基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及費(fèi)用結(jié)算,湖州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制,一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別,（一）我市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別 （三）醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別 (四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念,（一）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類別,1、企業(yè)人員（Q）： 在職：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌） 退休：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌） 2、軍轉(zhuǎn)企人員（Q):在職、退休 3、傷殘軍人 (CJ)：在職、退休 4、公務(wù)員(G)：在職、退休 5、離休人員(L): 6、離休遺屬（LY）、離休配偶(LP) 企業(yè)類人員軍轉(zhuǎn)企人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；傷殘軍人及

2、公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上分別享受不同的醫(yī)療補(bǔ)助待遇。離休人員、離休遺屬和離休配偶不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，屬于特殊人群待遇。,（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金類別,1、個(gè)人賬戶基金 2、統(tǒng)籌基金 3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金 4、傷殘補(bǔ)助基金 5、離休基金 個(gè)人帳戶基金和統(tǒng)籌基金統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金； 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金和傷殘補(bǔ)助基金統(tǒng)稱為補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)基金；離休基金也稱為專項(xiàng)基金。,統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。 個(gè)人賬戶：主要用于支付參保人員住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，個(gè)人帳戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)

3、使用；參保人員出國(guó)（境）定居的可以一次性退還本人；參保人員死亡后，可以依法繼承。 傷殘補(bǔ)助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金：用于支付醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。 離休基金：用于支付離休人員及離休遺屬、離休配偶的醫(yī)療費(fèi)。,各類基金的使用范圍,個(gè)人帳戶額度（按月劃入）,企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人： 在職職工：省月平均工資（2554元）的1%（2011年為25.54元）；城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者由個(gè)人繳納的個(gè)人帳戶資金劃入，具體數(shù)字每年公布（2011年為18.7元/月）； 退休人員：每人每月35元 公務(wù)員： 45周歲以下：省月平均工資的4%（102.16元/月） 45周歲及以上、退休人員：省月平均工資的5% （127.7元/月） 離休

4、、離休遺屬、離休配偶 ：無(wú)個(gè)人帳戶,（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診類別,1、普通門診（急診）： A、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診 B、市內(nèi)定點(diǎn)藥店配藥 C、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院門診 2、住院： A、市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院 B、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院 3、特殊病種門診： 市內(nèi)、轉(zhuǎn)市外,（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念,自費(fèi)自理費(fèi)用：是指參保人員使用了兩個(gè)目錄以外的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用雖然屬于目錄內(nèi)的但要由個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用屬于目錄內(nèi)的項(xiàng)目但超過(guò)規(guī)定價(jià)格、用量的費(fèi)用。 醫(yī)保費(fèi)用(醫(yī)保結(jié)算金額)：是指參保人員門診（購(gòu)藥）、住院發(fā)生的總費(fèi)用減去自費(fèi)自理費(fèi)用后的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用。 個(gè)人自付：是指參保人員門診（購(gòu)藥）

5、、住院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用(醫(yī)保結(jié)算金額)按政策規(guī)定報(bào)銷后由個(gè)人現(xiàn)金支付的費(fèi)用。,現(xiàn)金支付:是指自費(fèi)自理費(fèi)用與個(gè)人自付的現(xiàn)金合計(jì)金額。 醫(yī)保年度:政策規(guī)定每年的7月1日到第二年的6月30日為一個(gè)醫(yī)保年度.住院病人達(dá)365天以上要做一次在院結(jié)算。 住院起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）：是指參保人員住院時(shí)發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定達(dá)到統(tǒng)籌基金開(kāi)始支付的額度。,（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付中的幾個(gè)重要概念,二、醫(yī)療保待遇,（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例 （二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例 (三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例,門診企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q),案 例 1,企業(yè)在職人員A在二級(jí)醫(yī)院門診看?。ɑ蛩?/p>

6、店購(gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額0元,門診統(tǒng)籌累計(jì)800元。 結(jié)算結(jié)果為： 醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元 門診統(tǒng)籌基金960-800=160元(小于395*50%=197.5) 個(gè)人現(xiàn)金支付100+395*50%+（395*50%-160)+5=340元 結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0元 門診統(tǒng)籌累計(jì)960元 (已封頂）。,案 例 2,軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額40元, 門

