超聲引導下區(qū)域阻滯

1、超聲引導下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛管理的專家共識/指南中華醫(yī)學會麻醉學會區(qū)域麻醉學組 近年來，超聲在區(qū)域阻滯中的應用日益廣泛?，F有的文獻主要集中于超聲引導下肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路臂叢神經、坐骨神經及股神經阻滯，對超聲引導下腰叢、腹腔神經叢及星狀神經節(jié)阻滯也有報道。已經證實，使用超聲引導可明顯降低成人、兒童及臨產孕婦神經軸阻滯的難度。傳統(tǒng)的外周神經阻滯技術沒有可視化引導，主要依賴體表解剖標志來定位神經，有可能針尖或注藥位置不理想而導致阻滯失??；在解剖定位困難的病人，反復穿刺和操作時間的延長導致病人不必要的疼痛，并使操作者產生挫敗感。在區(qū)域阻滯中使用超聲引導，可清晰看到神經結構及神經周圍的血管、肌肉、

2、骨骼及內臟結構；進針過程中可提供穿刺針行進的實時影像，以便在進針同時隨時調整進針方向和進針深度，以更好地接近目標結構；注藥時可以看到藥液擴散，甄別無意識的血管內注射和無意識的神經內注射；此外，有證據表明，與神經刺激器相比，使用超聲引導可縮短感覺阻滯的起效時間，提高阻滯成功率，減少穿刺次數，減少神經損傷。超聲引導下區(qū)域阻滯技術的基礎是超聲圖像的獲取和組織結構的辨識。在日常區(qū)域阻滯工作中熟練使用超聲，需要熟練掌握超聲成像的基本原理和超聲儀器的使用方法，熟悉掃描部位的解剖結構，并能選擇適宜的掃描技術獲得更好的超聲影像，且熟練掌握進針技術，使穿刺針能順利到達目標結構。一、推薦操作者需掌握的超聲知識1.

3、超聲儀的基本結構2.各類超聲探頭成像特點3.超聲儀各功能鍵的使用4.了解醫(yī)學領域超聲波的常用頻率及不同超聲頻率與穿透性和成像質量的關系5.超聲波與組織接觸后發(fā)生的聲學反應及生物學效應6.理解高回聲、低回聲及無回聲的含義及人體不同組織、結構表現在超聲圖上的回聲特點7.熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神經、肌腱等常見組織的超聲影像學特點8.了解超聲實時成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理9.常見偽像的識別10.能夠對靜態(tài)影像及動態(tài)視頻進行存儲及記錄，并能將其歸檔二、推薦操作者需掌握的操作技能(一)超聲儀器常用的參數設置1.圖像深度的調節(jié)選擇適宜的深度可更好地顯示目標結構。適宜的深度是指將目標結構

4、置于超聲圖像的正中或使深度比目標結構深1cm。2.增益的調節(jié)即時間/距離補償增益。超聲在穿過組織時會發(fā)生衰減，調節(jié)增益補償衰減，能夠使組織結構內部與表面的回聲一致。3.焦點的調節(jié)選擇適宜的焦點數，并調節(jié)聚焦深度，使聚焦深度與目標結構深度一致。4.合理使用多普勒功能利用多普勒效應幫助鑒別血管及藥物擴散方向。(二)探頭的選擇探頭既是超聲波的發(fā)出裝置，也是超聲波的接收裝置。探頭內的壓電晶體發(fā)出超聲波，超聲波碰到物體后反射回來，由探頭接收并將反射回來的超聲波轉換成電壓信號，通過超聲儀處理后形成影像。根據探頭內壓電晶體的排列方式，探頭可分為線陣探頭，凸陣探頭，扇形探頭等，線陣探頭獲取的超聲影像為方形，而

