解讀醫(yī)療核心制度-課件

1、解讀醫(yī)療核心制度,周戎二,現(xiàn)狀: 醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī) 療核心制度； 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。,執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義,規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn),醫(yī)療核心制度的 要點解讀,核 心 制 度,首問負(fù)責(zé)制 門診、急診首診負(fù)責(zé)制度 綠色通道管理規(guī)定 搶救工作制度 危重患者管理制度 查房制度 醫(yī)囑制度 查對制度,知情同意告知制度 醫(yī)患溝通制度 有創(chuàng)操作管理制度 手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度 圍手術(shù)期管理制度 病歷書寫管理制度 病歷質(zhì)量管理制度,臺州市中醫(yī)院首問負(fù)責(zé)制度,臺州市中醫(yī)院首問負(fù)責(zé)制度,1、當(dāng)來訪者問到你，或接

2、到來信、來電，你就是首問責(zé)任人。 2、首問負(fù)責(zé)制就是馬上就辦，你應(yīng)該立即認(rèn)真負(fù)責(zé)，在自己職責(zé)范圍內(nèi)幫助辦理，防止扯皮、推諉，不是你解決的問題，應(yīng)向來訪者說明情況，提供線索，指引辦理部門、科室。 3、首問責(zé)任人必須做到熱情接待，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，語言文明，舉止禮貌，規(guī)范服務(wù)，并做好記錄，及時匯報。,臺州市中醫(yī)院門診、急診首診負(fù)責(zé)制度,一、門診首診負(fù)責(zé)制 對非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)主動介紹到應(yīng)去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時，可請有關(guān)科室會診。嚴(yán)禁相互推委。門診醫(yī)師必須要求認(rèn)真書寫門診病歷。,二、急診首診負(fù)責(zé)制,1、一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護士通知有關(guān)科室值

3、班醫(yī)師。 2、重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師首先對病人進行常規(guī)搶救，并馬上通知相關(guān)科室醫(yī)師會診，并上報醫(yī)務(wù)部（非上班時間為總值班）。在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。,二、急診首診負(fù)責(zé)制,3、如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先進行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)部（非上班時間為總值班）調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員，當(dāng)調(diào)集人員到達后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救，如果有一科疾病突出，則以該科室主任負(fù)責(zé)搶救。不得以任何理由推諉拖延，否則由此產(chǎn)生的一切后果均由當(dāng)事人承擔(dān)。,二、急診首診負(fù)責(zé)制,4、凡重危搶救病人其主

4、要生命體征（血壓、脈搏、呼吸）不穩(wěn)定，首診科室應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)定，方能收住入院。 5、確定需轉(zhuǎn)院病人應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)制度辦理，轉(zhuǎn)院前，必須詳細認(rèn)真填寫好搶救記錄以便接收單位參考，同時落實護送措施。,臺州市中醫(yī)院 綠色通道管理規(guī)定,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,（一）、進入綠色通道救治的患者范圍： 1、以下急危重癥病人：心跳呼吸驟停、急性中毒、各類休克、急性呼吸衰竭、消化道大出血、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）、腦出血、腦疝形成、急性左心衰竭、多發(fā)傷、顱腦外傷、血氣胸、心包填塞、肝脾破裂、開放型骨折、氣管內(nèi)異物、宮外孕破裂大出血等，以及其它疾病的危重患者。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,2、重大交通

5、事故患者、無家屬陪同的交通逃逸事故傷者。 3、急危重癥孕產(chǎn)婦。 4、指令性任務(wù)病人，重大意外傷害事故，如風(fēng)災(zāi)、爆炸、傳染病、各種中毒等自然或人為災(zāi)害造成的眾多人身傷亡的事故者。 5、凡在我院開通綠色通道單位的工傷事故職工。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,（二）、總體原則： 1、有家屬陪同的可以通過預(yù)交款的形式，交至急診收費處； 2、無家屬陪同的可由急診護理部通過扣留有效證件等（如身份證等）； 3、如果既無家屬又未帶有效證件的，同時符合進入綠色通道救治患者范圍的，先行救治。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,（三）、具體方法與措施： 1、凡遇上述急危重病人時，立即積極搶救并同時通知急診科負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)

