大腦半球的解剖生理及病損的定位診斷.ppt

1、大腦半球的解剖生理及病損的定位診斷,北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡永強(qiáng) ,大腦半球,大腦半球的表面由大腦皮質(zhì)所覆蓋，在腦表面形成腦溝、腦回，內(nèi)部為白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室，兩側(cè)大腦半球由胼胝體連接。每側(cè)大腦半球借助中央溝、大腦外側(cè)裂和其延長線、頂枕溝和枕前切跡的連線分為額葉、頂葉、顳葉和枕葉，根據(jù)其功能又有不能分區(qū)。 此外，大腦還包括位于大腦外側(cè)裂深部的島葉和位于半球內(nèi)側(cè)面的由邊緣葉、杏仁核、丘腦前核、下丘腦等構(gòu)成的邊緣系統(tǒng)。 兩側(cè)大腦半球的功能不完全對(duì)稱，按功能分為優(yōu)勢(shì)半球和非優(yōu)勢(shì)半球。優(yōu)勢(shì)半球在語言、邏輯思維、分析綜合及計(jì)算功能等方面占優(yōu)勢(shì)，多位于左側(cè)，只有一小部分右利手和約半數(shù)左利手者可能

2、在右側(cè)。 非優(yōu)勢(shì)半球多為右側(cè)大腦半球，主要在音樂、美術(shù)、綜合能力、空間、幾何圖形和人物面容的識(shí)別及視覺記憶功能等方面占優(yōu)勢(shì)。不同部位的損害產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。,一、額葉,【解剖及生理功能】 額葉占大腦半球表面的前1/3，位于外側(cè)裂上方和中央溝前方，是大腦半球主要功能區(qū)之一。前端為額極，外側(cè)面以中央溝與頂葉分界，底面以外側(cè)裂與顳葉分界，內(nèi)側(cè)面以扣帶溝與扣帶回分界。中央溝前有與之略平行的中央前溝，兩溝之間為中央前回，是大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)。中央前回前方從上向下以額上鉤及額下溝為界，將額葉分為額上回、額中回和額下回。 額葉的主要功能與隨意運(yùn)動(dòng)和高級(jí)精神活動(dòng)有關(guān)。其主要功能區(qū)包括：皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，位于中央前回，

3、是錐體束的主要發(fā)源地，管理對(duì)側(cè)半身的隨意運(yùn)動(dòng)，身體各部位代表區(qū)在此的排列由上向下呈“倒人字”。運(yùn)動(dòng)前區(qū),位于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)前方，是錐體外系的皮質(zhì)中樞，發(fā)出的纖維到丘腦、基底神經(jīng)節(jié)和紅核等處，與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)調(diào)節(jié)有關(guān)；額-橋-小腦束亦起于此，該束與共濟(jì)運(yùn)動(dòng)有關(guān)；此區(qū)也是自主神經(jīng)皮質(zhì)中樞的一部分；還包括使肌肉遲緩的抑制區(qū)。皮質(zhì)側(cè)視中樞，位于額中回后部，司雙眼同向側(cè)視運(yùn)動(dòng)。書寫中樞，位于優(yōu)勢(shì)半球的額中回后部，與支配手部的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)相鄰。運(yùn)動(dòng)性語言中樞，位于優(yōu)勢(shì)半球的額下回后部，管理語言運(yùn)動(dòng)。額葉聯(lián)合區(qū)，位于額葉前部，與智力和精神活動(dòng)有密切關(guān)系。,額葉,【損害表現(xiàn)及定位】 精神癥狀 主要為癡呆和人格改變。

4、表現(xiàn)為記憶力特別是近記憶力減退，注意力不集中，自知力、判斷力及定向力下降等；人格改變表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、呈無欲狀及行為幼稚等，也可出現(xiàn)易怒、欣快等癥狀。主要見于額極損害。 癱瘓 由于中央前回?fù)p害的部位和程度的不同可出現(xiàn)對(duì)側(cè)單癱，中樞性面、舌癱，嚴(yán)重而廣泛的損害可出現(xiàn)偏癱。如為刺激性病灶可出現(xiàn)部分性或全身性癲癇發(fā)作。旁中央小葉損害往往影響雙側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)區(qū)，可出現(xiàn)雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙及尿失禁。 言語障礙 言語障礙主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性失語（口語表達(dá)障礙），患者能理解語言的意義，但不能言語表達(dá)或表達(dá)不完整，見于優(yōu)勢(shì)半球額下回后部（亦稱Broca區(qū)）損害。 書寫障礙 優(yōu)勢(shì)半球額中回后部（書寫中樞）損害時(shí)可致書