5、凸陣探頭和扇形探頭獲取的超聲影像為扇形。根據探頭發(fā)出的超聲波頻率，可分為低頻探頭與高頻探頭，低頻探頭穿透性好，分辨率低，而高頻探頭穿透性差，但分辨率高。因此，目標結構較表淺應選擇高頻線陣探頭，而目標結構位置較深時應選擇低頻凸陣探頭。(三)掃描技術即探頭的運動方式，可總結為英文單詞“PART”。P：pressure加壓，利用不同組織結構在不同壓力下的不同表現加以區(qū)別，如：靜脈可被壓閉而動脈不能。A：Alignment，沿皮膚表面滑動探頭。一般用于追溯某結構的走行。R：Rotation，旋轉探頭，以獲得目標結構的橫斷面或縱切面。T：Tilting，傾斜探頭，改變探頭與皮膚的夾角即改變超聲的入射角度

6、。超聲束與目標結構呈90入射時，超聲束可被完全反射并被探頭接收，此時圖像最清晰。(四)進針技術根據穿刺方向與探頭長軸的關系分為平面內（in-plane）、平面外（out-of-plane）兩種進針技術。平面內技術是指穿刺方向與探頭長軸一致，在超聲影像上可看到針的全長；平面外技術是指穿刺方向與探頭長軸垂直，在超聲影像上，穿刺針表現為一個高回聲的點，但不能區(qū)分針尖與針體。穿刺時可根據個人習慣選擇進針技術。對操作風險較高的部位如鎖骨上臂叢神經阻滯，應選擇平面內技術，實時觀察針尖位置，避免損傷臨近組織。(五)導管技術1.短軸平面內進針后放置導管此法的優(yōu)點：短軸易確認靶神經位置，同時，超聲下可顯示針體及

7、針尖，便于穿刺針準確定位神經。此法的缺點：首先，始終保持針體在超聲平面內有一定難度，當定位深部神經時，超聲下針尖的辨認更為困難；另外，由于穿刺針垂直于神經，導管穿過針尖后，可能與神經交叉，造成置管成功率下降。因此，推薦置管長度為超出針尖23cm。2.短軸平面外進針后放置導管類似傳統(tǒng)神經刺激器定位技術，理論上導管易于靠近神經，因此，導管通過針尖后可適當增加放置長度。推薦置管長度為超出針尖38cm。此法缺點是無法觀察前進的針尖，理論上可能增加意外碰觸神經、血管、腹膜及胸膜等重要結構的機率。然而，由于穿刺針與神經平行，因此，穿刺到神經的可能性較小。實際操作中可聯合觀察組織運動及“水定位”技術確定針尖

8、位置。3.長軸平面內進針后放置導管理論上，此技術結合了上述兩種方法的優(yōu)點，同時避免了缺點。超聲下可視神經長軸、針體/針尖及導管。然而，實際工作中難以做到保持神經、穿刺針及導管在同一超聲平面內。(六)適應癥和禁忌癥同傳統(tǒng)區(qū)域阻滯，詳見區(qū)域阻滯并發(fā)癥手冊。根據病情和手術種類選擇合適的區(qū)域阻滯入路和阻滯用藥。具體實施過程詳見超聲引導下外周神經阻滯操作手冊。(七)無菌技術穿刺部位常規(guī)消毒鋪單。注意探頭及其纜線均應保持無菌，尤其在進行椎管內阻滯和連續(xù)外周神經阻滯置管時，更應嚴格無菌?？蛇x擇無菌貼膜和無菌保護套。穿刺時要使用無菌耦合劑以避免穿刺部位感染。三、提高超聲引導下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的安全性盡管在超聲引

9、導下操作，但仍不能避免局麻藥全身毒性反應、神經及重要臟器的損傷，推薦如下：(一)對于初學者或無法清晰辨認神經的情況下易發(fā)生神經內注射，建議：1.聯合神經刺激器定位。2.避免在患者全麻下或深度鎮(zhèn)靜下操作。(二)如神經周圍存在小血管或血管豐富，建議使用彩色多普勒以區(qū)分血管及神經結構，避免血管內注藥。(三)危險區(qū)域操作（如鎖骨上臂叢神經阻滯）時采用平面內技術。(四)超聲引導技術可明顯減少區(qū)域神經阻滯局麻藥用量，使用局麻藥最小有效容量以減少局麻藥全身毒性反應。四、臨床常用超聲引導下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛技術(一)頸部頸叢頸叢神經來源于C1至C4，分為深叢和淺叢。頸深叢神經出椎間孔經橫突結節(jié)間溝下行，向外分布于

