2型糖尿病診療常規(guī)-

1、原州區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2型糖尿病診療常規(guī)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)【 臨床表現(xiàn) 】1典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）及非典型癥狀（頭暈、乏力、外陰瘙癢、反復(fù)皮膚癤腫等）出現(xiàn)的時(shí)間、程度；2注意急、慢性并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間、程度及進(jìn)展情況，如有急性并發(fā)癥，注意詢問(wèn)可能的誘因，如攝入高糖、中斷治療、應(yīng)激狀態(tài)等；3診治經(jīng)過(guò)：有關(guān)診斷的檢查結(jié)果（血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素釋放試驗(yàn)等），有關(guān)控制飲食及藥物治療情況，特別是降糖藥的具體使用情況及其療效；使用胰島素者應(yīng)注意詢問(wèn)首次使用胰島素的原因，治療中有無(wú)低血糖癥狀及體重的變化；4既往有無(wú)高血壓、腎病史及其他自身免疫性疾病史，女性有無(wú)巨大胎兒分娩史及妊娠期糖尿病

2、史；5糖尿病家族史?！?體格檢查 】除常規(guī)體檢外，還需測(cè)身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（體重kg/身高m2）?！?輔助檢查 】1. 急性并發(fā)癥：血糖、糖化血紅蛋白、血酮、尿酮、尿糖、血滲透壓及腎功、電解質(zhì)等。2. 慢性并發(fā)癥：1) 眼底檢查：眼底鏡檢、眼底照相、眼底熒光血管造影等2) 腎臟檢查：尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐、24小時(shí)尿蛋白定量、血腎功能檢查。3) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)電生理檢查。4) 心臟檢查：心電圖、心臟B超、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。5) 血管檢查：ABI、雙下肢血管B超、血管造影等?！?診斷標(biāo)準(zhǔn) 】1無(wú)論有無(wú)糖尿病癥狀，均可根據(jù)血糖作出糖尿病診斷：（1） 有糖尿病癥狀者符合下列一項(xiàng)可診斷為糖

3、尿?。阂淮慰崭寡?.8mmol/L，或一次隨機(jī)血糖11.1mmol/L，或 OGTT2h血糖11.1mmol/L；（2） 無(wú)糖尿病癥狀者符合下列一項(xiàng)者可診斷為糖尿?。簝纱我陨峡崭寡?.8mmol/L，或兩次以上隨機(jī)血糖 11.1mmol/L，或一次空腹血糖7.8mmol/L及一次隨機(jī)血糖11.1mmol/L，或一次空腹血糖7.8mmol/L及一次OGTT2h血糖11.1mmol/L，或兩次以上OGTT2h血糖11.1mmol/L。2根據(jù)發(fā)病年齡、起病緩急、有無(wú)自發(fā)性酮癥傾向、對(duì)胰島素依賴與否及胰島素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫學(xué)指標(biāo)等綜合判定，予糖尿病分型。3根據(jù)癥狀、體征及輔助

4、檢查，確定有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等?！?鑒別診斷 】需與肝、腎疾病及急性應(yīng)激、藥物影響及甲亢等內(nèi)分泌疾病所致血糖升高相鑒別，根據(jù)血糖升高可除外腎性糖尿、尿崩癥。二、治療原則【 原發(fā)病治療原則 】 糖尿病知識(shí)教育、糖尿病人自我監(jiān)測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法及降糖藥物治療。1糖尿病知識(shí)教育：內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，糖尿病血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)、方法，飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療的方法及注意事項(xiàng)，糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防等。2糖尿病監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括空腹血糖、餐后血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)全天血糖（三餐前后、晚睡前及夜間）、糖化血紅蛋白、血脂、血尿酸、腎功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、

