疼痛評(píng)定.ppt

1、1,疼 痛 評(píng) 定,解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 徐 軍,2,疼痛所涉及的領(lǐng)域,感覺生理學(xué) 病理學(xué) 藥理學(xué) 臨床醫(yī)學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué),3,疼痛的大致定義,是一種與實(shí)際或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快感覺和情感體驗(yàn) 是迄今尚未被完全理解的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互影響的復(fù)雜過程,4,疼痛的大致定義,從生理過程看， 包括感覺成分和反應(yīng)成分 是體內(nèi)外蒙受某種引起即時(shí)或潛在組織損傷的刺激而產(chǎn)生的一種不愉快感覺 難以限定、解釋、描述,從心理角度講， 常帶有情緒和經(jīng)驗(yàn)成分 可能會(huì)受焦慮、壓抑以及其它精神因素的高度影響,5,疼痛的大致定義,這種內(nèi)在的主觀經(jīng)驗(yàn)是預(yù)防和警告潛在傷害的基礎(chǔ) 但若刺激去除后疼痛仍繼續(xù)存在時(shí)，疼痛則失去了

2、其適應(yīng)價(jià)值而成為導(dǎo)致生理和心理障礙的原因,6,慢性疼痛綜合征,基本概念 是指一種急性疾病過程或一次損傷 的疼痛時(shí)間持續(xù)超過正常所需的治愈 時(shí)間的情況,7,慢性疼痛綜合征,時(shí)間標(biāo)準(zhǔn) 普遍可以接受的慢性疼痛的 時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)通常為6月以上,8,慢性疼痛綜合征,重要特點(diǎn) 并非與急性疼痛一樣是疾病的 一個(gè)癥狀 而是其本身就成為了一種疾病,9,慢性疼痛綜合征,與急性疼痛的差別 心理反應(yīng)不同 產(chǎn)生疼痛之外的各種障礙表現(xiàn) 一旦形成慢性疼痛，完全緩解的 可能性極小,10,慢性疼痛綜合征,伴隨的功能問題 疼痛組織的代謝改變，如局部血液循環(huán)不暢、水腫增加、營養(yǎng)不良、局部肌肉缺血等 運(yùn)動(dòng)控制功能不良，如運(yùn)動(dòng)技巧 水平降低

3、、本體感覺水平降低等,11,慢性疼痛綜合征,伴隨的功能問題 自主功能不良，如自主反應(yīng)不良、交感神經(jīng)活動(dòng)性增高、肌張力增高、感覺過敏和刺激過敏等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如疼痛耐受性、痛閾、內(nèi)啡肽水平、5-羥色胺水平降低等,12,慢性疼痛綜合征,伴隨的功能問題 自我感受差，如內(nèi)疚感、羞恥感、自我價(jià)值感降低等 心理障礙，如孤獨(dú)、抑郁、軀體癥狀化、失眠等,13,疼痛評(píng)定的目的,準(zhǔn)確判定疼痛特征，提供選用最恰當(dāng)治療方法和藥物的依據(jù) 在治療過程中隨時(shí)監(jiān)測疼痛程度的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免治療的偏差 定量判斷治療效果，有時(shí)治療后疼痛緩解不完全，通過疼痛定量可以說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點(diǎn),14

4、,疼痛評(píng)定的基本要求,疼痛難以定性定量，應(yīng)在評(píng)定時(shí) 設(shè)法量化，以此客觀判斷、對(duì)比 應(yīng)對(duì)其發(fā)展過程、強(qiáng)烈程度、部位有所判定,15,疼痛評(píng)定的基本要求,記錄發(fā)病前的功能狀態(tài) 對(duì)診斷、治療的反應(yīng) 以利于對(duì)治療效果的預(yù)測 記錄對(duì)疼痛的誘因、改變因素、 所用藥物、物理因子的反應(yīng),16,疼痛的一般評(píng)定,了解病史 觀 察 查 體 功能評(píng)定 心理評(píng)定 其他檢查,17,疼痛康復(fù)評(píng)定方法,疼痛部位的評(píng)定 疼痛強(qiáng)度的評(píng)定 壓 力 測 痛 法 疼痛特性的評(píng)定 疼痛發(fā)展過程的評(píng)定,18,疼 痛 部 位 的 評(píng) 定,方 法： 疼痛示意圖等 目 的： 量化疼痛區(qū)域的大小 評(píng)定疼痛部位的改變 評(píng)定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì),19,疼 痛