10、頸部肌肉及其它深部組織。膈神經是頸深叢最重要的分支，支配膈肌，其感覺纖維也分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜。右膈神經的感覺纖維尚分布到肝、膽囊和肝外膽道等。頸叢神經經胸鎖乳突肌深部由內側向外側走行，于Erbs點（胸鎖乳突肌后緣中點）穿出頸筋膜淺層形成頸淺叢，分為升支、橫支和降支，支配枕部、耳部、頸前區(qū)和肩部的皮膚及表淺組織。主要分支包括枕小神經、耳大神經、頸橫神經和鎖骨上神經。在頸筋膜淺層與頸筋膜深層之間、胸鎖乳突肌后方的區(qū)域，頸叢神經相對集中，稱為頸神經通路（CervicalNervesPathway）。適應證同傳統(tǒng)頸叢阻滯。注意事項幾乎所有的頸深叢阻滯均伴有膈神經麻痹，表現為膈肌運動幅度

11、減退或膈肌麻痹。使用超聲引導和減少注藥劑量并不能避免膈神經阻滯的發(fā)生，因此進行頸叢阻滯嚴密監(jiān)護并備好氣管插管。局麻藥用法及用量超聲引導下C4入路頸深叢阻滯將局麻藥注射到C4神經根旁，常用藥量為25ml。超聲引導下頸淺叢阻滯可將局麻藥注射到Erbs點處的頸深筋膜淺層表面，單側用量為1015ml。超聲引導下頸神經通路法頸叢阻滯將藥物注射到頸神經通路，可同時阻滯頸淺叢和部分頸深叢的神經，單側常用量為1020ml。(二)上肢1.肌間溝入路臂叢神經阻滯適應證鎖骨、肩、上臂和前臂（除內側區(qū)域）的手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛；肩和上臂相關區(qū)域（凍結肩、肩周炎、帶狀皰疹后神經痛、截肢后幻肢痛及腫瘤相關疼痛等）的疼痛治療

12、；連續(xù)肌間溝臂叢神經阻滯可以應用于相關支配區(qū)域的術后鎮(zhèn)痛和肩部康復療法鎮(zhèn)痛治療。注意事項1）肌間溝阻滯能有效阻滯臂叢上干和中干，偶可蔓延至下干，因此對于肘內側、前臂及手部尺側的手術麻醉效果欠佳。2）目前循證醫(yī)學結果顯示，肌間溝臂叢神經阻滯時所需局麻藥的最小有效容量為5.1ml，但即使此容量的局麻藥依舊可引起膈神經阻滯。對于正常肺功能的患者單側膈神經阻滯不會造成顯著危害，而對于肥胖、COPD、對側膈神經麻痹患者，將會帶來顯著影響，可造成術后呼吸功能障礙。3）由于肌間溝接近于脊神經根水平，神經所含纖維結締組織較少，易發(fā)生神經損傷，因此定位注藥時建議連接神經刺激器，閾值在0.30.5mA為合適電流，

13、若閾值過低則有神經內注射引起脊神經根損傷或鞘內注射可能性。局麻藥用法及用量1)單次技術通常使用局麻藥2030ml。2)導管技術通常使用，0.15%0.%2羅哌卡因，背景量5ml/h，PCA510ml/次，鎖定時間30min。2.鎖骨上入路臂叢神經阻滯鎖骨上區(qū)域為臂叢神經的干或股。使用傳統(tǒng)技術時氣胸發(fā)生率高，在無超聲引導的情況下不建議用于門診病人。適應證肘關節(jié)、前臂和手部區(qū)域手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛。注意事項1)鎖骨上臂叢神經與胸膜距離在12cm以內，為避免發(fā)生氣胸，建議采用平面內技術。2)鎖骨上區(qū)域常見肩胛上動脈和頸橫動脈，建議使用彩色多普勒以鑒別低回聲的血管和神經結構，避免發(fā)生血管內注藥。局麻藥用