5、寫不能，即失寫癥。 共同偏視 額中回后部皮質(zhì)側(cè)視中樞病變所致。如為損害性病灶，則兩眼向病灶側(cè)凝視，見于腦出血等；如為刺激性病灶，則兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視，多見于癲癇。,額葉,強(qiáng)握及摸索反射 強(qiáng)握反射是指物體觸及患者病變對(duì)側(cè)手掌時(shí)，引起手指和手掌屈曲反應(yīng)，出現(xiàn)緊握該物不放的現(xiàn)象；摸索反射是指當(dāng)病變對(duì)側(cè)手掌被物體觸及時(shí)，該肢體向各方向摸索，直至抓住該物緊握不放為止的現(xiàn)象。是由于對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)失去控制能力所致，見于額上回后部近中央前回處的損害。 額葉性共濟(jì)失調(diào) 額-橋-小腦束損害可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，主要表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)笨拙、步態(tài)蹣跚，但辨距不良及眼震少見。 Foster-Kennedy綜合征 見于額葉底面腫

6、瘤。表現(xiàn)為病變側(cè)因腫瘤的直接壓迫出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，而病變對(duì)側(cè)則因高顱壓引起視神經(jīng)乳頭水腫。 其他 額葉病損偶可出現(xiàn)木僵癥、貪食、性功能亢進(jìn)、高熱及多汗等癥狀。與額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)部和丘腦下部的聯(lián)系纖維損害有關(guān)。,二、頂葉,【解剖及生理功能】 頂葉前面以中央溝與額葉分界，后面以頂枕裂和枕前切跡的連線與枕葉分界，下面以外側(cè)裂與顳葉分界。中央溝后有與之平行的中央后溝，兩溝之間為中央后回，是大腦皮質(zhì)感覺區(qū)。中央后回后面有橫行的頂間溝，將其余的頂葉分為頂上回和頂下回。頂下回包括圍繞外側(cè)裂末端的緣上回和圍繞顳上溝的角回。 頂葉的主要功能包括：皮質(zhì)感覺區(qū)，主要位于中央后回和頂上回。中央后回為淺感覺和深感覺的皮質(zhì)中樞

7、，接受對(duì)側(cè)身體的深淺感覺信息，身體各部位代表區(qū)的排列與運(yùn)動(dòng)區(qū)的排列大致相應(yīng)，呈“倒人狀”；頂上回為分辨性觸覺和實(shí)體感覺皮質(zhì)中樞。運(yùn)用中樞，位于優(yōu)勢(shì)半球的緣上回，其功能與復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧有關(guān)。視覺語言中樞，位于角回，為理解看到的文字和符號(hào)的皮質(zhì)中樞。,頂葉,【損害表現(xiàn)及定位】 皮層感覺障礙 中央后回及頂葉后部上方病變所致。如為破壞性病變，主要表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)肢體復(fù)合性感覺障礙，如實(shí)體覺、位置覺、兩點(diǎn)辯距覺和皮膚定位覺的喪失，而一般感覺正常。如為刺激性病變，則出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)肢體的部分性感覺性癲癇發(fā)作，可表現(xiàn)為發(fā)作性蟻?zhàn)吒?、麻木感、電擊感等異常感覺，并按一定方式擴(kuò)散。如擴(kuò)散到中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)，可引起部分

