羅榮城_腫瘤分子靶向治療的臨床路徑.ppt

1、CSCO臨床腫瘤學(xué)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班 (徐州站),腫瘤分子靶向治療的臨床路徑, ,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腫瘤中心 羅榮城,一、基本概念,1. 何謂腫瘤靶向治療？,器官靶向 NO ! 細(xì)胞靶向 Yes ! 分子靶向 OK !,1. 何謂腫瘤靶向治療？,靶向化療 NO ! 靶向放療 NO ! 靶向手術(shù) NO ! 氬氦靶向 NO ! 射頻靶向 NO !,1. 何謂腫瘤靶向治療？,細(xì)胞靶向 OK ! 內(nèi)分泌靶向 OK ! 單抗靶向 Very OK ! 分子靶向 Very OK ! 放免靶向 Very OK !,2. 細(xì)胞靶向治療,rAAV-BA46/her2-DC/CTL 乳腺癌 rAAV-PSMA-DC/C

2、TL 前列腺癌 TIL、A-LAK 多種腫瘤,3. 分子靶向治療,腫瘤分子靶向治療 是針對(duì)可能導(dǎo)致細(xì)胞癌變的環(huán)節(jié)，如細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、原癌基因和抑癌基因、細(xì)胞因子及受體、抗腫瘤血管形成、自殺基因等，從分子水平來逆轉(zhuǎn)這種惡性生物學(xué)行為，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，甚至使其完全消退的一種全新的生物治療模式,3. 分子靶向治療,只攻擊腫瘤細(xì)胞或有利于腫瘤生長(zhǎng)的因子及微環(huán)境，對(duì)正常細(xì)胞影響較小 特點(diǎn)：穩(wěn)！準(zhǔn)！狠??？毒副反應(yīng)輕！,二、基本程序,（一）制定方案,1. 搜集臨床資料 2. 分子診斷 3. 綜合判斷以確定靶位 4. 選擇治療藥物和制定治療方案,1. 搜集臨床資料,病因、病史（治療及反應(yīng))、家族史 病

3、理分型、分期、部位 普通影像/分子影像/功能影像 機(jī)體狀況,2. 分子診斷,取材 制片 判別,（1）材料類型,組織 細(xì)胞 血 漿膜腔積液、腦脊液等,（2）取材方式,手術(shù)活檢 穿刺活檢 抽取積液 鏡下取材,（3）制片方法,免疫組化 福爾馬林固定蠟塊白片染色讀片 FISH、CISH 原位熒光雜交蠟塊白片鏡下計(jì)數(shù) 基因突變 無水酒精固定DNA/RNA提取測(cè)定分析 體液脫落細(xì)胞 收集提取甩片染色讀片 Southern、 PCR、ELISH 新鮮冰凍制備測(cè)定分析,（3） 制片方法,FISH 原位熒光雜交 (熒光、熒光顯微鏡下) CISH 發(fā)色原位雜交 ( 辣根過氧化酶、光鏡下),3. 綜合判斷以確定靶位

4、,病史 影像學(xué)資料 常規(guī)、生化、瘤標(biāo)檢查 心電、心功、心肌酶譜檢查 大體病理分型 分子病理和FISH 基因突變,分子病理標(biāo)志的分類,治療靶位標(biāo)志 EGFR、VEGF、 CD20、 her2/neu、CK19、CD52、CD117、BA46、 CEA、 PSA/PSMA、PDGFR、ER、PR等 預(yù)后標(biāo)志 p53、PCNA 、Ki67等 參考標(biāo)志 CD34、IGFR、S100、NSE等,不同腫瘤的分子病理標(biāo)志,乳腺癌 ER、PR、her2/neu、EGFR、VEGF、BA46等 前列腺癌 PSA、PSMA等 GIST CD117、Ki67、CD34等 淋巴瘤 CD20、CD52、CD3、CD4、

5、CD56、CD16等 鱗癌 CK19(cyfra211)、TPA、TPS等 胃腸腺癌 EGFR、her2/neu、VEGF、 CEA、 ER、PR等,不同腫瘤的血清標(biāo)志物,肝癌 AFP、CEA、TPS、TPA、-GT等 腸道腫瘤 CEA、CA199、CA244、CA724、TPS等 胃癌 MG7-Ag、CEA、CA199、TPS等 卵巢癌 CA125、CA153、CEA、AFP、TPS等 乳腺癌 CA153、CA125、CEA、TPS等 鼻咽癌 EBV-IgA、 EBV-IgM、TPA、TPS、SCCA等 胰腺癌 CA199、CA242、CEA、TPS等,肺癌 SCCA、NSE、CA125、C

6、A153、CEA、TPS等 惡黑 S100、TPS、TPA、CEA等 淋巴瘤 LDH、TPS、CEA、2-MG等 甲狀腺癌 TSH 、T3、T4、FT3、FT4、 2-MG等 垂體瘤 性激素6項(xiàng)（泌乳素等）、HCH、TPS等 絨癌 HCG、CEA、CA125、TPS、AFP等 防癌普查 C12多種腫瘤標(biāo)志物蛋白芯片、TPS等,4.選擇治療藥物和制定治療方案,用藥方式 口服、靜脈、鞘內(nèi) 靶向治療 分子靶向藥物 細(xì)胞治療（DC/CTL疫苗） 放免靶向治療,（1）靶向藥物單抗靶向藥物,針對(duì)her2/neu Herceptin (赫賽汀) 針對(duì)EGFR 西妥昔單抗 針對(duì)CD20 Rituximab(美

