第五章肝臟病常用的實驗室檢查

1、第五章肝臟病常用的實驗室檢查一、肝臟病常用實驗室檢查項目、參考值及臨床意義。（一）蛋白質(zhì)代謝功能檢查：血清總蛋白、清蛋白與球蛋白比值、血清蛋白電泳、血清前清蛋白、血氨測定肝癌標(biāo)志物測定（內(nèi)容詳見臨床免疫學(xué)檢查章）。（二）膽紅素代謝檢查：血清膽紅素（總膽紅素、結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素）定量測定、尿膽紅素及尿膽原檢查、血清膽汁酸測定，常見黃疸的鑒別。 （三）血清酶學(xué)檢查：血清氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶、其它酶及同工酶等的測定。（四）病毒性肝炎標(biāo)志物檢查（內(nèi)容詳見免疫學(xué)檢查章）。（五）肝臟病實驗室檢查項目的選擇與應(yīng)用原則。第一節(jié) 蛋白質(zhì)代謝功能檢查一血清白蛋白、球蛋白、總蛋白的測

2、定1原理：血清總蛋白是由白蛋白、球蛋白構(gòu)成?？偟鞍撞捎秒p縮脲法，白蛋白采用溴甲酚綠法，總蛋白減去白蛋白求出球蛋白（G），據(jù)此可算出A/G。2參考值：TP60-80g/L，A40-55g/L，G20-30g/L，A/G=1.5-2 .5：13臨床意義：肝臟損害：（1）急性或局灶性肝損傷，TP、A、G基本正常。 （2）急性重癥肝炎，TP、A正常，G升高。 （3）肝硬化，慢性肝炎，肝癌等，A下降，G升高。肝外系統(tǒng)：A下降：蛋白丟失，消耗，營養(yǎng)不良 G升高：慢性感染，自身免疫性疾病，多發(fā)性骨髓瘤TP80%：高蛋白血癥，主要是球蛋白增加所致，見于肝硬化，慢性炎癥，M蛋白血癥，惡性淋巴瘤。TP60%：低蛋

3、白血癥，慢性肝病，結(jié)核病，慢性營養(yǎng)障礙，惡性腫瘤。1. 血清總蛋白及清蛋白增高；主要由于血清水分減少，總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。 2總蛋白及清蛋白降低肝細(xì)胞損害： 急性或局灶性肝損害：因白蛋白半衰期較長，且肝臟的代償能力很強，故血清蛋白檢查可無異常。如多數(shù)急性重型肝炎病人，血清總蛋白不下降而只有球蛋白增加；亞急性重癥肝炎病人，總蛋白可隨病情加重而減少。肝細(xì)胞損害;慢性肝臟疾病如肝炎、肝硬化、肝癌等常出現(xiàn)白蛋白減少、球蛋白增加、A/G比值減低?？偟鞍讋t因白蛋白減少、球蛋白增加的不同而表現(xiàn)為增加、正常或減低。 清蛋白減少常伴有球蛋白增加，清蛋白含量與

4、有功能的肝細(xì)胞數(shù)量呈正比，持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死進行性加重，預(yù)后不良，治療后清蛋白上升，提示肝細(xì)胞再生，治療有效。 總蛋白60g或清蛋白80gL或球蛋白35gL，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥。總蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以球蛋白增高為主，常見原因： 慢性肝臟疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度與肝臟病嚴(yán)重性相關(guān)。 M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。 自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、 慢性炎癥與慢性感染：如結(jié)核病、瘧疾、黑熱病、麻風(fēng)病及慢性血吸蟲病等。 4球蛋白降低：主要是合成減少， 生理性減少：小于3歲的嬰幼兒； 免疫功能抑制：長期應(yīng)用腎上

5、腺皮 質(zhì)激素或免疫抑制劑； 先天性低球蛋白血癥。5AG倒置可以是清蛋白降低或球蛋白增高。見于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。二血清蛋白電泳1原理：在堿性環(huán)境下，血清蛋白帶陰電荷，在電場中向陽極移動，分子量小、陰電荷多的泳動快，分子量大、陰電荷小泳動慢。電泳后從陽極開始依次是白蛋白、 球蛋白、 球蛋白、 球蛋白和 蛋白。此法即為血清蛋白電泳（serum protein electophoresis）。2參考值：醋酸纖維薄膜電泳法A：0.62-0.71 1 ：0.03-0.04 2 ：0.06-0.10 ：0.07-0.11 ：0.0