8、性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。 體象障礙 包括自體認(rèn)識(shí)不能和病覺缺失。當(dāng)右側(cè)頂葉鄰近角回?fù)p害時(shí)出現(xiàn)自體認(rèn)識(shí)不能，患者否認(rèn)對(duì)側(cè)肢體的存在或認(rèn)為對(duì)側(cè)肢體不是自己的。當(dāng)右側(cè)頂葉鄰近緣上回?fù)p害時(shí)出現(xiàn)病覺缺失，表現(xiàn)偏癱無知癥，即否認(rèn)左側(cè)偏癱的存在。頂葉病變還可以出現(xiàn)失肢體感（感覺自己的肢體缺如）或幻多肢。 古茨曼綜合征 優(yōu)勢(shì)半球頂葉角回皮質(zhì)損害所致。臨床表現(xiàn)有四主征：計(jì)算不能（失算癥）；手指失認(rèn)癥；左右辨別不能（左右失認(rèn)癥）；書寫不能（失寫癥）。,頂葉,4、失用癥 失用癥是指肢體動(dòng)作的運(yùn)用障礙。左側(cè)緣上回是運(yùn)用功能的皮質(zhì)代表區(qū)，發(fā)出的纖維至同側(cè)中央前回，并經(jīng)胼胝體到達(dá)右側(cè)中央前回。因此，左側(cè)頂葉緣上回病變時(shí)可產(chǎn)生雙側(cè)失

9、用癥。從左側(cè)緣上回至同側(cè)中央前回間病變引起右側(cè)肢體失用，胼胝體前部和右側(cè)皮質(zhì)下白質(zhì)受損時(shí)引起左側(cè)肢體失用。失用癥包括結(jié)構(gòu)性失用、觀念性失用、運(yùn)動(dòng)性失用及觀念運(yùn)動(dòng)性失用等。 （1）運(yùn)動(dòng)性失用癥：是指患者在無肢體偏癱，無共濟(jì)障礙等情況下，失去執(zhí)行精巧、熟練動(dòng)作的能力，不能完成精細(xì)動(dòng)作，如寫字、穿針、扣衣扣、彈琴等。 （2）觀念性失用癥：是指患者失去執(zhí)行復(fù)雜精巧動(dòng)作和完成整個(gè)動(dòng)作的觀念。表現(xiàn)動(dòng)作混亂，前后順序顛倒等，如擦火點(diǎn)煙的動(dòng)作，患者可出現(xiàn)用煙去擦火柴盒等錯(cuò)誤動(dòng)作；不知怎么用鑰匙開門；日常生活中的刷牙、梳頭等也不能正確去做。 （3）結(jié)構(gòu)性失用癥：是指涉及空間關(guān)系的結(jié)構(gòu)性運(yùn)用障礙。表現(xiàn)缺乏對(duì)空間結(jié)

10、構(gòu)的認(rèn)識(shí)，喪失對(duì)空間的排列和組合能力。如患者在繪圖、拼積木、繪畫時(shí)往往出現(xiàn)排列錯(cuò)誤，上下、左右倒置，比例不適，線條的粗細(xì)不等，長短不一，支離分散而不成形。,頂葉,（4）觀念運(yùn)動(dòng)性失用癥：患者能做日常簡單的動(dòng)作，但不能按指令完成復(fù)雜的隨意動(dòng)作和模仿動(dòng)作，患者知道如何做，但自己不能完成。如令其指鼻、卻摸耳；囑其伸舌而張口等。 視野改變 頂葉深部的視放射纖維損害，可出現(xiàn)兩眼對(duì)側(cè)視野的同向下象限盲。,三、顳葉,【解剖及生理功能】 顳葉位于外側(cè)裂的下方，以此溝與額葉、頂葉分界，其前端為顳極，后面與枕葉相鄰。外側(cè)裂和顳上溝間為顳上回，顳上、中溝間為顳中回，顳中、下溝間為顳下回。外側(cè)裂較深，顳上回的一部分掩

11、入溝中，后端為顳橫回。 顳葉的主要功能與聽覺、語言和記憶有關(guān)。其主要功能區(qū)包括：聽覺中樞，位于顳上回中部及顳橫回。感覺性語言中樞，位于優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部。嗅覺中樞，位于鉤回和海馬回前部，接受雙側(cè)嗅覺纖維。顳葉前部與記憶、聯(lián)想、比較等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)。海馬是邊緣系統(tǒng)的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，與精神活動(dòng)關(guān)系密切。,顳葉,【損害表現(xiàn)及定位】 感覺性失語 是顳上回的后部語言中樞損害所致?；颊吣苈犚娬f話的聲音，能自言自語，但不能理解他人和自己說話的含義。 命名性失語 是顳中、下回后部損害所致。患者喪失對(duì)物品命名的能力，對(duì)于一個(gè)物品，只能說出它的用途，說不出它的名稱。如對(duì)茶杯，患者智能說出他是“喝水用的”，但說不出