5、眼底、心電圖、肌電圖及血壓、體重。3飲食控制：合理的飲食治療是治療糖尿病的基礎(chǔ)，應(yīng)在規(guī)定的熱量范圍內(nèi)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)平衡，從而保證病人正常的體重和體力，并減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。（1）控制全日總熱量：根據(jù)病人的標(biāo)準(zhǔn)體重、生理狀況、活動(dòng)強(qiáng)度而定。（2）確定三大營(yíng)養(yǎng)素的量：糖類占總熱量的60%，蛋白質(zhì)為15%或11.2gKg-1 d-1，有腎功能損害者應(yīng)減至0.60.8gKg-1d-1，脂肪占總熱量2025或1.0gKg-1d-1。（3）膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。4運(yùn)動(dòng)：選擇運(yùn)動(dòng)治療前行全面體檢，有嚴(yán)重心、腦、腎損害或急性感染者或能為力型糖尿病病人血糖控制不良者不適應(yīng)運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)

6、動(dòng)方式以散步、打拳、騎車、做操為宜。5降糖藥：小劑量起始，根據(jù)血糖逐漸加量。（1）磺脲類：型糖尿病非肥胖型首選。餐前服用，可與其它降糖藥物配合使用。常用藥物有優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡達(dá)、瑞易寧、糖適平等。（2）雙胍類：型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高為主者首選。使用胰島素治療的1型糖尿病人血糖波動(dòng)大時(shí)也可使用，餐時(shí)或餐后服用，常用藥物有美迪康、二甲雙胍、格華止等。（3）糖苷酶抑制劑：以餐后血糖升高為主、伴有高胰島素血癥者首選，可與其它類降糖藥合用，常用藥有拜糖平、倍欣。（4）胰島素：適應(yīng)證為型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷）、型糖尿病口服磺脲類藥物原發(fā)或繼

7、發(fā)性失效、型糖尿病的應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重感染、腦卒中、急性心肌梗塞、外傷、手術(shù)、圍妊娠期）、型糖尿病并嚴(yán)重并發(fā)癥（糖尿病、腎病、腎功能不全、視網(wǎng)膜病變、眼底出血等）型糖尿病血糖明顯升高的正?；虻腕w重者。6一般治療及對(duì)癥治療：維生素類，小劑量阿司匹林，積極降血壓、降血脂等針對(duì)并發(fā)癥治療。7. 降糖治療選擇原則小結(jié)：1) 無(wú)并發(fā)癥者：A) 糖化血紅蛋白12%者：胰島素治療2) 并發(fā)癥者： 急性并發(fā)癥：胰島素治療穩(wěn)定后根據(jù)糖化血紅蛋白參照DKA方案治療； 慢性并發(fā)癥：胰島素治療?！静l(fā)癥預(yù)防及治療】1. 預(yù)防：1) 改善微循環(huán)：靜脈滴注或口服擴(kuò)張血管藥物2) 營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞：靜脈滴注或口服細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑3) 抗凝治

8、療：阿司匹林或其他抗凝藥物。4) 調(diào)脂治療：根據(jù)血脂水平給予相應(yīng)調(diào)脂藥物。5) 控制血壓：根據(jù)血壓高低決定是否使用降壓藥物。2. 治療1）糖尿病微血管病變A) 糖尿病視網(wǎng)膜病變：根據(jù)病變輕重選用：B) 改善視網(wǎng)膜血管供血藥物：安多明、多種維生素等；激光光凝治療。C) 糖尿病腎?。焊鶕?jù)腎病分期分別選用：D) 降低尿蛋白排泄：ACEI或ARB藥物的選用。E) 降低升高的血肌酐：口服腸道透析劑、酮酸；血透或腹膜透析。F) 糖尿病神經(jīng)病變：G) 改善微循環(huán)：血管擴(kuò)張劑的使用；H) 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞：B族維生素、腦蛋白水解物、神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。2）糖尿病大血管病變：抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成：調(diào)脂治療。

9、A) 高血壓：降壓藥物，首選ACEI或ARB類；B) 冠心?。嚎诜蜢o脈使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物，必要時(shí)行介入治療。C) 腦血管意外：改善腦的血液灌注，促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)與再生，使用營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞的藥物及擴(kuò)張腦血管藥物。D) 下肢動(dòng)脈硬化癥：擴(kuò)張血管、抗凝，必要時(shí)需行下肢血管放置支架，或搭橋術(shù)。三、治療效果評(píng)價(jià)【臨床痊愈】【臨床好轉(zhuǎn)】【治療未達(dá)標(biāo)】血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.14.48.07.010.07.010.0HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性252427262726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0 以達(dá)理想目