6、部（上班時間）或總值班（非上班時間）。搶救期間堅持合理檢查、合理用藥的原則。 2、如急需作CT等檢查及化驗：相關(guān)科室應(yīng)先給予檢查，同時經(jīng)辦人應(yīng)向醫(yī)務(wù)部（上班時間）或總值班（非上班時間）電話匯報。急診科負(fù)責(zé)做好登記工作，總值班應(yīng)在交班本上登記并通知醫(yī)務(wù)部。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,3、如急需輸血治療：電話匯報至醫(yī)務(wù)部（上班時間）或總值班（非上班時間）同意后，予輸血治療。 4、如急需手術(shù)治療：先送手術(shù)室給予手術(shù)治療，后補辦掛號、繳費或住院手續(xù)，同時向醫(yī)務(wù)部（上班時間）或總值班（非上班時間）匯報。 5、如需住院患者：匯報醫(yī)務(wù)部（上班時間）或總值班（非上班時間）同意后方可辦理住院手續(xù)，同時住院收

7、費處做好登記。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,6、所收住的科室須將綠色通道病人的病情及欠費情況在3天內(nèi)反饋給醫(yī)務(wù)部，若不及時報告，繼續(xù)發(fā)生的欠費，由所在科室負(fù)責(zé)。如搶救費用大于（或等于）2000元，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)部匯報，如3天內(nèi)搶救費用大于5000元，還需向分管院長匯報。 7、首次搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，救治科室、急診科應(yīng)追討患者的相關(guān)經(jīng)治費用。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,（四）、對于綠色通道病人必須堅持先搶救的原則，各科室及個人須認(rèn)真執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制度”，不得以“不能及,臺州市中醫(yī)院搶救工作制度,臺州市中醫(yī)院搶救工作制度,1、醫(yī)院成立醫(yī)療搶救小組，組長由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任，成員包括醫(yī)務(wù)部主任、護理

8、部主任、臨床科室科主任、護士長、業(yè)務(wù)骨干、麻醉科主任等。 2、各科要建立健全急、重、危搶救組織，技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。搶救器械及藥品必須齊全、完備、專人保管、定位放置、定量貯存，隨時保持正常運轉(zhuǎn)狀態(tài)，用后隨時補充，值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，做到思想、組織、藥品、器械四落實。,臺州市中醫(yī)院搶救工作制度,3、各病房遇有需搶救的危重病人，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)立即填寫病危通知書，立即通知家屬或單位。醫(yī)師未到以前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測血壓，建立靜脈通道，必要時行人工呼吸和胸外按壓。 4、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，堅守崗位，對急危重病人要及時

9、、嚴(yán)肅、敏捷地進行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄，搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師及科主任，如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。,臺州市中醫(yī)院搶救工作制度,5、如遇重大搶救，即由發(fā)生科室通知醫(yī)務(wù)部（上班時間）或總值班（非上班時間），由總值班通知醫(yī)院醫(yī)療搶救小組到位。醫(yī)療搶救小組成員必須保持每日24小時通訊暢通，各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任，延誤搶救。 6、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)做好搶救記錄，認(rèn)真檢查總結(jié)搶救過程中的經(jīng)驗，以利改進工作。,臺州市中醫(yī)院 危重患者管理制度,臺州市中醫(yī)院危重患者管理制度,1.各科在醫(yī)師交班本上應(yīng)重點對危重患者進行交接班,記錄內(nèi)容。

10、2.醫(yī)師下班前除做好病程記錄外,必須將危重患者情況及治療,觀察重點記錄在交班本上,向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班,不得僅做口頭交班。,臺州市中醫(yī)院危重患者管理制度,3.危重患者的主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師必須查看患者,并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。對治療有困難者,應(yīng)請示科主任進行全科會診,討論治療搶救方案。 4.除危重患者所在科室外,相關(guān)臨床科室,醫(yī)技科室必須給予充分配合,不得以任何借口推諉或拒絕。,臺州市中醫(yī)院危重患者管理制度,5.重大或涉及多科搶救時,除報本科主任外,還應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)部（上班時間）或醫(yī)院總值班（非上班時間）。 6.醫(yī)務(wù)部接到臨床科室危重患者情況報告后,必

11、須立即下科室,對危重患者進行訪視，組織全院會診，危重患者視病情情況決定是否向主管院長匯報。,臺州市中醫(yī)院查房制度,臺州市中醫(yī)院查房制度,查房一般定在上午進行，醫(yī)護人員提前做好準(zhǔn)備，如病案、各項檢查報告及檢查所需器械、器材等，經(jīng)管醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次，查房時要嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。,臺州市中醫(yī)院查房制度,一、查房人員要求： 1、查房人員由臨床主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級構(gòu)成。（三級查房制） 2、科主任（副主任醫(yī)師）可承擔(dān)全科的主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，亦可承擔(dān)專業(yè)組內(nèi)的主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。 3、臨床科室人員結(jié)構(gòu)不合理，可由科主任于每年臨床醫(yī)務(wù)人員聘用工作中加以

