藥物毒性作用，達(dá)到一定劑量就會(huì)引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥。細(xì)胞周期特異性藥物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的較成熟的多能干細(xì)胞，因

3、此發(fā)生全血細(xì)胞減少時(shí)，骨髓仍保留一定量的多能干細(xì)胞，停藥后再障可以恢復(fù);白消安和亞硝脲類不僅作用于進(jìn)入增殖周期的干細(xì)胞，并,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,且也作用于非增殖周期的干細(xì)胞，因此常導(dǎo)致長(zhǎng)期骨髓抑制難以恢復(fù)。此外，苯妥英鈉、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯霉素等也可以引起與劑量有關(guān)的骨髓抑制。和劑量關(guān)系不大，僅個(gè)別患者發(fā)生造血障礙，多系藥物的過(guò)敏反應(yīng)，常導(dǎo)致持續(xù)性再障。這類藥物種類繁多，常見(jiàn)的有氯(合)霉素、有機(jī)砷、阿的平、三甲雙酮,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,保泰松、金制劑、氨基比林、吡羅昔康(炎痛喜康)、磺胺、甲砜霉素、卡比馬唑(甲亢平)、甲巰咪唑(他巴唑)、氯磺丙脲等。

4、藥物性再障最常見(jiàn)是由氯霉素引起的。據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查，半年內(nèi)有服用氯霉素者發(fā)生再障的危險(xiǎn)性為對(duì)照組的33倍，并且有劑量-反應(yīng)關(guān)系。氯霉素可發(fā)生上述二種類型的藥物性再障，氯,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,(合)霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)含有一個(gè)硝基苯環(huán)，其骨髓毒性作用與亞硝基-氯霉素有關(guān)，它可抑制骨髓細(xì)胞內(nèi)線粒體DNA聚合酶，導(dǎo)致DNA及蛋白質(zhì)合成減少，也可抑制血紅素的合成，幼紅細(xì)胞漿內(nèi)可出現(xiàn)空泡及鐵粒幼細(xì)胞增多。這種抑制作用是可逆性的，一旦藥物停用，血象即恢復(fù)。氯霉素也可引起和劑量關(guān)系不大,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,的過(guò)敏反應(yīng)，引起骨髓抑制多發(fā)生于服用氯霉素后數(shù)周或數(shù)月，也可在治療過(guò)程中突

5、然發(fā)生。其機(jī)理可能是通過(guò)自身免疫直接抑制造血干細(xì)胞或直接損傷干細(xì)胞的染色體所致。這類作用往往是不可逆的，即使藥物停用。凡干細(xì)胞有遺傳性缺陷者，對(duì)氯霉素的敏感性增加。 氯霉素 是一種具有二氯乙?；ф湹南?內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,基苯化合物。氯霉素與再障發(fā)病有密切的相關(guān)性，其實(shí)際危險(xiǎn)性為l/2萬(wàn)1/3萬(wàn)，比未接觸者高l020倍。國(guó)內(nèi)多因素分析研究資料表明，發(fā)病前1年或半年內(nèi)有服用氯(合)霉素史者，發(fā)生再障的危險(xiǎn)性分別為對(duì)照組的6倍或33倍。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)藥物副反應(yīng)登記處的資料顯示，50%的人用該藥后38天,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,內(nèi)發(fā)病。臨床有兩種類型： (1)可逆性

6、骨髓抑制：主要是紅系造血受抑，可出現(xiàn)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，血清鐵增高，幼稚紅細(xì)胞漿及核中出現(xiàn)空泡，線粒體中可染鐵積聚。鐵動(dòng)力學(xué)研究顯示，血漿鐵半衰期清除時(shí)間延長(zhǎng)，骨髓放射性鐵攝入減少，肝,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,臟攝取量增加，8天后循環(huán)中紅細(xì)胞放射性鐵仍未出現(xiàn)，證明患者存在血紅素及血紅蛋白合成受抑。 (2)不可逆性再障：1950年報(bào)道首例氯霉素所致再障。該病起病隱襲，于接觸氯霉素后數(shù)周至數(shù)月發(fā)生再障且與藥物劑量、用藥時(shí)間及給藥途徑無(wú)關(guān)。氯霉素可能影響了骨髓造血祖細(xì)胞的增殖和成熟，對(duì)m,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,RNA形成有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，可使線粒體內(nèi)蛋白合成受

7、損，特別是鐵絡(luò)合酶合成受損，并可抑制CFU-GM生長(zhǎng)。更為確切的解釋是氯霉素可引起染色體的空泡化，損傷干細(xì)胞的基因結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致再障。也有人提出氯霉素相關(guān)性再障患者或家屬骨髓細(xì)胞對(duì)該藥的抑制作用異常敏感。 2.苯 在工業(yè)生產(chǎn)和日常,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,生活中，人們與苯(C6H6)及其衍生物有廣泛的接觸機(jī)會(huì)。苯具有揮發(fā)性，易被吸入人體，在接觸苯的人員中血液學(xué)異常者較常見(jiàn)。其中：貧血占48%，巨大紅細(xì)胞增多占47%，血小板減少占33%，白細(xì)胞減少占15%。在工作環(huán)境較差的制鞋工人中，全血細(xì)胞減少占2.7%。嚴(yán)重苯中毒可致再障，近年,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道

8、較多。上述中毒表現(xiàn)可在接觸苯數(shù)周至數(shù)年后發(fā)生，說(shuō)明個(gè)體間苯中毒的易感性差異較大。有關(guān)專家建議，苯作業(yè)中蒸氣濃度的合理限量應(yīng)為8h內(nèi)接觸量低于10ppm。20世紀(jì)初已發(fā)現(xiàn)苯及其衍生物(如三硝基甲苯、六氯化苯等)對(duì)骨髓具有毒性作用，其毒性作用主要由各種分解產(chǎn)物所引起，尤其是,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,P-苯基奎寧可顯著抑制較分化祖細(xì)胞RNA及DNA的合成，并導(dǎo)致染色體異常。 3.病毒性肝炎 1955年Lorenz報(bào)道首例病毒性肝炎相關(guān)性再障(HAAA)。一般認(rèn)為病毒性肝炎患者中HAAA的發(fā)生率為0.05%0.9%，在再障患者中的構(gòu)成比為3.2%23.9%，80%的HA,內(nèi)科學(xué)疾病部分

9、：再生障礙性貧血,病因：,AA由丙型肝炎病毒引起，少數(shù)為乙型肝炎病毒(HBV)所致。Hagler將HAAA分為兩型： (1)A型：起病急，病情重，平均年齡20歲，肝炎和再障發(fā)病間期平均10周左右，生存期11周左右，HBsAg(-)，約占90%。 (2)B型：起病緩，病情輕，多在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)病，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,肝炎和再障發(fā)病間期平均6.4年，生存期2.9年，HBsAg可(+)，約占10%。 HAAA的發(fā)生與肝炎病毒對(duì)造血干細(xì)胞的直接抑制作用有關(guān)，病毒介導(dǎo)的自身免疫異?；虍a(chǎn)生抗干細(xì)胞抗體、病毒損傷骨髓微環(huán)境、肝臟解毒功能減退等，在HAAA發(fā)病過(guò)程中也起一定作用。 4.