12、它是“茶杯”。如果告訴他這叫“茶杯”，患者能復(fù)述，但過片刻又忘記，所以也稱健忘性失語。 顳葉癲癇 顳葉病變可引起癲癇，多為復(fù)雜部分性發(fā)作，亦稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作?；颊呖赏蝗怀霈F(xiàn)似曾相識(shí)感、精神異常、自動(dòng)癥、對(duì)環(huán)境的生疏感、夢(mèng)幻狀態(tài)及視物變大、變小等癥狀。見于海馬及其Ammon角損害。如顳葉鉤回（嗅味覺中樞）損害，患者可出現(xiàn)幻嗅和幻味或努嘴、咀嚼動(dòng)作，稱為鉤回發(fā)作。 幻覺 包括幻聽、幻視、幻嗅等?；糜X多為癲癇發(fā)作的先兆，也可單獨(dú)出現(xiàn)。顳葉病變所致的幻視多為有形的，如看到奇形怪狀的人和物，一般多在視野缺損側(cè)出現(xiàn)，病變?cè)狡D前幻視越易出現(xiàn)；聽覺的皮質(zhì)代表區(qū)位于顳橫回，幻聽時(shí)患者可聽到聲音變大或變小，以及

13、鼓聲、喧嘩聲等；幻嗅一般為難聞的臭味。,顳葉,精神癥狀 精神癥狀是顳葉病變較常見的表現(xiàn)，多發(fā)生于主側(cè)顳葉廣泛病變或雙側(cè)顳葉病變時(shí)。主要表現(xiàn)為人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情淡漠。 視野改變 顳葉深部的視放射纖維和視束受損，可出現(xiàn)兩眼對(duì)側(cè)視野的同向上象限盲。,四、枕葉,【解剖及生理功能】 枕葉位于大腦半球后部的小部分，在頂枕裂至枕前切跡連線的后方，其后端為枕極。枕葉內(nèi)側(cè)面由距狀裂分為楔回和舌回。距狀裂周圍的皮質(zhì)為視覺中樞，亦稱紋狀區(qū)。枕葉的功能主要與視覺有關(guān)。,枕葉,【損害表現(xiàn)及定位】 視野改變 偏盲，一側(cè)視中樞病變可產(chǎn)生對(duì)側(cè)同向性偏盲，而中心視力不受影響，稱黃斑回避。象限盲，距狀裂

14、以下舌回?fù)p害，可產(chǎn)生對(duì)側(cè)同向性上象限盲；距狀裂以上楔回?fù)p害，可產(chǎn)生對(duì)側(cè)同向性下象限盲。 皮質(zhì)盲，雙側(cè)視覺中樞病變產(chǎn)生全盲，但對(duì)光反射存在。 視幻覺 為視中樞的刺激性病變所致?；颊呖沙霈F(xiàn)幻視、閃光、火星、暗影等。 視覺失認(rèn) 見于左側(cè)紋狀區(qū)周圍及角回病變。患者并非失明，能繞過障礙物走路，但不認(rèn)識(shí)看見的物體、圖像或顏色等，有時(shí)需借助于觸覺方可辨認(rèn)。 視物變形 見于頂枕交界區(qū)病變?；颊邔?duì)所看物體發(fā)生變大、變小、形狀歪斜及顏色改變等現(xiàn)象，這些癥狀有時(shí)是癲癇發(fā)作的先兆。,五、島葉,島葉又稱腦島，呈三角形島狀，位于外側(cè)裂深面，被額、頂、顳葉所覆蓋，島葉的功能與內(nèi)臟感覺運(yùn)動(dòng)有關(guān)，刺激人的島葉可以引起內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)的