12、調(diào)整，上報醫(yī)教部備案。 （1）住院醫(yī)師缺乏，可由低年資主治醫(yī)師作住院醫(yī)師使用。 （2）主治醫(yī)師缺乏，可由副主任醫(yī)師使用。,臺州市中醫(yī)院查房制度,二、院長定期查房 院長組織有關(guān)科室負(fù)責(zé)人每月行政或業(yè)務(wù)查房一次，每兩個月參加各科室查房一次，檢查了解醫(yī)療、教學(xué)質(zhì)量存在的問題，并及時解決。,臺州市中醫(yī)院查房制度,三、各級醫(yī)師查房質(zhì)量要求： 1、副主任、主任醫(yī)師查房： 質(zhì)量要求：重點解決疑難、危重病人的診斷治療，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查病例、醫(yī)囑、護理質(zhì)量，介紹有關(guān)醫(yī)學(xué)理論及新進展，進行教學(xué)、考核、及時糾正醫(yī)療缺陷。 1）分管床位的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師每周至少正規(guī)查房一次，告“病?！焙笕靸?nèi)必須每

13、天有主任醫(yī)師查房。 2）主任醫(yī)師查房前，主治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備危重、疑難病歷和需要解決的問題，由住院醫(yī)師匯報并做好一切準(zhǔn)備，盡量使資料齊全。,臺州市中醫(yī)院查房制度,2、主治醫(yī)師查房： 質(zhì)量要求：對所管病人進行系統(tǒng)查房，解決診斷處理問題，尤其對新入院、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點查房，聽取醫(yī)護人員反饋和患者陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，查看診療計劃，評價治療效果和醫(yī)囑執(zhí)行情況，決定出院、轉(zhuǎn)院（科）等問題。 （1）主治醫(yī)師可每周查房二次或隔日查房，晨間查房的醫(yī)囑需經(jīng)主治醫(yī)師審核后方可執(zhí)行，重危病人應(yīng)及時且多次查房。 （2）新病人入院后48小時內(nèi)修改住院醫(yī)師病歷，做出診斷并在病歷相應(yīng)欄目上簽名

14、。 （3）查房時住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護士應(yīng)參加并詳細記錄主治醫(yī)師查房意見于病歷中。,臺州市中醫(yī)院查房制度,3、住院醫(yī)師查房： 質(zhì)量要求：全面巡視經(jīng)治病人，重點巡視重危、疑難、新入院和術(shù)后患者，作出初步診斷和處理，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及各項輔助檢查結(jié)果，檢查病人飲食情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。制定進一步診治方案。 （1）帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)生每天查房二次（晨間、下午）包括一次下午交班查房。 （2）每天對分管病人進行系統(tǒng)的查房；詢問病情，做相應(yīng)的體檢，查閱輔助檢查報告及醫(yī)囑執(zhí)行情況，結(jié)合病人的治療效果負(fù)責(zé)進行處理。,臺州市中醫(yī)院查房制度,四、各種病例的查房要求： 1、新入院病例

15、： 住院醫(yī)師應(yīng)在病員入院2小時內(nèi)進行查房；主治醫(yī)師必須在病員入院48小時內(nèi)查房；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）必須在病員入院一周內(nèi)進行查房。 2、一般病例： 經(jīng)三級查房后，臨床診斷明確，治療方案確定，臨床治療效果好的，在以后的住院期間，只需維持2級查房。簡單病例如闌尾炎手術(shù)病例，手術(shù)順利，術(shù)后情況正常，只需進行2級查房（統(tǒng)計時作3級查房例數(shù)）。,臺州市中醫(yī)院查房制度,3、危重病例（下達書面病危通知書）： 住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情的變化并及時處理，必要時應(yīng)請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時查房。 4、疑難病例（2周內(nèi)診斷不明，住院期間實驗室檢查結(jié)果有重要發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致診斷、治療變更；治療效果不好）。 每周

16、必須進行3級查房，必要時應(yīng)組織院內(nèi)外會診。 5、出院、轉(zhuǎn)院病例： 對一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進行二級查房；對危重病例、疑難病例轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進行三級查房。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度,臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度,1、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改，如需要更改取消時，用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名和注明時間。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 2、書寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)護人員簽全名，并注明時間。 3、病員住院期間經(jīng)治醫(yī)師對病員的所有醫(yī)療行為及使用的醫(yī)療器械必須分環(huán)節(jié)、分步驟在醫(yī)囑中完整記錄。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度,4、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，要仔細

17、復(fù)查無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚方可執(zhí)行。 5、因搶救和手術(shù)不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。 6、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不見病員不得下醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度,7、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班核對當(dāng)日醫(yī)囑，護士長每周總查對一次，護理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對后方可執(zhí)行。查對人員簽字。 8、手術(shù)后和分娩后，術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑自動停止，醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后和產(chǎn)后及時開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度,9、下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，

