外科酸堿平衡的失調

1、第三節(jié),酸堿平衡失調,?,代謝性酸中毒,?,呼吸性酸中毒,?,代謝性堿中毒,?,呼吸性堿中毒,?,混合型酸堿平衡失調,酸堿平衡失調檢驗指標的變化,第,3,章,外科病人的體液調節(jié),一、代謝性酸中毒,?,由于酸性物質的積聚或產生過多，,或,HCO3_,丟失過多,?,臨床最常見的酸堿失調,（一）主要病因,1.,堿性物質丟失過多,：,腹瀉、腸瘺、膽,/,胰,瘺、應用碳,酸酐酶抑制劑,2.,酸性物質過多：,抽搐、心搏驟停、各種休克致急性循,環(huán)衰竭、組,織缺血缺氧；糖尿病或長期不能進食，體內脂肪分解形,成大量酮體，引起酮體酸中毒；應用氯化銨、精氨酸或,鹽酸過多。,3.,腎功能不全：,內生性,H,+,不能排

2、出體外，或,HCO,3,吸收,減少,。,_,代謝性酸中毒的代償：,呼吸代償反應，,度增高刺激呼吸中樞，加速,CO,2,呼出；同時腎小,+,+,管上皮細胞增加,H,與,NH,3,形成,NH,4,后排出，,NaHCO,3,的再吸收亦增加。,+,H,濃,（二）臨床表現(xiàn),1,神經系統(tǒng),:,疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安、神志不清甚至昏,迷、對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。,2,呼吸系統(tǒng)：,呼吸深快，帶有酮味。,3,心血管系統(tǒng)：,面潮紅、心率加快、血壓常偏低,4,其他：,常伴嚴重缺水癥狀，并可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶,酚胺的敏感度，易發(fā)生心率不齊、急性腎功能衰竭和休克。,尿呈酸性。,（三

3、）,?,代,謝,?,性,?,酸,中,毒,的,診,斷,病史：長期大量堿性消化液丟失、休克、饑餓、,糖尿病、酸性藥物治療、腎功能不全等,深快呼吸等,動脈血氣分析：,?,H,2,CO,3,-,?,?,?,BE,（堿剩余）,為負值,PaCO,2,CO,2,CP,（二氧化碳結合力）,23mmol,L(,正常值：,23,31mmol,L),動脈血,pH,值,正?；?7.35,血生化：,尿多呈,酸性反應，,部分患者合并,?,?,高鉀血癥（,尿呈堿性,）,（四）,治療：,治療原發(fā)病,糾酸,原則,：,邊治療邊糾酸邊觀察,。,輕度,（,HCO,-,3,16,18mmol/L),消除病因適當補液可自行糾正,不用堿性

4、藥。,重度,（,HCO,-,3,10mmol/L,）,立即輸液和給堿性藥：,臨床上常首次給,5%NaHCO,3,100-250ml,，,2-4,小時復查血氣、電解質,預防低鈣,：,酸中毒時離子鈣，酸中毒糾正后鈣離子。,低鈣抽搐時靜脈注射,10%,葡萄糖酸鈣,預防低鉀,:,因為糾正酸中毒時使大量鉀離子進入細胞內,第,3,章,外科病人的體液調節(jié),二、代謝性堿中毒,體內,H,+,丟失或,HCO,3,-,增多,?,（一）主要病因,1.,胃液喪失過多：嚴重嘔吐、長期胃腸減壓,等。,2.,堿性物質攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸注,庫存血。,3.,缺鉀：引起細胞內酸中毒和細胞外堿中毒，可出現(xiàn),反常性酸性

5、尿。,4.,利尿劑作用：,速尿、,低氯性堿中毒,?,代償過程：呼吸中樞抑制，呼吸變淺變慢，,_,CO,2,排出減少，,HCO,3,/H,2,CO,3,比值接近,20,1,；,+,腎小管上皮細胞,H,排泌和,NH,3,生成減少，,_,HCO,3,再吸收減少。,代謝性堿中毒時，,Hb,解離曲線左移，氧不,易釋出,組織仍然缺氧,。,?,代,謝,性,堿,中,毒,對,機,體,的,嚴,重,損,害,?,堿中毒時，氧合血紅蛋白解離曲線左移，,氧合血紅蛋白不易釋出氧。因此，病人,的血氧含量和氧飽和度雖仍正常，但組,織仍可發(fā)生缺氧。,（二）,代,謝,性,堿,中,毒,的,臨,床,表,現(xiàn),和,診,斷,?,病史：嘔吐、