7、診統(tǒng)籌累計(jì)900。 結(jié)算結(jié)果為: 醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元 門診統(tǒng)籌基：395*50%=197.5元 個(gè)人帳戶：40元 個(gè)人現(xiàn)金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元 結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額：0元 門診統(tǒng)籌累計(jì)：1097.5元 (不封頂),門診傷殘軍人(CJ),注：1.個(gè)人帳戶用完后，及門診統(tǒng)籌基金封頂后，全部由傷殘補(bǔ) 助基金支付，個(gè)人不自付。 2.個(gè)人現(xiàn)金只需支付自理自費(fèi)費(fèi)用。,案 例 3,退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看病（或藥店購(gòu)藥）總費(fèi)用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額200元，

8、門診統(tǒng)籌累計(jì)970。 結(jié)算結(jié)果為： 醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元 門診統(tǒng)籌基金:(1080-970)=110元(395*50%=197.5) 傷殘基金：395*50%-110=87.5元 個(gè)人帳戶：395*50%=197.5元 個(gè)人現(xiàn)金支付：100+100*5%=105元 結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額：2.5元 門診統(tǒng)籌累計(jì)退休封頂額1080元（已封頂）。,門診公務(wù)員(),案 例4,在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購(gòu)藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額50元，門診統(tǒng)籌累計(jì)900元。 結(jié)算結(jié)果為： 醫(yī)

9、保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元 門診統(tǒng)籌基金：960-900=60元（395*50%=197.5） 個(gè)人帳戶：50元 公務(wù)員補(bǔ)助：（395-50-60）*85%=242.25元 個(gè)人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元 結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0元。門診統(tǒng)籌累計(jì)960元（已封頂）,案 例 5,退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購(gòu)藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶余額0元，門診統(tǒng)籌累計(jì)1000元。 結(jié)算結(jié)果為： 醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元 門診統(tǒng)

10、籌基金：1080-1000=80元（395*50%=197.5） 公務(wù)員補(bǔ)助：（395-80）*90%=283.5元 個(gè)人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-80）*10%=136.5元 結(jié)算后：個(gè)人賬戶余額0元 門診統(tǒng)籌累計(jì)1080元（已封頂）,門診、住院離休人員、離休遺屬、離休配偶,案 例 6,離休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品350元，乙類藥品100元，離休自理藥品 50元。 結(jié)算結(jié)果為: 離休基金支付450元 個(gè)人現(xiàn)金支付50元,案 例 7,離休遺孀A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500 元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元

11、。 結(jié)算結(jié)果為: 離休基金支付:(300+100)*75%=300元 現(xiàn)金支付: 100+（300+100）*25%=200元,案 例 8,離休配偶A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩?gòu)藥）總費(fèi)用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元. 結(jié)算結(jié)果為: 離休基金支付:(300+100)*70%=280元 現(xiàn)金支付: 100+ (300+100)*30%= 220元,二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例 （二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例 (三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例,住院企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q),注：1.個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人帳戶支付；,案例 9

12、,在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) （起付標(biāo)準(zhǔn)800元）年度內(nèi)第一次住院,產(chǎn)生費(fèi)用10,000元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500元、自費(fèi)500元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶200元，住院統(tǒng) 籌累計(jì)數(shù)0，起付線以上自負(fù)累計(jì)0。,案例 9,統(tǒng)籌基金： 起付線以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元 個(gè)人賬戶：200元 個(gè)人現(xiàn)金支付： (800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元 結(jié)算后： 個(gè)人帳戶余額：0元,案例 10,退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）年度內(nèi)第一次住院產(chǎn)生費(fèi)用 120,000元，其中醫(yī)保費(fèi)用110,000,自

13、費(fèi)10,000元之 前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶200元，住院統(tǒng)籌 累計(jì)數(shù)0，起付線以上自負(fù)累計(jì)0。,案例 10,結(jié)算結(jié)果為： 統(tǒng)籌基金： 起付線以上至三倍：(91950-600)*85%=77647.5元 三倍以上： (110000-91950)*90%=16245元 個(gè)人賬戶：200（結(jié)算后余：0元） 個(gè)人現(xiàn)金：10000+600-200+(91950-600)*15%+(110000- 91950)*10%=25907.5元,住院傷殘軍人(CJ),注：1. 個(gè)人帳戶不足時(shí)由傷殘補(bǔ)助支付，個(gè)人現(xiàn)金只需支付自理自費(fèi)費(fèi)用；,案例 11,在職傷殘軍人A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)6

14、00元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用10000元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500，自費(fèi)500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶100元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)2000元。,案例 11,結(jié)算結(jié)果為： 第二次住院無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)籌基金： 起付線以上至三：9500*80%=7600元 個(gè)人賬戶：100元（結(jié)算后余：0） 傷殘補(bǔ)助：9500*20%-100=1800元 個(gè)人現(xiàn)金：500元,案例 12,退休傷殘軍人A本年度第二次在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用10000 元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500，自費(fèi)500；住院之前該人 員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶100元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)1000元。,案例 12,結(jié)算