10、放射線 放射,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,線誘發(fā)的骨髓衰竭是非隨機(jī)的，具有劑量依賴性，并與組織特異的敏感性有關(guān)。造血組織對(duì)放射線較敏感，致死或亞致死劑量(4.510Gy)的全身照射可發(fā)生致死性的急性再障，而極少引起慢性再障。在日本原子彈爆炸幸存者中僅幾例發(fā)展為遲發(fā)的再障。大劑量局部照射也可引起骨髓微環(huán)境嚴(yán)重?fù)p傷，這種照,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,射劑量大大超過(guò)了祖細(xì)胞的致死劑量。長(zhǎng)期接觸小劑量外部照射，如放射科醫(yī)師或體內(nèi)留置鐳或釷的患者可發(fā)生慢性再障。有報(bào)道指出，在短期接觸放射線后數(shù)月至數(shù)年可發(fā)生再障。放射線主要作用于細(xì)胞內(nèi)的大分子，影響DNA的合成，其生物效應(yīng)是抑制

11、或延緩細(xì)胞增殖。無(wú)論全身照射或局部照射均可損傷造血干細(xì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,胞及微環(huán)境而導(dǎo)致骨髓衰竭。能引起再障的藥物見(jiàn)表2。 5.免疫因素 再障可繼發(fā)于胸腺瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，患者血清中可,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,找到抑制造血干細(xì)胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。 6.遺傳因素 Fanconi 貧血系常染色體隱性遺傳性疾病，有家族性。貧血多發(fā)現(xiàn)在510歲，多數(shù)病例伴有先天性畸形，特別是骨骼系統(tǒng)，如拇指短小或缺如、多指、橈骨縮短、體格矮小、小頭、眼裂小、斜視、耳聾、腎畸形,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,及心血管畸形等

12、，皮膚色素沉著也很常見(jiàn)。本病HBF常增高，染色體異常發(fā)生率高，DNA修復(fù)機(jī)制有缺陷，因此惡性腫瘤，特別是白血病的發(fā)生率顯著增高。10%患兒雙親有近親婚配史。 7.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)PNH和再障關(guān)系相當(dāng)密切，20%30%FNH可伴有再障，15%再障,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,可發(fā)生顯性PNH，兩者都是造血干細(xì)胞的疾病。明確地從再障轉(zhuǎn)為PNH，而再障表現(xiàn)已不明顯;或明確地從PNH轉(zhuǎn)為再障，而PNH表現(xiàn)已不明顯;或PNH伴再障及再障伴PNH紅細(xì)胞，都可稱謂再障-PNH綜合征。 8.其他因素 罕有病例報(bào)告，再障在妊娠期發(fā)病，分娩或人工流產(chǎn)后緩解，第二次,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生

13、障礙性貧血,病因：,妊娠時(shí)再發(fā)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是巧合。此外，再障尚可繼發(fā)于慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重的甲狀腺或前(腺)腦垂體功能減退癥等。 (二)發(fā)病機(jī)制 再障發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，目前認(rèn)為與以下幾方面有關(guān)。 1.造血干細(xì)胞內(nèi)在增殖缺陷 是再障主要發(fā)病機(jī)制，依據(jù)如下： (1)再障骨髓中造血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,干細(xì)胞明顯減少：干細(xì)胞集落形成能力顯著降低，異常干細(xì)胞可抑制正常干細(xì)胞功能。Scope等應(yīng)用抗CD34及抗CD33單克隆抗體對(duì)15例不同嚴(yán)重程度AA患者及11例正常人骨髓單個(gè)核細(xì)胞(BMMNC)進(jìn)行雙色免疫熒光染色，通過(guò)熒光活化細(xì)胞分選術(shù)(FACS)檢測(cè)了AA患者及正常人骨

14、髓中造,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,血干/祖細(xì)胞數(shù)量，發(fā)現(xiàn)AA患者CD34 細(xì)胞較正常人減少68%(p0.01)，CD33 細(xì)胞減少47%，CD34 /CD33-，CD34 /CD33 及CD34-/CD33 細(xì)胞分別減少67%、80%及44%。應(yīng)用FACS方法從正常人及AA患者骨髓中分選出CD34+細(xì)胞，并將其,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,分別接種到照射過(guò)的正常基質(zhì)細(xì)胞上行LTBMC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AA患者CD34 細(xì)胞粒-巨噬細(xì)胞集落(CFU-GM)產(chǎn)率為(3.11.9)集落/105 CD34 細(xì)胞正常對(duì)照為(7422)集落/105CD34 細(xì)胞;爆式紅系集落(BFU-E

15、)為(78)集落/105 CD34 細(xì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,胞正常對(duì)照21165集落/105CD34 細(xì)胞，p均0.01。 (2)SAA患者DNA修復(fù)能力明顯降低：用抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)治療后仍不能糾正。 (3)部分經(jīng)免疫抑制劑治療有效的病例：在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中演變?yōu)榭寺⌒约膊。珀嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,綜合征、急性非淋巴細(xì)胞白血病。Tichelli等認(rèn)為SAA經(jīng)ATG/ALG治療后8年，上述晚期克隆性疾病的發(fā)生率高達(dá)57%。 (4)這些患者體內(nèi)均有一定數(shù)量的補(bǔ)體敏感細(xì)胞：體外實(shí)驗(yàn)也證明再障造血干/祖細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感

16、性增強(qiáng)。 (5)應(yīng)用3種X-連鎖基因(磷酸葡萄糖激酶基因、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,次黃嘌呤核糖磷酸轉(zhuǎn)移酶基因、用M27探針檢測(cè)的DXS255)：檢測(cè)再障發(fā)現(xiàn)11.1%77%的病例為單克隆造血;Josten等用M27探針測(cè)36例女性AA患者，僅l例其全血細(xì)胞表現(xiàn)為單克隆型。Kamp等聯(lián)合應(yīng)用PGK、H RT及M27H 3個(gè)探針檢測(cè)了19例AA，18例可,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,進(jìn)行克隆性分析，其中13例(72.2%)患者為單克隆型。進(jìn)一步對(duì)其中4例進(jìn)行了研究，分離純化其髓細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，二者均為單克隆起源，表明累及了早期干細(xì)胞。Tsuae等亦聯(lián)合應(yīng)用PGK、MB