14、法及用量通常使用0.4%0.5%羅哌卡因2540ml。3.鎖骨下入路臂叢神經阻滯適應證1)一般適應證：肘關節(jié)、前臂和手部區(qū)域手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛。2)特殊適應證：a)急性創(chuàng)傷前臂骨折：患者常因劇烈疼痛不能配合調整患肢體位，無法進行需外展患肢的其他臂叢入路，此時，如使用神經刺激器定位，刺激電流引發(fā)患肢肌肉運動會加重其疼痛感，故推薦僅使用超聲定位。b)肘關節(jié)松解術：患者術后需及早開始關節(jié)屈伸功能鍛煉，維持手術效果，優(yōu)化預后。連續(xù)鎖骨下臂叢神經周圍置管，可有效減低術后運動VAS評分，改善功能鍛煉依從性，提高患者滿意度。c)腕部骨折及內鏡手術：手術時間較長，通常需要反復使用止血帶，鎖骨下臂叢神經阻滯可有

15、效覆蓋臂內側皮神經及部分肋間神經，延長止血帶使用時間，減少止血帶反應。如配合連續(xù)置管技術，可提供良好術后鎮(zhèn)痛效果。注意事項1)單次技術為避免意外血管損傷，穿刺過程中建議實時顯示腋動脈和腋靜脈，同時顯示穿刺針針體和針尖。觀察局麻藥播散非常重要。如果其播散僅限于神經血管束淺層，阻滯成功率很低，此時需要重新調整進針角度，以保證動脈周圍270局麻藥的分布。2)導管技術目標位置為腋動脈后方67點，臂叢神經后束周圍。一些患者鎖骨角度銳利，探頭放置后，一端已緊貼鎖骨，無法從頭側進針，此時可選擇平面外進針，或從探頭遠離鎖骨端平面內進針。局麻藥用法及用量1)單次阻滯：通常使用局麻藥30mL。2)連續(xù)阻滯：負荷量

16、：0.5%羅哌卡因30mL；術后鎮(zhèn)痛：0.2%羅哌卡因，背景量5mL，PCA 5mL，鎖定時間30min。4.腋入路臂叢神經阻滯臂叢的三束及腋動脈位于腋鞘中，在胸大肌止點水平，臂叢的三個束已形成具體的終末神經。正中神經來自內側束和外側束，是終末神經中最粗大和淺表的一支，在上臂同腋動脈伴行。尺神經是內側束的延續(xù)，它同前臂內側皮神經一起走形于腋動脈內側。橈神經是臂叢后束延續(xù)，走形于腋動脈后方。肌皮神經位于喙肱肌和肱二頭筋膜之間。適應證1)一般適應證：肘關節(jié)以下、前臂和手部區(qū)域手術，術后鎮(zhèn)痛。2)特殊適應證：a)斷指再植術：適宜連續(xù)腋路臂叢神經周圍置管，手術時間長，可按需補充局麻藥；再植后手指需保證

17、良好血運，疼痛或血管痙攣導致的血運障礙均會影響手術效果，持續(xù)輸注局麻藥鎮(zhèn)痛及擴張血管，尤為重要。b)腕部骨折閉合復位術：此類患者多為飽胃，高齡且合并較多內科疾病，順利進行復位術需完善阻斷包括肌皮神經在內的全部4支臂叢神經終末支，超聲引導下可精確定位，減少每支神經局麻藥用量，快速起效。c)腋窩或前臂嚴重燒傷瘢痕：體表定位困難，使用超聲可視血管及神經，可獲確切阻滯效果。d)已行多次腋路臂叢阻滯者：患者腋鞘內可能含有大量分隔間隙，體表定位及神經定位易導致組織效果不完善，超聲可視藥物擴散與神經位置關系，提高阻滯成功率。注意事項1）盡量確認每支終末神經與動脈位置關系，根據解剖特點，設計進針路徑，按需調整