7、羅華) 針對(duì)VEGF Avastin (Bevacizumab),（1）靶向藥物小分子靶向藥物,針對(duì)EGFR 厄羅替尼、吉非替尼 多靶點(diǎn)藥物 索拉非尼、舒尼替尼 拉帕替尼、伊馬替尼,（1）靶向藥物放免靶向治療,Zevalin (90Y / 111In標(biāo)記的CD20單抗) Bexxar (131I標(biāo)記的鼠源性抗B1抗體) 131I-chTNT (131I腫瘤細(xì)胞核人鼠嵌合單抗),（2）靶向細(xì)胞 DC/CTL疫苗,腫瘤細(xì)胞溶解物修飾的DC疫苗 腫瘤抗原肽修飾的DC疫苗 腫瘤抗原基因轉(zhuǎn)染的DC疫苗,（3）選擇治療藥物和制定治療方案,結(jié)合機(jī)體狀況、病理、部位、分期 考慮患者期望與需求，使其充分知情 靶

8、向治療與其它治療相結(jié)合,聯(lián)合或序貫的常用模式,分子靶向多藥聯(lián)合 分子靶向+免疫治療 分子靶向+內(nèi)分泌治療 分子靶向+化療=生物化療 分子靶向+中醫(yī)藥治療 分子靶向+放療 分子靶向+手術(shù)/微創(chuàng)治療,生物化療舉例,Avastin+IFL或CPT11(單藥) Avastin+Gemzar IMC-C225+IFL或CPT11(單藥) Herceptin+Taxol或NVB CD20 McAb+CHOP IMC-C225+DDP,治療前,治療后2月,治療后3月,治療后5月,女 36Y ABC(Herceptin+Taxol/NVB),用藥前,Herceptin+NVB(用藥7W后),典型病例,（二）治

9、療與評(píng)價(jià),1.整體治療方案的實(shí)施 2.療效評(píng)價(jià)及方案調(diào)整 3.長(zhǎng)期隨訪 4.維持治療,1.方案實(shí)施,畫好基線（影像、功能、瘤標(biāo)、體能狀態(tài)等） 安排順序（先后左右） 毒副反應(yīng)觀察與處理 資料的錄入與保存,2.療效評(píng)價(jià)及方案調(diào)整,CT/MRI 為主 PET-CT/SPECT 為新 標(biāo)志物走勢(shì) 為先 功能、生化 為輔,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的歷史性改變,經(jīng)典治療,腫瘤大小 形態(tài)顯像 （CT/MRI） 有效CRPR 無瘤生存,生物靶向治療,臨床獲益 功能顯像 （PET-CT/SPECT） 有效 CRPRSD 帶瘤生存,PET-CT可更好地判斷瘤灶是否被滅活,女 58Y MBC (Herceptin+Taxol),治

10、療前（基線）,生物化療后半年,療效評(píng)價(jià)及方案調(diào)整,把握評(píng)價(jià)手段 把握評(píng)價(jià)周期，避免盲目、頻繁更換治療方案 及時(shí)調(diào)整方案,臨床策略,停藥和更換藥物的“兩大原則” 同靶點(diǎn)藥物一個(gè)失敗后更換另一個(gè)可能仍然有效（e.g Imatinib Dasatinib , Herceptin Lapatinib ） 無效停用一段時(shí)間后重新啟用可能仍然有效 可能使原來無效的化療、放療變?yōu)橛行?（三） 建立隨訪制度和資源庫,隨訪中心的建設(shè)（專病、專人） 資料（檔案）庫的建設(shè) 腫瘤標(biāo)本庫的建設(shè) 資源開發(fā)與共享 積極發(fā)揮社團(tuán)的作用,三、把握原則,最基本循證醫(yī)學(xué)模式 最適合個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式 最優(yōu)化多學(xué)科綜合治療 最先進(jìn)知識(shí)更

11、新 最全面團(tuán)隊(duì)協(xié)作,1. 循證醫(yī)學(xué)模式,2. 個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式,根據(jù)分子分型 如：EGFR 根據(jù)基因突變分型 如：EGFR 19、21外顯子突變 個(gè)體狀況：基本情況、病史、PS、心理、經(jīng)濟(jì)情況 如：吉非替尼用于亞裔東方人、女性、腺癌、不吸煙的療效較好,3. 綜合治療,4. 知識(shí)更新,ASCO、CSCO等大型腫瘤學(xué)會(huì)議 新藥審批、新藥發(fā)布會(huì) 大宗臨床試驗(yàn)報(bào)告 互聯(lián)網(wǎng),5. 團(tuán)隊(duì)協(xié)作,診斷醫(yī)師 外科醫(yī)師 護(hù)理專家 內(nèi)科醫(yī)師 心理醫(yī)師 放療醫(yī)師,四、小結(jié),完成影像、生化(功能和腫瘤標(biāo)志物)等背景資料收集 選擇靶向藥物和確定整體方案(用量、用法和療程) 決定聯(lián)合用藥的方案(聯(lián)合或序貫) 方案具體實(shí)施和毒副反應(yīng)觀察處理 按計(jì)劃復(fù)查、療效評(píng)價(jià)和方案調(diào)整 資料匯總整理(存檔、文章、成果)并形成特色,謝謝,51, 2008 Guizhou Yibai Medicinces Corporation.,LT