18、要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 10、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員處理，但在緊急情況下，護士可針對病情臨時給予必須的處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。,臺州市中醫(yī)院查對制度,臺州市中醫(yī)院查對制度,一、目的 保證病人安全，防止診治過程中發(fā)生過失。,臺州市中醫(yī)院查對制度,二、正文 （一）臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。有創(chuàng)治療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、

19、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（二）手術(shù)室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前用藥。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 （三）藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)

20、容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（四）血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（五）檢驗科 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（

21、六）病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對單位。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（七）放射線科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（八）理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針

22、時，檢查針數(shù)和有無斷針。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（九）供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（十）特殊檢查室 （心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,一、門診接診醫(yī)生詳細詢問病史、細致的體格檢查及認(rèn)真的病歷記錄；介紹檢查項目及注意事項；告知病人所患

23、疾病、嚴(yán)重程度及預(yù)后；即將采取的治療措施和可能達到的效果；用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項；治療期間需觀察的問題；若患方不同意進行必要診療行為，在門診病歷中寫明并由患方簽署意見并簽字。 二、急危重癥患者，由接診醫(yī)生第一時間以書面病危通知形式交待病情，內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷，可能的病情變化及預(yù)后等，醫(yī)患雙方簽字。 三、有住院指征拒絕住院者，應(yīng)申明利弊，接診醫(yī)生以書面形式交待病情，于門診病歷中患方簽署拒絕住院意見。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,四、結(jié)合病史選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查并向病人介紹檢查項目及注意事項；由主管醫(yī)師、護士以口述形式向患者本人、家屬或監(jiān)護人交待。在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)

24、師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書，醫(yī)患雙方簽字。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險等。 五、非手術(shù)病人必須在入院72小時內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)師與病人或者家屬談話；手術(shù)病人由于診斷未明、手術(shù)方案未定、疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須知情談話；入院不擬手術(shù)的，須有72小時內(nèi)談話。內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷、目前治療、替代治療方案、可能的病情變化，下一步措施達到的效果、預(yù)后及注意事項等，要有主管醫(yī)師及患方簽字。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,六、病人住院期間如出現(xiàn)病情變化或改變診治方案時，主管醫(yī)師應(yīng)及時與病人及家屬談話，交

25、待病情治療措施，簽署確認(rèn)意見并簽字。 七、技術(shù)方法本身沒有生命危險，但是經(jīng)濟花費大，給患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者說明，并且講明花費與治療效果之間的關(guān)系，應(yīng)給患者一個在高花費和低花費治療方法之間的選擇機會，取得同意并簽字。參加醫(yī)療保險的患者凡涉及基本醫(yī)療保險目錄以外的特殊檢查、特殊用藥或治療時，主管醫(yī)師應(yīng)向患者說明，取得同意并簽字。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,八、凡麻醉、手術(shù)中需留置的體內(nèi)材料術(shù)前由主刀醫(yī)師或主管醫(yī)師向患者或授權(quán)人交待本次操作的并發(fā)癥及可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險、并發(fā)癥及防范措施，患者或授權(quán)人理解后簽署意見并簽字，主刀醫(yī)師或主管醫(yī)師簽字。 九、計劃生育手術(shù)、各種侵入性操作

26、（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等），均需由責(zé)任醫(yī)生以書面形式向患者或授權(quán)人說明本次操作的適應(yīng)癥及可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險、并發(fā)癥及防范措施，患者或授權(quán)人理解后簽署意見并簽字，操作醫(yī)師簽名。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,十、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話： 各種手術(shù)操作，包括各種門診小手術(shù)。 1、術(shù)前：當(dāng)已完成必要化驗及檢查，并經(jīng)術(shù)前討論后，由主刀醫(yī)生或主管醫(yī)師完成與家屬術(shù)前談話，內(nèi)容為：術(shù)前各種檢查結(jié)果；術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備情況；手術(shù)指征；目前可以采取的治療方案及各自的優(yōu)劣；預(yù)定實施的手術(shù)方案、時間、醫(yī)生名單；手術(shù)風(fēng)險、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、治療防范措施及其他可供選擇的診