5、 部 位 的 評(píng) 定,常用方法： 45區(qū)體表面積評(píng)分法 適 應(yīng) 證： 疼痛范圍較廣的患者 （如頸痛、腰痛及肌筋膜痛等）,20,45區(qū)體表面積評(píng)分法,儀器設(shè)備： 對(duì)應(yīng)的評(píng)定量表 顏 色 筆,方 法： 人體表面分為45個(gè)區(qū)域 每一區(qū)標(biāo)有該區(qū)號(hào)碼 顏色符號(hào)標(biāo)出疼痛部位 測定疼痛范圍及其變化,21,前面22個(gè)區(qū) 后面23個(gè)區(qū),22,45區(qū)體表面積評(píng)分法,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 涂蓋一區(qū)為1疼痛記分（不論大?。?總評(píng)分反映疼痛區(qū)域 不同顏色或符號(hào)表示疼痛強(qiáng)度 患者疼痛占體表面積的百分比 （各疼痛區(qū)域占整個(gè)體表的百分比）,23,相應(yīng)區(qū)域所占體表面積的百分比,24,45區(qū)體表面積評(píng)分法,特 點(diǎn) 操作簡單，易于使用、評(píng)分

6、 結(jié)果可靠，有助于某些疼痛病理診斷 選擇手術(shù)及介入性治療方法時(shí)有幫助,缺 點(diǎn) 涂蓋時(shí)有誤涂 老年人操作困難 不適用于精神疾患和頭痛患者 不能用于評(píng)價(jià)精神病理學(xué)問題,25,疼 痛 強(qiáng) 度 的 評(píng) 定,適用證： 需要對(duì)疼痛的強(qiáng)度及強(qiáng)度變化 （如治療前后的對(duì)比） 進(jìn)行評(píng)定的患者 方 法: 較多 （1）目測類比量表法（VAS） （2）口述分級(jí)評(píng)分法（VRS） （3）數(shù)字評(píng)分法（NRS） （4）恒定疼痛強(qiáng)度的疼痛緩解目測類比 評(píng)分法（VAP）,26,目測類比量表法（VAS）,儀器設(shè)備 專用量表 游動(dòng)標(biāo)尺,27,目測類比量表法（VAS）,量表方法： 10cm長的直線 一端無痛，另一端極痛 患者目測后劃出其

7、疼痛程度的某一點(diǎn)，劃線方法可為橫線或豎線 以0100范圍內(nèi)的數(shù)字表示疼痛程度 重復(fù)2次，取2次的平均值,28,目測類比量表法（VAS）,量表方法： 10cm長的豎線 更適合患者直觀觀察，易于評(píng)定,29,目測類比量表法（VAS）,游動(dòng)標(biāo)尺法： 正面：010之間可游動(dòng)的標(biāo)尺 背面：從0至10數(shù)字的VAS游動(dòng)標(biāo)尺 （相應(yīng)長度的厘米數(shù)，可精確到毫米）,30,目測類比量表法（VAS）,游動(dòng)標(biāo)尺法： 患者移動(dòng)正面至自己認(rèn)定的疼痛位置 醫(yī)生在背面看到具體數(shù)字,31,目測類比量表法（VAS）,優(yōu) 點(diǎn)： 治療前后對(duì)比，效度好 易理解和使用，甚至小兒也可使用 評(píng)分分布均勻 隨時(shí)重復(fù)，較口述評(píng)分法更好地評(píng)估療效 對(duì)

8、疼痛及其治療的時(shí)間變化提供滿意效果,缺 點(diǎn)： 標(biāo)記隨意 測量誤差 感知直線和標(biāo)定能力差的老年人不宜采用,32,目測類比量表法（VAS）,注意事項(xiàng) 應(yīng)提醒患者盡量準(zhǔn)確標(biāo)記，以避免患者隨意標(biāo)記 評(píng)定者測量直線長度時(shí)應(yīng)避免測量誤差,33,疼痛強(qiáng)度的其他評(píng)定,口述分級(jí)評(píng)分（VRS） 由一系列用于描述疼痛的形容詞組成 也稱為言語評(píng)價(jià)量表 描述詞以疼痛從最輕到最強(qiáng)的順序排列 有4級(jí)評(píng)分法、5級(jí)評(píng)分法等方法,34,疼痛強(qiáng)度的其他評(píng)定,數(shù)字評(píng)分法（NRS） 11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法 101點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法 11方框評(píng)分法,35,疼痛強(qiáng)度的其他評(píng)定,36,恒定疼痛強(qiáng)度的 疼痛緩解目測類比評(píng)分（VAP）,與目測類比評(píng)分法相似