17、PRT及M27H 3個(gè)探針檢測(cè)了20例兒童AA患者，18例可進(jìn)行克隆性分析，其中2例(11.,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,1%)粒細(xì)胞及成纖維細(xì)胞均為單克隆起源。AA克隆性造血并不意味著克隆性增殖，可能反映造血干細(xì)胞池的耗竭，出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓衰竭。 (6)未經(jīng)預(yù)處理的孿生子之間的骨髓移植(BMT)獲得成功。 2.異常免疫反應(yīng)損傷造血干細(xì)胞 再障患者經(jīng)免疫抑制治療后其自身造血功能可能得到改善，此為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,異常免疫反應(yīng)損傷造血干細(xì)胞最直接的證據(jù)。異基因BMT治療SAA需用免疫抑制劑作預(yù)處理才能植活。大量體外實(shí)驗(yàn)證明，再障患者T淋巴細(xì)胞(主要是CD8 T細(xì)胞

18、亞群)與造血功能衰竭密切相關(guān)，在急性再障T淋巴細(xì)胞常被激活，可抑制自身及異體祖細(xì)胞集落形成。Zoumbos等證明，再障患者T4/,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,T8比例倒置，T8細(xì)胞活性增加，這種細(xì)胞在體外有抑制造血和釋放抑制因子的作用。Gascon測(cè)定15例再障Tac 細(xì)胞，其中11例增高，Tac抗原表達(dá)增高提示患者淋巴細(xì)胞亞群處于“預(yù)激活狀態(tài)”。Mentzel等分析9例再障患者，發(fā)現(xiàn)-T細(xì)胞亞群表達(dá)TCSl表型明顯增加。Blu,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,stone等認(rèn)為-T細(xì)胞尤其是TCSl-T細(xì)胞增高可能對(duì)造血起抑制作用。再障患者血清干擾素(IFN-)、腫瘤壞死因

19、子(TNF-)及白細(xì)胞介素-2(IL-2)等造血負(fù)調(diào)控因子水平多增高?；颊吖撬杓?xì)胞中IFN-基因表達(dá)增強(qiáng)，個(gè)別再障患者體內(nèi)可檢測(cè)到抑制自身造血祖細(xì)胞生長(zhǎng)的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,抗體，干細(xì)胞抑制因子(SCI)RNA轉(zhuǎn)錄水平顯著增高。Plantanias等發(fā)現(xiàn)，對(duì)免疫治療有效的再障患者，體內(nèi)IFN-明顯減少，體外以抗體中和內(nèi)源性IFN-或IFN-后可使患者骨髓CFU-GM產(chǎn)率成倍恢復(fù)。登革熱病毒感染后釋放IFN-，引起淋巴毒反應(yīng)，使干細(xì)胞受損而出現(xiàn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,再障。Shinjinakai等用PCR檢測(cè)23例再障單個(gè)核細(xì)胞中細(xì)胞抑制因子的基因表達(dá)，發(fā)

20、現(xiàn)IFN-mRNA在再障患者中有明顯表達(dá)，且與輸血無(wú)關(guān)。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-)是生理性造血負(fù)調(diào)節(jié)的核心因子，對(duì)造血前體細(xì)胞起可逆性的抑制作用，其特點(diǎn)是選擇性地抑制依賴IL-3、GM-C,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,SF、IL-6和IL-9等造血因子的造血前體細(xì)胞的增殖和分化。近年來(lái)認(rèn)識(shí)到許多白細(xì)胞介素參與造血過(guò)程，有的起CSF輔助因子的作用，有的則本身有集落刺激因子活性。Nakao等檢測(cè)17例再障，發(fā)現(xiàn)10例IL-1顯著減少，其中9例為SAA。部分再障患者IL-2顯著增加，部分患者IL-3,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,(SCF)明顯減少。近來(lái)國(guó)外有用IL-1和IL-3

21、以及用抗IL-2受體的單抗治療再障的報(bào)道。自然殺傷細(xì)胞(NK)可以抑制較成熟的造血祖細(xì)胞集落生長(zhǎng)，人體NK細(xì)胞還具有產(chǎn)生IL-2/IFN-、IL-1及CSF等多種淋巴因子的能力。Yashhiro等檢測(cè)12例再障外周血NK細(xì)胞活性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,減低。上述結(jié)果說(shuō)明再障發(fā)病與免疫機(jī)制有一定關(guān)系，但免疫抑制劑不能完全治愈再障這一事實(shí)，說(shuō)明再障并非經(jīng)典的自身免疫性疾病，異常免疫反應(yīng)只是再障發(fā)病因素之一。 3.造血微環(huán)境支持功能缺陷 造血微環(huán)境包括基質(zhì)細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子，起支持造血細(xì)胞增殖及促進(jìn)各種細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的作用。目,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,前尚無(wú)充分證

22、據(jù)表明再障患者骨髓基質(zhì)缺陷，但發(fā)現(xiàn)再障骨髓成纖維細(xì)胞集落形成單位(CFU-F)和基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的集落刺激活性(CSA)降低。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所觀察到再障骨髓基質(zhì)細(xì)胞萎縮、脂肪化、CFU-F減少，急性再障較慢性再障損傷更嚴(yán)重。多數(shù)體外試驗(yàn)表明，再障骨髓基質(zhì)細(xì)胞生成,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,造血生長(zhǎng)因子(HGF)并無(wú)異常，AA患者血及尿中紅細(xì)胞生成素(EPO)，粒-巨噬細(xì)胞系集落刺激因子(GM-CSF)，粒細(xì)胞系集落刺激因子(G-CSF)及巨噬細(xì)胞系集落刺激因子(M-CSF)水平增高;但AA患者IL-1生成減少。有研究證實(shí)AA患者造血干/祖細(xì)胞，尤其是BFU-E對(duì)E,內(nèi)科學(xué)疾

23、病部分：再生障礙性貧血,病因：,PO、EPO+IL-3及EPO+SCF反應(yīng)性明顯低于正常對(duì)照，甚至缺乏反應(yīng)性。Wodnar-Filipowicz等檢測(cè)了32例SAA患者血清可溶性干細(xì)胞因子(SCF)水平，發(fā)現(xiàn)SAA患者血清SCF水平低于正常對(duì)照者，但二者差異無(wú)顯著性，血清SCF、水平高者預(yù)蟾謾綣鸄A是由于H,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,GF缺乏所致，那么理論上HGF就可以治愈AA。事實(shí)上，大量臨床治療結(jié)果表明，HGF(包括SCF)只能一過(guò)性升高患者外周血細(xì)胞水平，并不能改變疾病的自然病程，部分患者對(duì)HGF治療根本無(wú)效。雖然造血微環(huán)境不是引起AA的始因，但可加重病情。 4.遺傳傾向