27、療方法；高值耗材的選擇與使用。談話后由患者或授權(quán)人理解后簽署意見并簽字。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,2、術(shù)中：術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符或發(fā)現(xiàn)新的病灶、由于病情變化、病變位置與術(shù)前不一致、麻醉改變等，或需改變原定手術(shù)方案，或術(shù)中出現(xiàn)意外情況，均應(yīng)匯報請示副主任及以上醫(yī)師。完善補充患者或授權(quán)人簽署意見并簽字手續(xù)后方可繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中情況危急，可結(jié)合現(xiàn)場錄音先口頭告之患者或授權(quán)人并征得同意，術(shù)后補辦簽字手續(xù)，必要時應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部和分管院長，作術(shù)中急會診等處理。 3、術(shù)后：術(shù)后24小時內(nèi)由主刀或一助完成術(shù)后談話及簽字，重點內(nèi)容為：手術(shù)經(jīng)過，病灶所見、術(shù)后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥及相應(yīng)對策、術(shù)后治療措施和注意

28、事項。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,十一、危重患者因特殊檢查進行搬運有可能造成危險時，主管醫(yī)師應(yīng)進行口頭或書面告知。 十二、輸血及血制品前，主管醫(yī)師應(yīng)以書面形式向患者本人、家屬或監(jiān)護人交待病情，簽署輸血知情同意書。 十三、化療前由主管醫(yī)師向患者或授權(quán)人交待藥物的毒副作用、注意事項及預(yù)防措施，患方簽署確認(rèn)意見，注意事項及預(yù)防措施，患方簽署確認(rèn)意見，醫(yī)患雙方簽字后記錄于病程中。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,十四、對患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診斷、治療活動時應(yīng)有主管醫(yī)師進行書面形式告知。 十五、一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者

29、插入氣管導(dǎo)管、胃管或胃鏡，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤鹕窠?jīng)反射，易引起心臟停跳等情況，主管醫(yī)師應(yīng)進行口頭或書面告知。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,十六、可能引起強烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用有毒性或成癮性的藥物，如嗎啡類止痛藥物、化療藥及激素類藥物等有強烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，主管醫(yī)師應(yīng)進行口頭或書面告知。 十七、診斷不明等情況下的試驗性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗性藥物治療、開腹腔探查手術(shù)等，主管醫(yī)師應(yīng)進行書面告知。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,十八、患者出院前，應(yīng)由主管醫(yī)生或主管護士告知患者出院后的起居、康復(fù)和注意事項。 十九、患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)

30、院前，應(yīng)由主管醫(yī)生告知注意事項及風(fēng)險，并由患方簽署意見。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,簽署知情同意書的注意事項： 1除患者不具備完全民事行為能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書，由委托書上患者指定的代理人簽名。 2一般情況下重大的治療或檢查方法必須有主治醫(yī)師以上人員，手術(shù)必須有手術(shù)者本人親自與患者或其家屬談話并簽署知情同意書，特殊情況下（比如夜班、急診）由住院醫(yī)師辦理，但是應(yīng)將談話內(nèi)容和結(jié)果及時向上級醫(yī)師報告。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,3必須將有關(guān)問題用群眾能夠聽懂的語言，詳細、客觀、準(zhǔn)確、真實地向患者或其家屬解釋清楚，并用科學(xué)的醫(yī)學(xué)術(shù)語記載在知情同意書或病歷中，包括診斷、治

31、療或檢查名稱，手術(shù)、治療或檢查等過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或風(fēng)險的程度及其后果，然后由患者或授權(quán)人簽署意見并簽字，醫(yī)師簽名。 4如果患者意識清楚并有法定的行為能力，一般情況下要求由患者自己親自簽字。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,5如果涉及到保護性醫(yī)療措施，可以先向其親屬解釋，請其親屬決定是否向患者講清楚病情及治療方法，如果患者家屬不同意告知患者，必須由患者簽署委托家屬代理簽字的“授權(quán)委托書”。 6患者文盲不會寫字時，可由患者指定其親屬等人代理簽字。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,7患者沒有法定的行為能力時，如12歲以下兒童，精神患者、昏迷、休克、雙手外傷無法簽字等，必須由其法定代理人或近親屬代理

32、簽字。 8當(dāng)上述人員均不在場，患者意識不清又必須立即搶救患者生命的情況下，可以按照“緊急避險”的原則處理，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字后先進行治療，并且盡快通知患者親屬。 9特殊情況下可結(jié)合現(xiàn)場錄音、錄像的方式進行告知。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,一、門診醫(yī)師醫(yī)患溝通要求 l告知各項檢查的目的、大概費用。對育齡女性病人要了解月經(jīng)史。 2告知初步診斷印象：根據(jù)詢問病史、體格檢查及檢驗結(jié)果，得出初步診斷、初步擬定治療方案及預(yù)后分析。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,3告知處理意見。 1）收入住院：若診斷明確者，大概住院時間和費用，若診斷不明確者，先人院詳細檢查，明確診斷，然