18、方向，使針尖接近每支神經并注藥，確保其充分包繞神經擴散。2）腋鞘內血管豐富，需辨識其位置，探頭施加壓力，使其管腔閉合，避免血管損傷。3）腋窩處細菌定植比率高，易發(fā)生感染，術前需備皮，操作時注意無菌，術后置管不應超過5天。局麻藥用法及用量1)單次技術通常使用局麻藥30mL；或每支神經510mL。2)導管技術通常使用0.15%0.2%羅哌卡因，背景量5ml/h，PCA510ml/次，鎖定時間30min。(三)下肢1.股神經阻滯股神經阻滯簡單易行，屬臨床基本操作。適應證單獨應用時適用于大腿前方手術及大腿和膝部手術的鎮(zhèn)痛治療。然而，當股神經阻滯與坐骨神經阻滯聯合應用時，可用于幾乎整個下肢的麻醉。連續(xù)股

19、神經阻滯常用于全膝關節(jié)置換及前交叉韌帶重建術的術后鎮(zhèn)痛。注意事項股神經位于髂筋膜和髂腰肌之間，神經的輪廓難以清晰顯示。為避免神經損傷，建議由外側進針。因神經橫斷面的外側輪廓較內側顯更清晰。局麻藥用法及用量超聲引導下股神經最小有效容量為15ml。局麻藥通常用量為1530ml。2.閉孔神經阻滯適應證閉孔神經常聯合骶神經和股神經阻滯，以滿足大部分下肢手術要求。此阻滯可用于改善患者對止血帶的耐受程度，并且提高術后鎮(zhèn)痛的質量。在膀胱電切手術中用以防止內收肌收縮。閉孔神經阻滯還可用來診斷及治療髖關節(jié)的疼痛綜合征，并緩解內收肌的痙攣注意事項閉孔神經后支位置較深，超聲下難以辨認針尖的位置，尤其使用平面外技術時

20、?！八ㄎ弧奔夹g有助于確認針尖的位置，而“水分離”技術能夠在注藥前分開筋膜層，提高阻滯成功率。局麻藥用法和用量阻滯每支神經（閉孔神經淺支和深支）需局麻藥510ml。注藥后可見局麻藥在筋膜層內擴散，筋膜層擴張，局麻藥包繞高回聲的神經結構。3.臀下入路坐骨神經阻滯坐骨神經從梨狀肌下孔穿出后，向外下方走行，在坐骨結節(jié)和大轉子水平，神經位于兩者連線的中點的深部，稍偏內側。此區(qū)神經較臀區(qū)阻滯更為表淺。適應證坐骨神經支配區(qū)域手術操作，與股神經或腰叢阻滯聯合可完成膝關節(jié)以下手術，術后鎮(zhèn)痛。注意事項臀下區(qū)域坐骨神經因回聲不強，常難以確認。可采用由遠及近追溯神經的方法定位（由腘窩至臀下區(qū)域），此方法在患者俯臥位

21、時更易實施。部分患者臀下區(qū)域坐骨神經扁而寬，短軸難以確認，采用長軸掃描有助于辨認神經，必要時聯合神經刺激器定位。局麻藥用法及用量1)單次技術局麻藥2030ml。2)導管技術通常使用0.15%0.2%羅哌卡因，背景量5ml/h，PCA510ml/次，鎖定時間30min。4.腘窩入路坐骨神經阻滯走形于腘窩的坐骨神經，其外側邊界為股二頭肌的長頭，內側為半膜肌和半腱肌。坐骨神經最為表淺，腘動脈和腘靜脈位于坐骨神經深層。坐骨神經在腘窩區(qū)已分為外側的腓總神經和內側的脛神經。適應證膝關節(jié)以下坐骨神經支配區(qū)域手術操作；與隱神經阻滯聯合可完成膝關節(jié)以下手術，術后鎮(zhèn)痛。注意事項1)如坐骨神經未能清晰顯示，可調整探

22、頭角度使超聲束朝向足部。在腘部遠端，坐骨神經的走形更為表淺。將探頭角度朝向足部可以使超聲束與神經呈90，從而使神經更易顯影。2)如神經顯影比較困難，可讓患者跖屈或背屈足部。在足部的運動過程中，?？梢杂^察到脛神經和腓神經上下移動的“蹺蹺板”征。局麻藥用法及用量1)單次技術局麻藥2030ml。2)導管技術通常使用0.15%0.2%羅哌卡因，背景量5ml/h，PCA510ml/次，鎖定時間30min。(四)軀干1.胸椎旁阻滯胸段椎旁間隙為肋骨頭及肋骨頸之間的楔形區(qū)域，后壁為肋橫突韌帶，前外側壁為胸膜及胸內筋膜，內側壁為椎體、椎間孔及椎間盤。椎旁間隙向外于肋間隙相通，向內與椎管腔連接，并與上下相鄰節(jié)段