24、再障常有HLA-DR2型抗,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,原連鎖傾向，兒童再障HLA-DPW3型抗原顯著增高，患者家屬中常有造血祖細(xì)胞增殖能力明顯降低，并可見(jiàn)家族性再障。再障患者對(duì)氯霉素易感性受遺傳控制，對(duì)其他毒物或病毒易感性也可能與遺傳因素有關(guān)。上述現(xiàn)象說(shuō)明，少部分再障存在“脆弱”骨髓造血功能遺傳傾向。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,再生障礙性貧血癥狀_再生障礙性貧血有什么癥狀 【癥狀體征】 分先天性和獲得性兩大類，以獲得性居絕大多數(shù)。先天性再障甚罕見(jiàn)，其主要類型為Fanconi貧血。獲得性再障可分原發(fā)和繼發(fā)性兩型，前者系原因不明者，約占獲得性再障的50%;又可按臨

25、床表現(xiàn)、血象和骨髓象不同綜合分型，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,分為急性和慢性兩型;國(guó)外按嚴(yán)重度劃分出嚴(yán)重型再障，后者劃分標(biāo)準(zhǔn)須血象具備以下三項(xiàng)中之二項(xiàng)：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值500/mm 3，血小板數(shù)2萬(wàn)/mm 3，網(wǎng)織紅細(xì)胞(紅細(xì)胞壓積糾正值)1%;骨髓細(xì)胞增生程度低于正常的25%，如50%，則造血細(xì)胞30%。其中中性粒細(xì)胞絕對(duì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,值200/mm 3者稱極重型再障。1987年第四屆全國(guó)再障學(xué)術(shù)會(huì)議上將急性再障稱重型再障I型，慢性再障后期發(fā)生急變者稱重型再障型。 再障臨床表現(xiàn)主要為貧血、出血、感染。臨床表現(xiàn)的輕重取決于血紅蛋白、白細(xì)胞、

26、血小板減少的程度，也與臨床類型有關(guān)。 1.急性再障 急性再障的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,特點(diǎn)為起病急、進(jìn)展迅速、病程短，發(fā)病初期貧血常不明顯，但隨著病程進(jìn)展，貧血進(jìn)行性加重，多有明顯乏力、頭暈、心悸等癥狀，雖經(jīng)大量輸血貧血也難以改善。出血和感染常為起病時(shí)的主要癥狀，幾乎每例均有出血，出血部位廣泛，除皮膚、黏膜(口腔、鼻腔、齒齦、球結(jié)膜)等體表出血外，常有深部臟器出血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,如便血、尿血、陰道出血、眼底出血及顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。半數(shù)以上病例起病時(shí)即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮膚癤腫、腸道感染、尿路感染較常見(jiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生敗

27、血癥。致病菌以大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。感染往往加重出血，常導(dǎo)致患者死亡。 2.慢性再障 慢性再障,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,的特點(diǎn)為起病緩、病程進(jìn)展較慢、病程較長(zhǎng)。貧血為首起和主要表現(xiàn)，輸血可改善乏力、頭暈、心悸等貧血癥狀。出血一般較輕，多為皮膚、黏膜等體表出血，深部出血甚少見(jiàn)。病程中可有輕度感染、發(fā)熱，以呼吸道感染多見(jiàn)，較易得到控制;如感染重并持續(xù)高熱，往往導(dǎo)致骨髓衰竭加重而轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦驮僬稀?3,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,.再障相關(guān)疾病 (1)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)/再障綜合征：PNH與再障之間關(guān)聯(lián)很強(qiáng)，二種病常同時(shí)或先后發(fā)

28、生在同一患者，臨床特點(diǎn)相似，都有全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下，發(fā)病有地域傾向，亞洲發(fā)病率高，對(duì)免疫抑制劑治療有效。PNH以血管內(nèi)溶血、靜脈血栓和骨髓造血功能衰竭為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,特點(diǎn)，許多病人死于血栓，而不是出血并發(fā)癥。 (2)肝炎/再障綜合征：急性病毒性肝炎后再障并不罕見(jiàn)，至今已有數(shù)百例報(bào)道。在西方報(bào)道的再障患者中2%9%以前有肝炎病史，亞洲比例可能更高。雖然病毒性肝炎有時(shí)可合并輕度血細(xì)胞減少，但出現(xiàn)嚴(yán)重全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下并不常見(jiàn)，估計(jì)占,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,兒童肝炎的比例0.07%，占非甲非乙肝炎的2%。在暴發(fā)性血清陰性肝炎導(dǎo)

29、致肝功能衰竭的患者中，1/3會(huì)最終發(fā)生再障。肝炎后再障有下列幾個(gè)特點(diǎn)：常發(fā)生在病毒性肝炎后12個(gè)月內(nèi)，在炎癥康復(fù)期出現(xiàn)嚴(yán)重全血細(xì)胞減少，在病毒性肝炎炎癥期可有輕度血細(xì)胞減少，如粒細(xì)胞、血小板減少，大紅細(xì)胞,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,增多，不典型淋巴細(xì)胞增多等，類似輕度再障表現(xiàn)。其預(yù)后極差，1年內(nèi)死亡率可達(dá)90%;引起肝炎后再障的病毒至今不甚明確，幾乎所有研究均表明其病毒為非甲、非乙、非丙、非庚型肝炎病毒。再障病人合并丙肝和庚肝病毒性肝炎常見(jiàn)，多認(rèn)為是反復(fù)輸血所致，而非再障的原因;血清陰性急性病毒性肝炎與,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,丙型肝炎在臨床上有明顯不

30、同，即父母接觸不是一個(gè)危險(xiǎn)因素，患者急性期肝功能異常非常嚴(yán)重，晚期并發(fā)癥常見(jiàn)。肝炎/再障綜合征，應(yīng)首選異體骨髓移植，有明顯免疫激活標(biāo)記的患者，強(qiáng)化免疫抑制治療常有效。 (3)妊娠合并再障：罕見(jiàn)，妊娠是否為誘發(fā)因素尚不清楚。妊娠時(shí)骨髓增生低下則相對(duì)較常見(jiàn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,常在妊娠開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，而在分娩或妊娠中止后恢復(fù)，但是少數(shù)妊娠合并再障可延續(xù)到產(chǎn)后。妊娠合并再障的生存率，母親為53%，嬰兒為75%，69%患者妊娠過(guò)程順利，故對(duì)堅(jiān)持繼續(xù)妊娠的母親可采用間斷輸血治療，但病情惡化時(shí)應(yīng)終止妊娠。 (4)傳染性單核細(xì)胞增多癥后再障：急性E,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙

31、性貧血,癥狀及病史：,B病毒感染引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥常合并粒細(xì)胞減少和其他血液學(xué)異常，但是合并再障罕見(jiàn)。由于EB病毒感染是最常見(jiàn)的病毒性疾病，很多人臨床癥狀不明顯，全血細(xì)胞減少可以是部分傳染性單核細(xì)胞增多癥的早期或恢復(fù)期的主要表現(xiàn)，部分患者癥狀消失后血象可自行恢復(fù)。有報(bào)道在特發(fā)性再障骨髓造血細(xì)胞,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,中檢出EB病毒，因而EB病毒感染后的再障可能比以前預(yù)期的發(fā)生率要高。抗病毒治療對(duì)部分EB病毒感染后再障患者有效，皮質(zhì)激素及ATG等免疫抑制劑治療亦對(duì)部分患者有效，應(yīng)當(dāng)在病程早期應(yīng)用。 (5)嗜血細(xì)胞綜合征/再障綜合征：嗜血細(xì)胞綜合征患者有骨髓增生低下

32、，亦有可能從骨髓增生活躍轉(zhuǎn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,為增生低下。74%患者出現(xiàn)三系細(xì)胞減少，均有貧血，9l%出現(xiàn)血小板減少，65%出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少。與典型再障不同之處，為嗜血細(xì)胞綜合征/再障綜合征患者均有系統(tǒng)性免疫缺陷、惡性腫瘤和感染。在感染中以病毒感染最常見(jiàn)，常為皰疹病毒、特別是EB病毒，其他如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,帶狀皰疹病毒、B19微小病毒、HIV-1，其次為細(xì)菌和原蟲(chóng)感染，骨髓移植后排斥亦可并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征。診斷依靠組織活檢和骨髓涂片。在病毒感染伴隨的嗜血細(xì)胞綜合征中常見(jiàn)到免疫系統(tǒng)激活表現(xiàn)，如外周血IF

33、N-、TNF-、IL-6和IL-2可溶性受體水平增高，CD8 陰性細(xì)胞增多，T,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,細(xì)胞體外培養(yǎng)產(chǎn)生IFN-也明顯增多。臨床應(yīng)用環(huán)孢素A(CsA)有效也說(shuō)明T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫增強(qiáng)是造血功能衰竭的發(fā)病機(jī)制。 (6)輸血后的移植物抗宿主?。涸僬鲜禽斞笏乱浦参锟顾拗鞑〉某Ｒ?jiàn)的致死性并發(fā)癥。兒童先天免疫缺陷、化療后癌癥患者、近年來(lái)接受過(guò)繼免疫的白血病患者，輸入少,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,量的供者淋巴細(xì)胞就足以產(chǎn)生移植物抗宿主病，且對(duì)免疫抑制劑治療產(chǎn)生抵抗，其血液學(xué)共同表現(xiàn)是全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下。 (7)結(jié)締組織病：再障可能是嗜酸細(xì)

34、胞性筋膜炎的一種臨床表現(xiàn)。嗜酸細(xì)胞性筋膜炎是一種嚴(yán)重的、以皮膚硬化為主要表現(xiàn)的結(jié)締組織病，其病理為皮下和筋膜纖維化，臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,為皮膚硬化，嗜酸性粒細(xì)胞增多，高球蛋白血癥，ESR增快，對(duì)皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。此外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎均有合并再障的報(bào)告，但因常用免疫抑制劑治療，易與藥物副作用相混淆。 【診斷】 1987年第四屆全國(guó)再障學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的再障診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,細(xì)胞絕對(duì)值減少。一般無(wú)脾腫大。骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低(如增生活躍，巨核細(xì)胞應(yīng)明顯減少，骨髓小粒

35、成份中應(yīng)見(jiàn)非造血細(xì)胞增多。有條件者應(yīng)作骨髓活檢等檢查)。能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。一般抗貧血藥物治療無(wú)效。 1964年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所提出的再障診斷依據(jù)，經(jīng)國(guó)內(nèi)20多年臨床實(shí)踐，并經(jīng)過(guò)兩次修訂，于1987年確定為我國(guó)現(xiàn)行再障診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容如下。 1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,2.一般無(wú)脾大。 3.骨髓檢查至少一個(gè)部位增生減低或重度減低。 4.能除外其

36、他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。 5.一般抗貧血藥物治療無(wú)效 (1)急性再障(AAA,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,)，亦稱重型再障型(SAA)： 臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血。 血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備以下3項(xiàng)中之2項(xiàng)： A.網(wǎng)織紅細(xì)胞1%，(經(jīng)血細(xì)胞比容糾正)絕對(duì)值0.0151012/L。 B.白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,0.5109/L。 C.血小板20109/L。 骨髓象： A.多部位

37、增生減低：三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多，如增生活躍須有淋巴細(xì)胞增多。 B.骨髓小粒非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。 (2)慢性再障(CAA)： 臨床表現(xiàn)：發(fā)病慢，貧血、感染、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,出血較輕。 血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高。 骨髓象： A.三系或二系減少：至少一個(gè)部位增生減低，如增生活躍紅系中常有炭核晚幼紅比例增多，巨核細(xì)胞明顯減少。 B.骨髓小粒脂肪細(xì)胞及非造血細(xì)胞增多。 (3,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,)病程中如病情變化：臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障型(

38、SAA)。 目前國(guó)外沿用Camitta(1976)提出的重型再障(SAA)診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血中性粒細(xì)胞0.5109/L，血小板20109/L，貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞1%。具備上述3項(xiàng)中之2項(xiàng)，并有骨,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,髓增生重度減低(70%，即可診斷為SAA;未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者為輕型再障(MAA)。近年來(lái)，不少學(xué)者將粒細(xì)胞0.2109/L的SAA定為極重型再障(VSAA)。 典型病例診斷并無(wú)困難，可根據(jù)臨床兼有貧血、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,出血、感染表現(xiàn)，外周血全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低并除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，即可確定診斷。對(duì)少數(shù)不典型病例，

39、可借助于觀察病態(tài)造血、骨髓活檢、造血祖細(xì)胞培養(yǎng)、溶血試驗(yàn)、染色體、癌基因、核素骨髓掃描等檢查加以鑒別。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,再生障礙性貧血鑒別診斷_如何診斷再生障礙性貧血 再障主要應(yīng)與以下疾病鑒別。 1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH) 與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥不發(fā)作型鑒別較困難。但本病出血、感染均較少、較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值大于正常，骨髓多增生活躍，幼紅細(xì)胞增生較明顯，含鐵血黃素尿試驗(yàn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,(Ruos)可陽(yáng)性，酸化血清溶血試驗(yàn)(Ham)和蛇毒試驗(yàn)(CoF)多陽(yáng)性，紅細(xì)胞微量補(bǔ)體敏感試驗(yàn)(mCLST)，CD55、CD59等可檢出PNH