33、后制訂具體治療方案?；颊呔芙^住院時應(yīng)予記錄并盡可能簽字。 2）收急診科觀察或輸液室輸液：應(yīng)予記錄輸液過程中有病情變化，及時報告急診科值班護士或醫(yī)生，必要時收入住院 3）門診隨診：復(fù)診時間、服藥等治療過程中，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或病情變化，及時來院復(fù)診。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,二、醫(yī)技科室醫(yī)生醫(yī)患溝通要求 1、申請單核查：接申請單后，準(zhǔn)確核對姓名、性別、年齡、檢查項目或部位等，按申請單要求檢查，明顯不符者，及時與相關(guān)科室聯(lián)系。 2、報告單：及時準(zhǔn)確發(fā)放報告單，眚知取單時間。遇病人問到病情時，盡可能不涉及到臨床診斷和治療意見。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,三、非手術(shù)科室病房醫(yī)生醫(yī)患溝通要求 l、首

34、診醫(yī)生應(yīng)溝通注意事項 1）初步診斷印象：根據(jù)門診資料、病史采集和體檢結(jié)果，得出初步診斷印象。 2）檢查項目：為明確診斷或鑒別診斷，初步需要的檢查項目和大概費用。 3）初步治療方案：根據(jù)以上資料，初步擬定治療方案，用藥目的和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及相應(yīng)處理。 4）初步預(yù)后分析：遇病重或疑難病例，提前告知相關(guān)的轉(zhuǎn)歸。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,2、經(jīng)管醫(yī)生醫(yī)患通要求 1）初步人院診斷：根據(jù)現(xiàn)有資料，得出初步人院診斷。 2）補充相關(guān)檢查：為明確診斷或鑒別診斷，需要再補充的檢查、大概費用，同時反饋相關(guān)的檢查結(jié)果。 3）評估：根據(jù)現(xiàn)有資料，對病情做出科學(xué)評估（包括病情程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況），及時告知病人和家

35、屬。 4）治療方案：擬定合理的治療方案，用藥目的和藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施、復(fù)診情況。 3、值班醫(yī)生 每遇病情變化時，及時告知診察結(jié)果、相關(guān)處理及轉(zhuǎn)歸。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,四、手術(shù)科室病房醫(yī)生醫(yī)患溝通要求 1、非手術(shù)科室的相關(guān)內(nèi)容告知。 2、常規(guī)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后告知。 3、術(shù)前告知術(shù)中風(fēng)險、并發(fā)癥及處理措施，尤其是術(shù)中風(fēng)險的預(yù)防措施和出現(xiàn)意外的補救措施。 4、術(shù)中新發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式的改變，臨時需切除的臟器。 5、術(shù)后告知：手術(shù)經(jīng)過，病灶所見、術(shù)后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥及相應(yīng)對策、術(shù)后治療措施和注意事項。,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,為了全面貫徹“以人為本，以病人健康為中心”的醫(yī)

36、療服務(wù)理念，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量，避免醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療缺陷的發(fā)生，結(jié)合我院的實際情況，特制定本管理辦法。,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,有創(chuàng)操作前管理 一、有創(chuàng)操作談話 有創(chuàng)操作談話：有創(chuàng)操作前應(yīng)由操作醫(yī)師向病人或家屬詳細說明疾病的性質(zhì)、診斷、有創(chuàng)操作的利弊、日期、方案及操作中和操作后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥。必須用通俗的語言，務(wù)必使病人及家屬完全理解。操作醫(yī)師與患者(或授權(quán)委托人)談話內(nèi)容詳細記錄在知情同意書上，讓患者(或授權(quán)委托人)仔細閱讀后，簽署意見、姓名、日期與病人關(guān)系等。急診有創(chuàng)操作如無家屬、單位領(lǐng)導(dǎo)，可由醫(yī)務(wù)部、分管院長或

37、總值班簽字。,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,二、有創(chuàng)操作前準(zhǔn)備 1、擇期的有創(chuàng)操作在完成相關(guān)檢查與評估后，下達擇期有創(chuàng)操作前醫(yī)囑。操作醫(yī)師進行風(fēng)險評估。如需特殊體位或特殊器械、設(shè)備也應(yīng)注明。特殊情況，可先進行搶救病人，以盡可能縮短等待時間。 2、護士按照有創(chuàng)操作前護理常規(guī)，執(zhí)行好有創(chuàng)操作前醫(yī)囑。 3、鼓勵患者在接受有創(chuàng)操作前主動提供身份識別、部位確認(rèn)、藥物使用等信息。,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,有創(chuàng)操作中請示通報制度 1、有創(chuàng)操作中如遇有疑難問題時，應(yīng)請示上級醫(yī)師：操作醫(yī)師在疑難問題未得到解決，或未得到上級醫(yī)師明確指示時，不能繼續(xù)操作。 2、有創(chuàng)操作中發(fā)現(xiàn)操作中出現(xiàn)意外情況，應(yīng)及時向上級醫(yī)

