意識狀態(tài)分類描述

1、.意識狀態(tài)分類描述嗜睡：患者處于睡眠狀態(tài)，語音和輕度刺激可喚醒，醒后能正確簡單的回答問題，反應遲鈍意識模糊：患者嗜睡較深，語言不連貫，對時間、人物、地點發(fā)生部分或全部障礙，可有錯覺、幻覺，躁動，譫語?；杷夯颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，壓眶及搖動身體可喚醒，醒后回答模糊/答非所問，隨后即可進入熟睡狀態(tài)淺昏迷：意識大部分喪失，壓眶有痛苦表情及躲避，瞳孔對光反射存在可有大小便失禁或潴留深昏迷：意識完全喪失，四肢呈遲緩狀態(tài)，深反射消失(瞳孔對光反射)，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁或潴留危重患者病情觀察要點風濕：疼痛，皮膚，肢體活動，骨科：傷口情況，皮膚，牽引，石膏，末梢循環(huán)，感覺，睡眠，肢體活動，肌力分級神

2、經(jīng)內(nèi)科：瞳孔大小及對光反射，肌力，肢體活動和皮膚狀態(tài)心內(nèi)科：心率，心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫，皮膚，心功能分級腎內(nèi)科：胸悶、氣短、水腫、皮膚意識狀態(tài)一般描述：清醒，嗜睡，譫妄，意識模糊，昏睡，淺昏迷，深昏迷吸氧：單位是升/分，（L/min），記錄在相應的表格里，并且記錄吸氧方式（鼻導管、面罩、鼻塞）皮膚情況：正常“”，出現(xiàn)異常以“X”表示（壓瘡，破損，水腫等）在病情觀察欄中填寫皮膚顏色：蒼白，鞏膜黃染及周身皮膚黃染（輕，中，重）潮濕，干燥，無汗，周身大汗，末梢紫紺，四肢濕冷，轉(zhuǎn)歸：出院 轉(zhuǎn)出 死亡 好轉(zhuǎn)管路護理：在“管路”這項理填寫（靜脈置管，導尿管，引流管等）正常“”，出現(xiàn)異常以“X

3、”表示并在病情觀察欄中描述記錄出入量：入量：單位ml，（靜脈輸注、輸全血，輸紅細胞懸液，輸血小板，各種口服液體及鼻飼或場內(nèi)輸注的營養(yǎng)液，食物和飲食）出量：包括（尿量，大便，嘔吐物，引流量）在病情欄內(nèi)也需要記錄顏色，性狀總結(jié)：在護理記錄單上書寫，以12小時液體出入量為例子，例如于2018年3月25日7時2018年3月25日19時出入量為：總?cè)肓?500ML，輸液量為1500ml,飲食水量為1000ml，出量為2000ml，尿量為1500ml呈淡黃色,嘔吐量為200ml，為胃內(nèi)容物呈？顏色，術區(qū)引流量為300ml,并用紅筆雙線標示，然后在體溫單上標示記錄。液體顏色描述：淡黃色，深黃色，黃綠色，醬油

4、色，褐色，血性液，黑色，柏油樣，暗紅色，咖啡色，鮮紅色手術患者記錄書寫：記錄麻醉方式，手術名稱，入手術室時間，返回病室的時間，及患者狀況，傷口，引流，各管路情況，及與骨科相關的病情觀察項目死亡患者重點書寫：搶救的過程，搶救時間，死亡時間。物理降溫的項目包括： 給予頭置冰袋，給予40的溫水擦浴，30%酒精擦浴，隨后30min后觀察體溫變化導尿管觀察項目：導尿管固定通暢，引出黃色澄清尿液留置胃管：抽吸有胃液，證實在胃內(nèi)，固定好，負壓吸引器內(nèi)引出為內(nèi)容物100ml，呈淡黃色吸痰護理：描述痰液顏色，性狀（稀痰，黏痰，泡沫痰）例如，給予吸痰，白色黏痰，量為40ml痰液粘稠度判斷：稀痰：痰液如米湯樣，白色

5、泡沫樣，吸痰后管壁無附著中度黏痰：吸痰后管壁有少量附著重度黏痰：外觀黏稠，黃色，管壁上大量痰液不宜用水沖凈嘔吐物描述：患者嘔吐（）次，嘔吐物為胃內(nèi)容物/墨綠色/咖啡樣，并給與患者頭偏向一側(cè)防止誤吸護理入院記錄模版患者，男40歲，于20：00分由平車推入病室，門診以“骨盆骨折”為診收入院，患者神志清，精神狀態(tài)差，面色微黃，痛苦面容，食欲差，大小便正常。自述“車禍導致會陰疼痛，雙下肢活動障礙”入院帶入留置尿管及靜脈液體，尿管固定通暢呈淡黃色，正輸液氯化鈉100ml,克林0.9g余液30ml，入院給予2級護理，半流食，給予預防感染，止血，營養(yǎng)支持及抗休克治療，指導絕對硬板床休息，按摩皮膚受壓部位防止壓瘡發(fā)生，1次/2小時，已給予指導講解入院宣教及疾病相關知識，患者家屬表示理解?；颊?，男40歲，于20：00分由平車推入病室，門診以“腦出血”為診收入院，患者呼之無應答，壓眶呈表情痛苦，呈淺昏迷狀態(tài)，患者雙側(cè)瞳孔等大正圓直徑為3mm對光反射遲鈍，躁動。左側(cè)肢體肌力為5級，右側(cè)肢體肌力是1級，給予心電監(jiān)測：呈竇性心律，遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食水，3L