15、改變，如唾液分泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動(dòng)增加和飽脹感等。該葉損害多引起內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)和感覺的障礙。,六、邊緣葉,邊緣葉由半球內(nèi)側(cè)面位于胼胝體周圍和側(cè)腦室下角底壁的一圓弧形結(jié)構(gòu)構(gòu)成，包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、海馬旁回和鉤回。邊緣葉和杏仁核、丘腦前核、下丘腦、中腦被蓋、島葉前部、額葉眶面等結(jié)構(gòu)共同組成邊緣系統(tǒng)。邊緣系統(tǒng)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)有廣泛聯(lián)系，參與高級(jí)神經(jīng)、精神（包括情緒和記憶等）和內(nèi)臟的活動(dòng)。邊緣系統(tǒng)損害時(shí)可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應(yīng)遲鈍等精神癥狀及內(nèi)臟活動(dòng)障礙。,內(nèi)囊位于尾狀核、豆?fàn)詈思扒鹉X之間的白質(zhì)帶，其外側(cè)為豆?fàn)詈耍瑑?nèi)側(cè)為丘腦，前內(nèi)側(cè)為尾狀核，由縱行的纖維束組成，其纖維呈扇

16、形放射至大腦皮質(zhì)。在水平切面上，內(nèi)囊形成尖端向內(nèi)的鈍角型，分為前肢、后肢和膝部。內(nèi)囊前肢：位于尾狀核與豆?fàn)詈酥g，下行纖維是額葉腦橋束，上行纖維是丘腦內(nèi)側(cè)核至額葉皮質(zhì)之纖維（丘腦前輻射）；內(nèi)囊膝部：位于“V”字形的尖端部分，前、后肢相連處，皮質(zhì)腦干束在此通過；內(nèi)囊后肢：位于丘腦與豆?fàn)詈酥g，前部為皮質(zhì)脊髓束通過，支配上肢者靠前，支配下肢者靠后，其后部為丘腦至中央后回之丘腦皮質(zhì)束、最后為聽放射和視放射等。,內(nèi)囊,【損害表現(xiàn)及定位】 內(nèi)囊完全損害 內(nèi)囊的范圍狹小，纖維集中，如完全損害，病灶對(duì)側(cè)可出現(xiàn)“三偏”綜合征，即對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。見于腦出血及腦梗死等。 內(nèi)囊部分損傷 由于內(nèi)囊的前肢

17、、膝部、后肢通過的傳導(dǎo)束不同，因此不同部位、不同程度的損害可單獨(dú)或合并出現(xiàn)1-2個(gè)癥狀如偏癱、偏身感覺障礙、偏身共濟(jì)失調(diào)、偏盲、一側(cè)中樞性面、舌癱或運(yùn)動(dòng)性失語等。,基底神經(jīng)節(jié),基底神經(jīng)節(jié)亦稱基底節(jié)，位于大腦白質(zhì)深部，其主要由尾狀核、豆?fàn)詈?、屏狀核、杏仁核組成，另外紅核、黑質(zhì)及丘腦底核也參與基底節(jié)系統(tǒng)的組成。尾狀核和豆?fàn)詈撕戏Q為紋狀體，豆?fàn)詈擞址譃闅ず撕蜕n白球。尾狀核和殼核種系發(fā)生較晚，稱為新紋狀體，蒼白球出現(xiàn)較早，稱為舊紋狀體；杏仁核是基底神經(jīng)節(jié)中發(fā)生最古老的部分，稱為古紋狀體。基底節(jié)是錐體外系的中繼站，各核之間有密切的纖維聯(lián)系，其經(jīng)丘腦將信息上傳至大腦皮質(zhì)，又經(jīng)丘腦將沖動(dòng)下傳至蒼白球，再通過紅核、黑質(zhì)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等影響脊髓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?；咨窠?jīng)節(jié)與大腦皮質(zhì)及小腦協(xié)同調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動(dòng)、肌張力和姿勢(shì)反射，也參與復(fù)雜行為的調(diào)節(jié)。,基底節(jié),紋狀體,杏仁核簇,屏狀核,豆?fàn)詈?尾狀核,蒼白球,殼核,舊紋狀體,新紋狀體,古紋狀體,錐體外系 中樞之一,邊緣系統(tǒng) 重要結(jié)構(gòu),【病損表現(xiàn)及定位診斷】 基底節(jié)