38、師或科主任，作急會診。并向患者法定代理人、家屬通報，并完善補充家屬談話和簽字手續(xù)。,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,有創(chuàng)操作后管理 在有創(chuàng)操作后一定時間內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，進行細致的醫(yī)療護理，以減輕病人的痛苦，預(yù)防和及時處理并發(fā)癥，促進病人早日恢復(fù)健康。 1、病程錄應(yīng)在有創(chuàng)操作后即時完成，應(yīng)記錄麻醉方式、操作方案、操作中情況、操作后診斷、操作后情況及操作后注意事項等。有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成。應(yīng)具體詳細記錄操作過程。有創(chuàng)操作記錄由操作者書寫。上級醫(yī)師指導(dǎo)的有創(chuàng)操作，必須經(jīng)上級醫(yī)師簽名認(rèn)可。,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,2、病人回病房后，操作醫(yī)師應(yīng)向值班醫(yī)護人員交班，危重病人應(yīng)在醫(yī)師交班本

39、上重點交班，并與接班醫(yī)師床頭交接，內(nèi)容包括操作過程主要情況，操作中病情變化、輸液、出血、用藥等情況及病人回病房后的情況，操作后注意事項及主要處理措施。 3、操作后密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。急診有創(chuàng)操作若不是經(jīng)管醫(yī)師，亦應(yīng)在操作后三天內(nèi)要有操作醫(yī)師查房記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時向經(jīng)管醫(yī)師反饋，及時處理。 4、有創(chuàng)操作術(shù)后第一天應(yīng)有病程記錄，病情嚴(yán)重者應(yīng)連續(xù)記三天病程記錄，內(nèi)容包括病人生命體征、病情變化、治療方案及預(yù)防和處理并發(fā)癥的措施。,臺州市中醫(yī)院手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度,臺州市中醫(yī)院手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度,一、目的：

40、 為貫徹落實醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，加強醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，維護患者安全，規(guī)范手術(shù)分級管理，加強手術(shù)安全管理、結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。,臺州市中醫(yī)院手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度,二、要求： 1、院部初步制定相應(yīng)的手術(shù)范圍及相應(yīng)的醫(yī)師資質(zhì)的要求，供各手術(shù)科室參考。由各外科系統(tǒng)主任根據(jù)院部的總體要求，充分根據(jù)科室的實際情況，組織討論制定具體分級手術(shù)名稱以及相應(yīng)各級醫(yī)師的資質(zhì)要求和具體手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 2、要求各外科系統(tǒng)的手術(shù)分級實行動態(tài)管理，根據(jù)科室實際情況及時提出調(diào)整，醫(yī)院定期組織手術(shù)分級管理審核小組對其進行審核，及時調(diào)整人員的手術(shù)資質(zhì)。,臺州市中醫(yī)院手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)

41、師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度,三、總體原則： （一）手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 1、一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。 3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種大手術(shù)。 4、四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險較大，手術(shù)技術(shù)難度大的各種重大手術(shù)。,臺州市中醫(yī)院手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度,（二）手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。 1、住院醫(yī)師 2、主治醫(yī)師

42、3、副主任醫(yī)師： （1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。 （2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。 4、主任醫(yī)師,臺州市中醫(yī)院手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度,（三）各級醫(yī)師手術(shù)準(zhǔn)入范圍 1、住院醫(yī)師： （1）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書2年以上并做手術(shù)一助10次以上者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。 （2）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書4年以上并做手術(shù)一助10次以上者，可獨立開展并熟練掌握一、二類手術(shù)。,臺州市中醫(yī)院手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度,2、主治醫(yī)師： 熟練掌握一、二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。 3、低年資副主任醫(yī)師： 熟練掌握一

43、、二、三類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。,臺州市中醫(yī)院手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度,4、高年資副主任醫(yī)師： 熟練完成一、二、三類手術(shù)，可開展四類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)、開展新的手術(shù)。 5、主任醫(yī)師： 熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。,臺州市中醫(yī)院手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度,（四）手術(shù)審批 1、三、四類手術(shù)：原則上經(jīng)術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批，簽字后報醫(yī)務(wù)部備案。部分常見三類手術(shù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部授權(quán)科主任，由科主任審核批準(zhǔn)科室備案，不必報醫(yī)務(wù)部備案。,臺州市中醫(yī)院手