40、紅細(xì)胞，N-ALP減少，血漿及紅細(xì)胞膽堿酯酶明顯減少。 2.骨髓增生異常綜合征(MDS) 與MDS中的難治性貧血(RA)鑒別較困難。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,但本病以病態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細(xì)胞大小不均，易見(jiàn)巨大紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞、單核細(xì)胞增多，可見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞和畸形血小板。骨髓增生多活躍，有二系或三系病態(tài)造血，巨幼樣及多核紅細(xì)胞較常見(jiàn)，中幼粒增多，核漿發(fā)育不平衡，可見(jiàn)核異?；蚍秩~過(guò)多。巨核細(xì)胞不少，淋巴樣小巨核多見(jiàn)，組化顯示有核,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,紅細(xì)胞糖原(PAS)陽(yáng)性，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多，小巨核酶標(biāo)陽(yáng)性。進(jìn)一步可依據(jù)骨髓活檢，白血病祖細(xì)胞培養(yǎng)(C

41、FU-L)、染色體、癌基因等檢查加以鑒別。 3.急性造血功能停滯常由感染和藥物引起，兒童與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān) 起病多伴高熱，貧血重，進(jìn)展快，多誤診為急性再障。下列特點(diǎn)有助于鑒別：,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,貧血重，網(wǎng)織紅細(xì)胞可為0，伴粒細(xì)胞減少，但血小板減少多不明顯，出血較輕;骨髓增生多活躍，二系或三系減少，但以紅系減少為著，片尾可見(jiàn)巨大原始紅細(xì)胞;病情有自限性，不需特殊治療，26周可恢復(fù);血清銅顯著增高，紅細(xì)胞銅減低。 4.骨髓纖維化(MF) 慢性病例常有脾大，外周,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,血可見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞和有核紅細(xì)胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活檢顯示膠原纖維和(或)網(wǎng)

42、狀纖維明顯增生。 5.急性白血病(AL) 特別是低增生性AL可呈慢性過(guò)程，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，外周血全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低，易與再障混淆。應(yīng)仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓象，可發(fā)現(xiàn)原始粒、單、或原始淋,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,巴細(xì)胞明顯增多。骨髓活檢也有助于明確診斷。 6.惡性組織細(xì)胞病(MH) 常伴有非感染性高熱，進(jìn)行性衰竭，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸、出血較重，外周血全血細(xì)胞明顯減少，可見(jiàn)異常組織細(xì)胞。多部位骨髓檢查可找到異常組織細(xì)胞，常有吞噬現(xiàn)象。 7.純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 溶血性貧血的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,再障危象和急性造血停滯，可呈全血細(xì)胞減少，起病

43、急，有明確誘因，去除后可自行緩解，后者骨髓象中可出現(xiàn)巨原紅細(xì)胞。慢性獲得性純紅再障如有白細(xì)胞和血小板輕度減少，需注意和慢性再障作鑒別。 8.其他 需除外的疾病有：純紅細(xì)胞再障、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌、腎性貧血、脾功能亢進(jìn)等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,并發(fā)癥：,再生障礙性貧血并發(fā)癥_再生障礙性貧血有哪些并發(fā)癥 1.出血 血小板減少所致出血常常是患者就診的主要原因，同時(shí)也是并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮膚淤點(diǎn)和淤斑、牙齦出血和鼻出血。在年輕女性可出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多和不規(guī)則陰道出血。嚴(yán)重內(nèi)臟出血如泌尿道、消化道、呼吸道和中樞神經(jīng)出血少見(jiàn)，且多在病程晚期。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,并發(fā)癥：,患者出現(xiàn)嚴(yán)重

44、鼻出血、視物不清、頭痛、惡心嘔吐，常是致命性顱內(nèi)出血先兆表現(xiàn)，臨床要充分予以注意。 2.貧血 紅細(xì)胞減少所致貧血常為逐漸發(fā)生，患者出現(xiàn)乏力、活動(dòng)后心悸、氣短、頭暈、耳鳴等癥狀?；颊哐t蛋白濃度下降較緩慢，多為每周降低10g/L左右。少數(shù)患者因?qū)ω氀m應(yīng)能力較強(qiáng)，癥,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,并發(fā)癥：,狀可較輕與貧血嚴(yán)重時(shí)合并貧血性心臟病。 3.感染 白細(xì)胞減少所致感染為再障最常見(jiàn)并發(fā)癥。輕者可以有持續(xù)發(fā)熱、體重下降、食欲不振，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重系統(tǒng)性感染，此時(shí)因血細(xì)胞低使炎癥不能局限，常缺乏局部炎癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，感染多加重出血而導(dǎo)致死亡。 再生障礙性貧血并發(fā)癥,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再

45、生障礙性貧血,并發(fā)癥：,除出現(xiàn)感染、內(nèi)臟出血外，慢性型病例，由于長(zhǎng)期貧血，晚期可發(fā)生貧血性心臟病。如輸血過(guò)多，達(dá)10000毫升以上者，可發(fā)生血色病。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,再生障礙性貧血治療方法_如何治療再生障礙性貧血 (一)治療 再障應(yīng)視為內(nèi)科急癥，尤其是重型再障，必須立即采取積極的治療措施。造血干細(xì)胞移植和應(yīng)用免疫抑制劑是治療重型再障的兩種有明確療效的治療方法，應(yīng)盡早采用。臨床常見(jiàn)由于醫(yī)師和患者對(duì)采用上述兩種措施的猶豫不決而喪失最佳治,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者合并嚴(yán)重感染，危及生命。此外，一些輕型再障患者可在病程中逐漸轉(zhuǎn)成重型，因而對(duì)于初次

46、發(fā)病的輕型再障要進(jìn)行隨診觀察，輸血和血小板時(shí)要注意去除白細(xì)胞，以減少將來(lái)采用造血干細(xì)胞移植時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)。治療方法選擇見(jiàn)圖1。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,(1)出血：出血是再障最常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重臟器出血，尤其是顱內(nèi)出血常可危及生命。再障患者出血除血小板減少是其主要因素外，尚需考慮其他因素，如感染可誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，貧血過(guò)重、組織缺氧和酸中毒可致微循環(huán)障礙影響凝血機(jī)制，以及患者本身合并血管病變，如動(dòng)脈硬化等。在重度貧血合,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,并出血患者，糾正貧血常可使出血減輕。預(yù)防性輸注血小板一直有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為并不能減少嚴(yán)重出血危險(xiǎn)和提高患者生存