15、結(jié)果為： 第二次無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)籌基金： 起付線以上至三：9500*85%=8075元 個(gè)人賬戶：100元（結(jié)算后余：0） 傷殘補(bǔ)助：9500*15%-100=1325元 個(gè)人現(xiàn)金：500元,住院公務(wù)員(G),注：1.起付線以下，在職和退休人員，分別由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助90%、95%； 2.個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人帳戶支付； 3.醫(yī)保年度內(nèi)，個(gè)人現(xiàn)金支付（不含自理自費(fèi)），在職不超過(guò)省平工資20%（6130），退休不超過(guò)10%（3065），超過(guò)部分由公務(wù)員補(bǔ)助支付。,案例 13,在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用5000元，其中醫(yī)保費(fèi)用4500元，自

16、費(fèi)500元；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶1000元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。,案例 13,結(jié)算結(jié)果為： 統(tǒng)籌基金: 起付線以上至三倍:(4500-800)*80%=2960元 個(gè)人賬戶： 起付線以下:800*10%=80元 起付線以上至三倍:(4500-800)*10%=370元 （結(jié)算后余:1000-80-370=550元） 公務(wù)員補(bǔ)助： 起付線以下800*90%=720元 起付線以上至三倍：(4500-800)*10%=370元 個(gè)人現(xiàn)金：500元,案例 14,退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院

17、（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用50000元，其中醫(yī)保費(fèi)用45000，自費(fèi)5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶1000元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。,案例 14,結(jié)算結(jié)果為： 統(tǒng)籌基金: 起付線以上至三倍:(45000-800)*85%=37570元 個(gè)人賬戶： 起付線以下:800*5%=40元 起付線以上至三倍:1000-40=960元 （(45000-800)*5%=2210） （結(jié)算后余:0元） 公務(wù)員補(bǔ)助： 起付線以下800*95%=760元 起付線以上至三倍：(45000-800)*10%=4420元 個(gè)人現(xiàn)金：

18、5000+(45000-800)*5%-960=6250元,案例 15,退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用25000元，其中醫(yī)保費(fèi)用20000，自費(fèi)5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個(gè)人帳戶0元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)為30000元，住院起付線以上個(gè)人自付累計(jì)為3000元。退休公務(wù)員個(gè)人自負(fù)累計(jì)封頂額為3065元。,案例 15,結(jié)算結(jié)果為： 統(tǒng)籌基金: 起付線以上至三倍：20000*85%=17000元 個(gè)人賬戶： 0 公務(wù)員補(bǔ)助： 起付線以上至三倍：20000*10%=2000元 自負(fù)額超過(guò)封頂額: 20000*5%-（3065-3000

19、）=935 個(gè)人現(xiàn)金：5000 +（3065-3000）=5065元,二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例 （二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、算法及案例 (三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例,(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例,特殊病種門診的待遇政策: 醫(yī)保年度內(nèi)無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn),各基金支付比例與相應(yīng)人員類型的住院算法一致。參照前面各住院案例。,三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式,（一）藥品費(fèi)用支付原則 （二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付原則 （三）限定支付原則,（一）藥品費(fèi)用支付原則：,1、參保人員使用藥品目錄中的甲類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)

20、算。 2、參保人員使用藥品目錄中的乙類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定比例個(gè)人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。,（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付原則,1、參保人員使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的甲類項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。 2、參保人員使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定比例個(gè)人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。,（三）限定支付原則,ICU、CCU:14天、15天60天（自理15%）、61天以上（40%） 療程限制次數(shù)(一日內(nèi)):吸痰護(hù)理3次、動(dòng)靜脈置管護(hù)理2次、一般專項(xiàng)護(hù)理3次等 限額支付:限單價(jià)（胃腸營(yíng)養(yǎng)輸注管路25元）、單項(xiàng)累計(jì)2萬(wàn)（骨科內(nèi)固定材料）、單項(xiàng)累計(jì)3萬(wàn)（人工晶體人工血管）、單價(jià)200以上總額4萬(wàn)等。 適應(yīng)癥限制：全身電子線照射限皮膚惡性淋巴瘤 其他限制（限小兒、生育、工傷）,四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算,（一）兩定單位與參保人員的收費(fèi)與結(jié)算 （二）兩