44、術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度,2、特殊手術(shù)：凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。,臺州市中醫(yī)院手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及手術(shù)審批制度,（1）重要臟器切除、截肢及手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； （2）有可能引起糾紛或有糾紛的手術(shù)； （3）高風(fēng)險手術(shù)； （4）本單位新開展的手術(shù)； （5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； （6）有重大手術(shù)并發(fā)癥需再次手術(shù)的； （7

45、）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。,臺州市中醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度,臺州市中醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度,為了全面貫徹“以人為本，以病人健康為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量，避免醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療缺陷的發(fā)生，結(jié)合我院的實際情況，特制定本管理制度。,臺州市中醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度,術(shù)前管理 一、術(shù)前討論、談話及麻醉訪視 1、術(shù)前討論： （1）各類手術(shù)必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度。I一類手術(shù)由主治以上醫(yī)師提出，科主任或副主任醫(yī)師醫(yī)師批準(zhǔn)；一類手術(shù)、新開展手術(shù)、有可能嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)、修改重要常規(guī)的手術(shù)以及老人小

46、孩疑難病例、有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，必須由科主任組織全科人員共同討論(手術(shù)者、經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長必須參加，必要時相關(guān)醫(yī)技科室人員參加)，重點討論診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、麻醉方案、手術(shù)參加人員，最后擬定手術(shù)方案，提出術(shù)中注意事項和應(yīng)急處理方案、術(shù)后注意觀察事項，并在病歷及病例討論登記本上作好詳細記錄。,臺州市中醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度,（2）麻醉科應(yīng)對重?；颊吒饕呻y病例進行麻醉前討論，必要時參加病房手術(shù)前討論，提出麻醉方案（包括麻醉人員的安排、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方法和藥物選擇、預(yù)測可能發(fā)生的困難、并發(fā)癥及預(yù)防措施）。,臺州市中醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度,2、術(shù)前談話：手術(shù)前應(yīng)由手術(shù)主刀醫(yī)師

47、或第一助手向病人或家屬詳細說明疾病的性質(zhì)、診斷、手術(shù)指征、手術(shù)利弊、手術(shù)日期、手術(shù)方案、高值耗材的選擇使用及手術(shù)中和手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，手術(shù)的預(yù)后以及可能的替代療法。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷作為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要充分說明。必須用通俗的語言，務(wù)必使病人及家屬完全理解。主刀醫(yī)師或第一助手與患者(或授權(quán)委托人)談話內(nèi)容詳細記錄在手術(shù)(知情同意書)申請單上，讓患者(或授權(quán)委托人)仔細閱讀后，簽署姓名、日期與病人關(guān)系等。急診手術(shù)如無家屬、單位領(lǐng)導(dǎo)，可由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人、分管院長或總值班簽字。,臺州市中醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度,3、麻醉訪視：麻醉科施術(shù)

48、者應(yīng)在術(shù)前檢視病人，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，將麻醉方法、風(fēng)險及可能的變更方案向病人及家屬交代清楚，并簽署同意書。對未作好充分準(zhǔn)備的病人，有權(quán)拒絕麻醉。,臺州市中醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度,二、術(shù)前準(zhǔn)備 1、擇期手術(shù)在完成術(shù)前檢查與評估后，下達擇期手術(shù)醫(yī)囑，并在手術(shù)前一天上午12點前將手術(shù)通知單(電子通知單)送達手術(shù)室。手術(shù)醫(yī)師、麻醉師術(shù)前共同進行手術(shù)風(fēng)險評估。通知單應(yīng)注明手術(shù)時間、病人姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術(shù)方式、主刀及助手(如系指導(dǎo)手術(shù)應(yīng)注明指導(dǎo)者)以及有無傳染性疾病(如乙肝、愛滋病等)或感染等。如需特殊體位或特殊器械、設(shè)備也應(yīng)注明。急診手術(shù)應(yīng)在30分鐘前通知手術(shù)室，麻醉科及手術(shù)室必須在30分鐘內(nèi)作好手術(shù)準(zhǔn)備，接收病人。特殊情況，手術(shù)室可先接收病人，手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察，搶救病人，以盡可能縮短等待時間。,臺州市中醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度,2、護士按照術(shù)前護理常規(guī)，執(zhí)行好術(shù)前醫(yī)囑。 3、鼓勵患者在接受手術(shù)前主動提供身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等信息。主刀手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前（一般病人于手術(shù)前一日，急診病人于手術(shù)之前）做好最后一次的術(shù)前檢查、核對。 4、手術(shù)安排應(yīng)優(yōu)先保證急診手術(shù)。手術(shù)病人由病房護士或急診護士護送，手術(shù)室負(fù)責(zé)接收。手術(shù)室護士接收前，應(yīng)做好交接，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況。對未做好術(shù)前準(zhǔn)備者，應(yīng)協(xié)助做好術(shù)前