23、的椎旁間隙相通。椎旁間隙內走形了肋間神經、脊神經后支、肋間動靜脈、交通支及交感鏈。適應證主要適用于椎旁肌肉群前側的手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛。常用于下列手術術后鎮(zhèn)痛：乳腺手術，開胸手術，胸腔鏡手術，膽囊手術，腎及輸尿管手術，闌尾及疝氣手術。可用于下列手術麻醉：乳腺手術，疝氣手術，胸壁表淺手術。注意事項1）下列情況需謹慎使用胸椎旁阻滯：a)脊柱側彎患者：容易刺破胸膜。b)肺氣腫患者：容易刺破胸膜。c)胸部手術術后患者：會導致胸椎旁解剖結構的改變，或肺組織與胸壁粘連容易刺破肺臟。d)低血容量及血流動力學不穩(wěn)定患者：由于阻滯了單側交感神經，對于正?；颊邿o顯著影響，但對此類患者應謹慎實施。3）如需術后鎮(zhèn)痛可沿

24、穿刺針置入導管。由于針尖指向內側，連接鎮(zhèn)痛泵前應行X-ray檢查以除外導管尖端進入椎間孔。4）穿刺針方向偏向中性或針尖位置靠近硬膜套袖或椎間孔，有出現硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此針尖不要偏向中線，注藥前應注意仔細回抽。5）局麻藥向頭側或尾側擴散，有出現Horners綜合征及上下肢感覺改變可能性，多為一次性注入大量局麻藥引起，因此對于手術范圍較廣的患者，可實施多節(jié)段小劑量注射。6）有延遲性氣胸發(fā)生的可能性，因此術后應注意監(jiān)護與觀察。局麻藥用法及用量每個節(jié)段需注入局麻藥35ml。除在T12水平椎旁間隙為腰大肌阻斷外，上下相鄰的椎旁間隙均相通，因此一般情況下僅需在手術切口平面的椎間隙行單點阻

25、滯即可。一般單次注射局麻藥1020ml。如需置管行持續(xù)鎮(zhèn)痛，可注射0.125%0.2%羅哌卡因，注藥速度5ml/h。2.肋間神經阻滯肋間神經源自于T1T12脊神經前支，出椎間孔后進入相應的肋間隙，在距椎間孔約3cm處穿出后肋間膜進入肋下溝，與其上方伴行的肋間動、靜脈一起走行于位于肋間內肌和肋間最內肌之間的平面內。肋間神經在接近腋中線處自皮下淺出，發(fā)出外側皮支，其主干形成前側皮支，支配胸部及腹部的皮膚和肌肉。適應癥肋間神經阻滯適用于下列手術的術中及術后鎮(zhèn)痛：開胸手術，肋骨骨折，胸腔閉式引流、乳腺手術及上腹部手術?？捎糜谛乇诒頊\手術的手術麻醉。注意事項1） 進針過程中注意明確針尖位置。穿刺后注意觀察胸膜滑動征及彗星尾征是否存在，若存在則可基本排除氣胸風險。2） 由于肋間神經緊鄰肋間動靜脈，且需要多點阻滯，因而易發(fā)生中毒，因此注藥前應仔細回抽并控制局麻藥總量。3） 穿刺前應使用多普勒技術明確肋間血管位置，注意避免損傷肋間動脈。4） 需強調的是肋間神經一般較難識別，尤其是T5以上，所以阻滯時往往是將局麻藥注射于肋骨下緣，肋間內肌及肋間最內肌之間的平面內即可。5） 由于硬膜鞘可以延續(xù)到旁側8cm，因此要注意椎管內麻醉的危險。6） 肺氣腫及胸部手術術后患者容易刺破肺臟，應謹慎實施。局麻藥用法及用量由于肋間間隙存在著