6、胃腸減壓、使用堿性藥物,或利尿劑、缺鉀等,臨床表現(xiàn),?,呼吸淺慢,?,精神,神經系統(tǒng)表現(xiàn),?,低鉀、缺水表現(xiàn),?,組織缺氧、器官代謝障礙,?,?,?,診斷,動脈血氣分析：,H,2,CO,3,-,，BE，,血,漿,pH,值正?；蛏?血生化：低鉀、低氯血癥,?,（三）,代,謝,性,堿,中,毒,的,治,療,?,病因治療,?,補液、補氯、補鉀,?,酸性藥物的應用：鹽酸精氨酸注射液、,0.1,0.2,mol/L,稀鹽酸溶液等,?,?,?,?,重視病因治療,重癥頑固性堿中毒時應用稀鹽酸,適時復查動脈血氣分析和血生化,分次補給，逐漸糾正,?,注意合并低氯、低鉀等離子紊亂,三、呼吸性酸中毒,?,呼吸性酸中毒

7、系肺泡通,/,換氣功能減弱，不能,充分排出體內生成的,CO,2,所致，,使血液,PaCO,2,增高，引起高碳酸血癥,。,（一）,呼,吸,性,酸,中,毒,的,病,因,和,代,償,?,病因：各種原因引起肺泡通氣或換氣功能障,礙（麻醉、藥物、損傷、輔助呼吸不當、慢,性肺部疾病、切口疼痛、腹脹、腸梗阻等）,?,代償能力有限,?,血液緩沖系統(tǒng)：,H,2,CO,3,+ Na,2,HPO,4,= NaHCO,3,+,NaH,2,PO4,?,腎臟排酸保堿機制,(,二,),呼,吸,性,酸,中,毒,的,臨,床,表,現(xiàn),和,診,斷,?,臨床表現(xiàn),?,胸悶、呼吸困難、紫紺、頭痛等,?,重癥表現(xiàn)：血壓下降、譫妄、昏迷、

8、,腦水腫、腦疝、呼吸驟停等,?,動脈血氣分析：,急性呼酸：,PaCO2,，,H,2,CO,3,-,可正常，,血,pH,值,慢性呼酸：,PaCO2,，,H,2,CO,3,-,，血,pH,值正?；蚵?（三）,呼,吸,性,酸,中,毒,的,治,療,?,病因治療,?,積極改善患者的通氣功能：氣管插管、氣,管切開并使用呼吸機輔助通氣,?,慢性呼吸性酸中毒可針對性地采取控制感,染、擴張小支氣管、促進排痰等措施,氣管插管模式圖,呼吸機,(,四,),呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒是以原發(fā)的,PCO,2,減少及,pH,升高為特征的,低碳酸血癥。,PCO,2,4.67kPa,；,pH7.45,病因,肺泡過度通氣,1.,

9、休克、高熱、昏迷,2.,應用人工呼吸機或麻醉時輔助呼吸使用不當,3.,顱腦損傷或病變,診斷,?,?,動脈血氣分析：,血,pH,值，,PaCO2,，,H,2,CO,3,-,臨床表現(xiàn),1.,呼吸由深快轉為快淺和短促,2.,嘆息樣呼吸,3.,頭痛、頭暈及精神癥狀,4.,化驗檢查結果異常,呼,吸,性,堿,中,毒,的,治,療,?,病因治療,?,使用紙袋,?,對輔助呼吸不當者，應調整呼吸機設置,?,危重患者或中樞神經系統(tǒng)疾病所致的過度,通氣，可用藥物阻斷自主呼吸，進行合適,的輔助呼吸,呼吸機,輔助呼吸,第四節(jié),體液失調處理的基本原則,充分掌握病史（癥狀），詳查患者體征，迅速,進行相應檢查，,盡快明確診斷,

10、（類型、程度等）,標本兼治，分清重點,（補充血容量、盡早糾正,缺氧、酸堿中度和高鉀血癥等）,逐漸糾正，密切觀察，結合實際，不斷調整,血氣分析儀,?,先鹽后糖,臨,床,補,液,原,則,?,先晶后膠,?,先快后慢,?,分次補給,?,見尿補鉀,?,寧酸勿堿,有關的名詞解釋,：,1.,水中毒：,也叫稀釋性低鈉血癥。體內水過多，細,胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進入細胞,內，引起全身細胞水腫。,2.,堿儲量：,血液里的,HCO-3,含量代表堿儲量，其多少,通常以,CO2CP,表示。,3.,緩沖堿,：,血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，,其中以碳酸氫鹽及蛋白質最為重要。,4.,標準,HCO-3,：,指血紅蛋白,100%,飽和條件下的,HCO-3,濃,度。,5.,堿剩余,將血液漓定至,PH,值為,7.4,時所需的酸量,和堿量。正值稱堿剩余。,6.,CO2,麻醉,體內Pco2.時，可刺激頸動脈竇和主,動脈弓的化學感受器，使呼吸中樞興奮。,若,Pco2.,過高反而抑制呼吸中樞，稱,CO2,麻,醉。,?,體液失調的三種表現(xiàn)（容量失調、濃度失調、成分,失調）,本,章,節(jié),重,點,內,容,?,功能性細胞外液、無功能性細胞外液,?,細胞外液主要的陽離子、陰離子，細胞內液主要的,陽離子、陰離子,?,酸堿平衡調節(jié)機制（體液緩沖對、肺、腎）,?,等滲性缺水,概念