6、9-0 .183臨床意義（1）肝炎、輕癥急性肝炎時電泳多無異常，病情加重A 、1、2、， ，程度與肝炎嚴(yán)重程度成正比。（2）肝硬化，A 、1、2、，（3）肝細(xì)胞肝Ca，三血氨測定正常血NH3來源：由蛋白質(zhì)代謝過程中氨基酸脫氨基作用所生成；在腎中由谷氨酰酶的脫氨作用而生成；蛋白質(zhì)在消化道中經(jīng)微生物作用生成的氨吸收入血。正常人血NH3轉(zhuǎn)歸：大部分氨在肝內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素；部分氨轉(zhuǎn)變成氨基酸分子上的氨基；氨可與代謝過程中產(chǎn)生的酸中和，形成銨鹽，隨尿排出。參考值：血漿（顯色法）240-700ng/L臨床意義：1. 升高 生理性增高見于進食高蛋白飲食或運動后； 病理性增高見于嚴(yán)重肝損害(如肝硬化、

7、肝癌、重癥肝炎等)、上消化道出血、尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成等。2.降低 低蛋白飲食、貧血。第二節(jié) 膽紅素代謝檢查一血清總膽紅素的測定1原理：血清中結(jié)合肝紅素可與重氮試劑反應(yīng)生成偶氮膽紅素。而非結(jié)合膽紅素在促進劑或表面活性劑幫助下才形成偶氮膽紅素，這一種膽紅素稱血TB。2參考值：34-171umol/L3臨床意義：（） 判斷有無黃疸及黃疸程度STB 17-34umol/L隱性黃疸 34-170umol/L為輕度黃疸170-340umol/L中度黃疸 340umol/L高度黃疸（） 判斷黃疸類型STB 340-510umol/L阻塞性黃疸 170-265umol/L不完全阻塞性黃疸17-200

8、umol/L肝細(xì)胞性黃疸 85umol/L溶血性黃疸（） 結(jié)合血清膽紅素分類判斷黃疸類型STB和非結(jié)合膽紅素上升溶血性黃疸STB和結(jié)合膽紅素上升阻塞性黃疸STB結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素上升肝細(xì)胞性黃疸二血清結(jié)合膽紅素和血清非結(jié)合膽紅素測定1原理：血清與重氮試劑混合后1min所測定的膽紅素其含量相當(dāng)于結(jié)合膽紅素，STBDB=IB。2參考值：DB：0-68umol/L IB：17-102umol/L3臨床意義：根據(jù)DB/STB，協(xié)助鑒別黃疸類型。DB/STB35%阻塞性或肝細(xì)胞性黃疸20%溶血性黃疸三尿內(nèi)膽紅素檢查1原理：正常人血液中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾值（ 34umol/L），DB則從尿中流出。

9、2參考值：正常人（）3臨床意義：肝細(xì)胞黃疸，尿膽紅素上升阻塞性黃疸，尿膽紅素明顯上升溶血性黃疸，尿膽紅素（）肝性和阻塞性黃疸合并嚴(yán)重腎損傷時，尿膽紅素（）。四尿膽原檢查1原理：在膽紅素的腸肝循環(huán)中有極少數(shù)的尿膽原入血循環(huán)，從腎臟排出。在酸性環(huán)境中，尿膽原與二甲氨基苯甲醛發(fā)生醛化反應(yīng)，生成櫻紅色化合物。2參考值：定量0.84-4.2 mol/24H 定性：陰性或弱陽性3臨床意義 ：1 尿膽原增高：見于：溶血性黃疸時明顯升高；肝細(xì)胞性黃疸時，尿中尿膽原可增加；其他如發(fā)熱、心功能不全時；頑固性便秘時，從腸道排泄的糞膽原減少而自腸道會吸收的尿膽原增加，尿膽原的排出亦可增加。2 尿膽原減少：見于：阻塞性

10、黃疸時，尿膽原減少或缺如；新生兒及長期應(yīng)用廣譜抗生素時，因腸道菌群受到抑制，使腸道內(nèi)尿膽原產(chǎn)生減少。正常人及三種黃疸的檢查血清 尿液 糞便 DB IB DB/IB 尿膽原 膽紅素 正常人 0-6.8 1.7-10.2 20% (-)() (-) 棕黃色 肝細(xì)胞性黃疸 35% + 棕黃色 溶血性黃疸 60% 強（+） 白陶土第3節(jié) 酶學(xué)檢測與肝臟病相關(guān)的血酶分為：1反映肝細(xì)胞變性和壞死：轉(zhuǎn)氨酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶2反映肝膽汁淤滯酶：堿性磷酸酶、 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、5-核苷酸酶3反映肝細(xì)胞合成功能的酶：膽堿脂酶、乙酸苯脂酶、卵磷脂-膽固醇-?；D(zhuǎn)移酶4反映肝臟纖維化酶：單胺氧化酶、脯氨酰羥基氧化酶反映