47、期。臨床一直將血小板計(jì)數(shù)20109/L作為輸注血小板的指征。最近臨床試驗(yàn)提出新的輸注血小板標(biāo)準(zhǔn)：血小板5109/L，無(wú)出血傾向患者。血小板(610)109/,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,L伴少量出血者。血小板(1120)109/L有凝血機(jī)制異常者。血小板20109/L有明顯出血或需要手術(shù)者可相應(yīng)輸注血小板。致命性和嚴(yán)重出血很少發(fā)生在血小板10109/L的患者。最近一急性髓細(xì)胞白血病(AML)患者輸注血小板的標(biāo)準(zhǔn)研究報(bào)道，提出選擇血小板計(jì)數(shù)1010,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,9/L或20109/L作為輸注血小板標(biāo)準(zhǔn)，其嚴(yán)重出血危險(xiǎn)無(wú)區(qū)別，但降低至10109/L作為輸注血

48、小板標(biāo)準(zhǔn)，可減少20%的血小板輸注。再障患者預(yù)防性輸注血小板界限定在5109/L是適宜的。血小板輸注的主要問(wèn)題是受者發(fā)生同種異體的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生對(duì)HLA-A和HLA-B型抗原抗體,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,常在輸注40單位以上不同供者的血小板后，產(chǎn)生同種異體抗體。選擇HLA配型匹配的供者血小板或采用單一供者血小板可預(yù)防和延緩血小板抗體產(chǎn)生。此外，輸注血小板時(shí)用白細(xì)胞濾器和用射線照射亦可減少血小板抗體的產(chǎn)生。 (2)貧血：貧血應(yīng)予積極糾正?；颊吣苓m應(yīng)一般日常生活體力活動(dòng)而無(wú)貧,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,血癥狀，其血紅蛋白至少要70g/L，合并心血管疾病患者其血紅蛋白則

49、需維持90g/L以上。輸血是糾正貧血的有效方法，其缺陷是可能產(chǎn)生免疫反應(yīng)而使將來(lái)骨髓移植后發(fā)生移植物抗宿主病的危險(xiǎn)增加，常見(jiàn)于接受10單位以上紅細(xì)胞輸注者。因而及早測(cè)定患者和供者組織相容抗原類型，決定是否采用骨髓,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,移植方法治療的患者尤為重要。老年再障患者不應(yīng)限制輸血，因?yàn)榇祟惢颊呙庖咭种苿┲委熓鞘走x方案。 (3)感染：感染是再障常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥。感染的嚴(yán)重性和死亡率取決于中性粒細(xì)胞減少的時(shí)間和程度。在一項(xiàng)白血病的經(jīng)典研究報(bào)告中，統(tǒng)計(jì)表明粒細(xì)胞1.5109/L時(shí)，僅9%10%患者,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,證明有感染;粒細(xì)胞為(0.51)1

50、09/L，有20%發(fā)生感染;粒細(xì)胞0.5109/L時(shí)，36%發(fā)生感染;粒細(xì)胞0.1109/L時(shí)，53%合并嚴(yán)重感染并有較高死亡率。因而，當(dāng)再障患者在粒細(xì)胞0.2109/L，習(xí)慣稱之為非常嚴(yán)重再障，感染幾乎不可避免。 合并感染,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,的處理原則：當(dāng)中粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5109/L，臨床疑有感染，立刻靜滴廣譜抗生素，在血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后再根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果、新的癥狀和體征及臨床進(jìn)展情況做調(diào)整。但是，發(fā)熱患者僅有20%存在菌血癥，而菌血癥患者中僅有40%可培養(yǎng)出細(xì)菌或有局部體征，因而對(duì)于再障發(fā)熱患者過(guò)早停用抗生,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,素是危險(xiǎn)的，感染

51、易復(fù)發(fā)。當(dāng)用廣譜抗生素后3天患者仍發(fā)熱,尤其是對(duì)于第2次發(fā)熱患者，應(yīng)當(dāng)考慮可能已合并真菌感染。常見(jiàn)為念珠菌和曲菌感染，應(yīng)及早用氟康唑或兩性霉素B，可減低感染死亡率。 輸注粒細(xì)胞：除費(fèi)用較高外，白細(xì)胞輸注本身有一定危險(xiǎn)，如可引起嚴(yán)重發(fā)熱、肺毛細(xì)血管綜合征，增加,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,感染危險(xiǎn)及引起自身免疫反應(yīng)，因而很多人不主張應(yīng)用。然而最近多元分析的報(bào)告顯示對(duì)抗生素?zé)o效的感染患者，且骨髓功能經(jīng)治療后無(wú)恢復(fù)跡象，如能至少輸入(23)1010的白細(xì)胞，并有與患者組織相容性抗原匹配的供者，輸注白細(xì)胞有益。個(gè)別病例報(bào)告致命性真菌感染患者輸注大量粒細(xì)胞可挽救病人,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙

52、性貧血,治療：,生命，但尚需臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。 G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)：由于骨髓功能受抑，其療效有限。和患者HLA抗原匹配供者注射G-CSF后可明顯提高其外周血粒細(xì)胞的采集量，無(wú)疑將能提高輸注的療效。 預(yù)防感染：注意環(huán)境和患者個(gè)人衛(wèi)生可在一定程度上預(yù)防和減輕感染，包,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,括：A.病房環(huán)境徹底消毒;B.醫(yī)務(wù)人員注意無(wú)菌操作;C.以靜脈血替代針采指血和耳血;D.檢查治療病人時(shí)避免交叉感染;E.患者保持口腔和牙齒、肛門(mén)和會(huì)陰清潔;F.服用腸道不吸收的抗生素;G.避免食用未經(jīng)煮熟食物。 2.分型治療：再障治療首先要確定分型。慢性再障(CAA)一般用

53、補(bǔ),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,腎中藥、雄激素等治療即可，而急性再障(SAA)及慢性重型再障(SAA)則需采用骨髓移植(BMT)、抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ALG/ATG)、環(huán)孢素(環(huán)孢素A)等方法方能奏效。 (1)早期治療：大量資料表明，慢性再障治療前病程短者療效較好，治療前病程2年者，有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,效率為57.9%;2年者為74%;半年者高達(dá)90%。三者間有顯著差異，說(shuō)明早期治療是提高再障療效的關(guān)鍵。 (2)堅(jiān)持治療：有兩層含義：治療方案確定后應(yīng)堅(jiān)持治療半年以上，切忌療程不足而頻頻換藥;作者觀察到一組(20例)久治不愈的慢性再障，經(jīng)刺激造