11、肝功能損害丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)+天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST）1.ALT含量最高的部位是肝細(xì)胞漿AST含量最高的部位是心肌，其次是肝臟 ALT丙氨酸+-酮戊二酸 = 丙酮酸+谷氨酸 AST天門冬氨酸+-酮戊二酸 = 草酰乙酸+谷氨酸 脫羧草酰乙酸= 丙酮酸 -COO丙酮酸+ 2.4-二硝基苯肼 丙酮酸苯腙2參考值：ALT 1040U/L AST1040U/L ALTAST13 臨床意義急性病毒性肝炎1. ALT與AST均顯著升高，可達正常的2050倍，甚至100倍，ALT升高更明顯，ALTAST1，2. 急性重癥肝炎肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重轉(zhuǎn)氨酶升高以AST明顯，如在癥狀惡化時，黃疸進行性加深，

12、酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。慢性肝炎1. 轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100200u)或正常，ALTAST1，2. 若AST升高較ALT顯著，即ALTAST1，提示慢性肝炎進入活動期。酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病1.轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且ALTAST1。2.酒精性肝病AST顯著升高，ALT幾近正常，可能因為酒精具有線粒體毒性及與酒精抑制吡哆醛活性有關(guān)。肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞壞死程度和肝臟纖維化程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?。肝細(xì)胞癌ALT,AST可輕、中度升高或正常，出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死可顯著增高膽汁瘀滯轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度上升急性心肌梗塞后6

13、 8小時，AST增高，18 24小時達高峰，可達正常上限的410倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4 5天后恢復(fù)其他疾病如骨骼肌疾病、肺梗塞、腎梗塞、胰腺炎、休克及傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50200u)。（） 急性病毒性肝炎：ALT、AST均上升，多為ASTALT（） 慢性肝炎和脂肪肝：ALT、AST均上升，多為ASTALT（） 肝硬化、肝癌：ALT、AST上升或（），多為AST ALT（） 其他疾?。盒募⊙譇LT（），AST上升，藥物性肝炎ALT、AST均上升谷氨酸脫氫酶（GDH)1. 是僅存于細(xì)胞線粒體的酶，其中以肝臟含量最高。肝細(xì)胞線粒體損傷的敏感指標(biāo)（GDH+AST)，升高反

14、應(yīng)肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞壞死2. 參考值：男：0-8U/L,女：0-7U/L3. 臨床意義：升高：肝細(xì)胞壞死（酒精中毒伴肝細(xì)胞壞死，其增高比其他指標(biāo)敏感。） 急性爆發(fā)性肝炎（雖無明顯臨床癥狀，但GDH和AST明顯升高） 嚴(yán)重的慢性肝炎 肝硬化進展發(fā)生肝癌 原發(fā)性膽汁性肝硬化（明顯升高）膽堿酯酶（ChE)1. 反映肝臟合成的功能的指標(biāo)2. 臨床（見書183）反映膽汁瘀滯的酶堿性磷酸酶(ALP) ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中大部分ALP來源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。原理： AKP磷酸苯二鈉 磷酸

15、鈉+酚 KCN酚+4-氨基安替比林 醌型衍生物3參考值：成人 40 110UL 兒童 良性，肝外阻塞肝內(nèi)，黃疸型阻塞非黃疸型肝占位性病變1. 原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性腫瘤合成增多ggt增多2. 腫瘤切除后可下降，若有升高，提示肝癌復(fù)發(fā)急、慢性病毒性肝炎見書185肝硬化酒精性肝病胰腺癌、胰腺炎其他正常人肝臟GGT合成量明顯增高（返祖現(xiàn)象），考慮肝臟惡性腫瘤（診斷原發(fā)性肝癌）酒精性肝損傷明顯增高，膽道梗阻明顯增高診斷膽汁瘀滯不受骨骼疾病的影響，優(yōu)于ALP.診斷肝臟纖維化單胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO)1.肝中MAO來自于線粒體，血清MAO活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生呈正相關(guān)，因此臨床上常用MAO活性測定來觀察肝臟纖維化程度。2參考值：成人0-11U3臨床意義：血清MAO活性增高與體內(nèi)結(jié)締組織增生關(guān)系密切。肝有假小葉形成 MAO上升急性肝炎 MAO亞急性、重癥肝炎 MAO上升活動性慢性肝炎 MAO上升肝癌 MAO上升心力衰竭、糖尿病、甲亢、硬皮癥MAO上升診斷原發(fā)性肝癌AFU1. 是診斷原發(fā)性肝癌的新型標(biāo)志物。與AFP一起，使原發(fā)性肝癌的診斷率提高到100%2. AFU存在于肝臟等組織細(xì)胞溶酶體中；肝癌等占位性病變時血AFU增多，3. 參考范圍：成人血清40U/L4. 臨床意義：肝癌和巖