54、血藥物序貫治療510年,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,均取得療效。 (3)維持治療：文獻(xiàn)報(bào)道雄激素治療有效的病例停藥后的近期復(fù)發(fā)率高達(dá)20%以上。作者觀察24例慢性再障用司坦唑(康力龍)維持治療2年后僅1例復(fù)發(fā)，可見(jiàn)維持治療對(duì)降低再障復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期療效有重要意義。 (4)聯(lián)合治療：無(wú)論慢性再障或重型再障，聯(lián)合治療均比單一,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,用藥好，如司坦唑(康力龍)加一葉萩堿治療慢性再障的有效率為79.8%，明顯高于兩者單用的療效(分別為59.5%及47.1%)。最近作者觀察到抗淋巴細(xì)胞球蛋白/環(huán)孢素+雄激素+造血生長(zhǎng)因子(紅細(xì)胞生成素及莫拉司亭)治療重型再障

55、的有效率明顯高于單用抗淋巴細(xì)胞球蛋白/環(huán)孢素的療效。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,3.造血干細(xì)胞移植 骨髓移植,自從用單卵雙胎子骨髓移植治愈了再障患者后，骨髓移植治療再障已成為國(guó)內(nèi)外移植中心的一個(gè)重要研究課題，已有大量的研究結(jié)果報(bào)告。近年來(lái)用細(xì)胞因子動(dòng)員后采集外周血干細(xì)胞移植代替骨髓移植的報(bào)告逐漸增多，有取代骨髓移植趨勢(shì)。 (1)HLA匹配異基因骨髓移植,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,：國(guó)際再障研究小組報(bào)告，重型再障早期移植其真實(shí)生存者60%，而接受雄激素和輸血的對(duì)照組只有20%。近年來(lái)，由于骨髓移植技術(shù)日益成熟，包括：預(yù)處理方案改進(jìn)、降低移植中早期死亡率、輸血支持治療及

56、抗生素應(yīng)用的改進(jìn)，CsA預(yù)防GVHD等，骨髓移植療效明顯提高。據(jù)國(guó)際骨髓移植中心注冊(cè)資料,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,5年生存率已從19761980年的48%提高至19881992年的66%。西雅圖移植中心報(bào)道5年生存率89%，巴爾的摩移植中心報(bào)道79%，歐洲骨髓移植組報(bào)道19901994年其患者35年生存率為72%，上述報(bào)道之間差異不太明顯，差別可能與病人選擇、預(yù)處理方案及移植技術(shù)有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,關(guān)。預(yù)后最好組，即年輕、移植前未輸或很少輸血和血小板、無(wú)感染的移植患者，生存率可達(dá)80%90%。 移植排斥是異基因骨髓移植治療再障的主要并發(fā)癥，也是主要致死原

57、因。其發(fā)生與再障的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。在未接受適宜準(zhǔn)備的異基因骨髓移植中，移植失敗率很高，移植排斥達(dá)10%。其發(fā)生與輸血次,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,數(shù)有關(guān)，提示再障患者對(duì)自身免疫反應(yīng)極敏感。用增強(qiáng)免疫抑制程度的預(yù)處理方案，如全身照射或淋巴結(jié)區(qū)照射，加用CsA或ATG可明顯減少移植排斥反應(yīng)。其機(jī)制可能與清除受者的淋巴細(xì)胞及將可能產(chǎn)生嵌合體的造血細(xì)胞有關(guān)。 慢性移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)生率隨病人選擇標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)處理方案不同而,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,不同。年齡是GVHD發(fā)生的一個(gè)主要因素。據(jù)西雅圖中心資料統(tǒng)計(jì)：慢性GVHD在O10歲接受移植的再障患者中發(fā)生率為19%，在1

58、130歲年齡組為46%，在31歲年齡組為90%。隨著移植方案改進(jìn)，發(fā)生率有下降，但直至最近資料仍證明在年齡較大患者GVHD發(fā)生率較高，其程度亦較嚴(yán)重。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,據(jù)歐洲骨髓移植組分析證明，不同年齡移植組生存期有顯著不同，20歲以下組為65%，20歲以上組為56%，年輕再障患者接受移植預(yù)后較年長(zhǎng)者佳。 移植的極晚期并發(fā)癥包括對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響，如內(nèi)分泌、神經(jīng)和其他器官組織。繼發(fā)性惡性腫瘤是移植后的一個(gè)重要并發(fā)癥，據(jù)NCI對(duì)2萬(wàn)例移植患者統(tǒng)計(jì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,其惡性腫瘤發(fā)生率在第10年為正常人群8倍，在年輕人群中更高，可達(dá)40倍。以下幾種腫瘤危險(xiǎn)度

59、增高更為顯著：惡性黑色素瘤、鼻竇腫瘤、肝、腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、骨和結(jié)締組織腫瘤。多元分析表明大劑量放射治療是移植后發(fā)生惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素。此外，免疫抑制劑ATG、CsA以亦與其發(fā)生有關(guān),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,發(fā)生繼發(fā)性腫瘤患者預(yù)后差。 總之，青少年再障患者，異基因骨髓移植療效好，長(zhǎng)期存活率高，死亡率低。40歲的再障患者，移植預(yù)后較差。 (2)無(wú)關(guān)供者及HLA抗原不匹配的親屬供者移植：絕大部分再障患者的骨髓造血干細(xì)胞需由HLA匹配的親屬和無(wú)關(guān)供者提供。盡管目前有用半相合親屬,內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,骨髓移植成功報(bào)告，但只要供者有一個(gè)HLA抗原主要位點(diǎn)不合，患者移植生存期即低于接受HLA主要位點(diǎn)匹配的親屬供者骨髓移植患者。據(jù)歐洲大宗移植病例統(tǒng)計(jì)，接受HLA主要位點(diǎn)相同親屬供者的再障患者移植的真實(shí)生存者為45%，有一個(gè)位點(diǎn)不合為25%，有2個(gè)或3個(gè)位點(diǎn)不合的僅為11%。最近美國(guó),內(nèi)科學(xué)疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,西雅圖的報(bào)道顯示再障患者接受一個(gè)或多個(gè)HLA位點(diǎn)不合的親屬供髓，預(yù)后比全部位點(diǎn)匹配者差。 大多數(shù)無(wú)關(guān)供者骨髓移植治療再障的研究報(bào)告顯示，長(zhǎng)生存期低而并發(fā)癥高，如GVHD、移植排斥、免疫重建延遲等。有報(bào)道2年生存率29%，1994年歐洲骨髓移植組報(bào)道用無(wú)關(guān)供者供髓的再障生存率僅,內(nèi)科