9、 在線上的兩端分別標(biāo)上 “疼痛無緩解”、“疼痛完全緩解” 用于評(píng)價(jià)疼痛的緩解情況,37,壓 力 測 痛 法,方 法： 手指關(guān)節(jié)等處施加壓力 依據(jù)壓力強(qiáng)度及反應(yīng)劇烈程度判斷疼痛性質(zhì)和強(qiáng)度 評(píng)定指標(biāo)： 痛閾、耐痛閾 （壓力或壓強(qiáng)） 單位：N或 kg/cm2,儀器設(shè)備： 壓力計(jì),38,壓 力 測 痛 法,適應(yīng)證 需要對(duì)疼痛的強(qiáng)度（如痛閾、耐痛閾）進(jìn)行評(píng)定的患者 特別適用于肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛的評(píng)定,禁忌證 存在末梢神經(jīng)炎的糖尿病患者 凝血系統(tǒng)疾病，易產(chǎn)生出血傾向者,39,壓 力 測 痛 法,注意事項(xiàng) 記錄應(yīng)從壓力測痛計(jì)加壓開始 壓力在整個(gè)實(shí)驗(yàn)中應(yīng)保持不變 測定內(nèi)臟痛時(shí)結(jié)果不可靠,40,疼 痛 特 性 的

10、 評(píng) 定,適用于需要對(duì)疼痛特性進(jìn)行評(píng)定的患者、合并存在疼痛心理問題者 常用多因素疼痛調(diào)查問卷評(píng)分法 疼痛問卷表是根據(jù)疼痛的生理感覺、患者的情感因素和認(rèn)識(shí)成分等多方面因素設(shè)計(jì)而成，因此能較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì)與強(qiáng)度,41,簡化McGill疼痛問卷,McGill疼痛問卷過于繁瑣、費(fèi)時(shí) 故衍生簡化McGill疼痛問卷,42,簡化McGill疼痛問卷,精簡成 感覺類（11詞） 情感類（ 4詞） 每詞記分 無 痛（0分） 輕 痛（1分） 中 等 痛（2分） 極 痛（3分）,43,簡化McGill疼痛問卷,分別得出感覺類分和情感類分 兩者相加得疼痛總分 選詞數(shù) VAS分 現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度PPI（記05分）,44

11、,疼痛發(fā)展過程的評(píng)定,適用于 需要連續(xù)記錄疼痛相關(guān)結(jié)果范圍 如: 疼痛嚴(yán)重程度 疼 痛 發(fā) 作 頻 度 持續(xù)疼痛時(shí)間 藥物對(duì)疼痛的效應(yīng) 日?；顒?dòng)對(duì)疼痛的效應(yīng) 了解患者行為與疼痛之間關(guān)系 疼痛與藥物用量之間關(guān)系 尤為癌性疼痛患者鎮(zhèn)痛治療時(shí),45,疼痛發(fā)展過程的評(píng)定,疼痛日記評(píng)分法 特 點(diǎn)： 適用于連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察 結(jié)果可靠 方法簡單 比較不同的治療方法 發(fā)現(xiàn)患者疼痛與行為、藥物用量間關(guān)系,46,疼痛發(fā)展過程的評(píng)定,疼痛日記評(píng)分法 注意事項(xiàng)： 最好以小時(shí)為單位間歇評(píng)估 不宜過度頻繁使用 避免患者發(fā)生過度焦慮和喪失自控能力,47,其他疼痛評(píng)定方法,疼痛與失能的評(píng)定 疼痛行為的評(píng)定 小兒疼痛的評(píng)定,48,

12、疼痛與失能的評(píng)定,疼痛與失能的關(guān)系密切，尤在慢性疼痛時(shí) 因此有必要對(duì)疼痛及其相應(yīng)的失能情況進(jìn)行評(píng)定 此時(shí)，通常需采用專門的、針對(duì)性的評(píng)定量表,49,疼痛行為的評(píng)定,為一種系統(tǒng)化的行為觀察 通過觀察患者疼痛時(shí)的行為，提供有關(guān)患者與功能直接相關(guān)的失能的量化數(shù)據(jù),50,疼痛行為的評(píng)定,方 法： 錄 像 有關(guān)量表（如疼痛行為記錄評(píng)分表） 自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)（如坐、立、行、臥） 觀察一系列明顯的、出現(xiàn)與疼痛直接相關(guān)的行為，如： 痛苦的臉部表情 支撐動(dòng)作 保護(hù)性運(yùn)動(dòng) 抓 擦 嘆 息,51,疼痛行為的評(píng)定,缺 點(diǎn)： 操作復(fù)雜 耗時(shí)較長 指標(biāo)較局限,52,小兒疼痛的評(píng)定,具有相當(dāng)?shù)碾y度，一般可采用： 行為評(píng)估法 生

13、理學(xué)疼痛測試法 推測式方法 （顏色選擇法、Hester撲克牌法、系列動(dòng)畫片法） 直接自報(bào)法 間距分級(jí)評(píng)分法 （面部情況評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法等）,53,小兒疼痛的評(píng)定,行為評(píng)估法： 對(duì)嬰兒聲音、 面部表情、 身體活動(dòng)等 進(jìn)行觀察評(píng)定,生理學(xué)疼痛測試法：利 用 疼痛時(shí)的生理干擾現(xiàn)象組織損傷時(shí)出現(xiàn)或伴有的行為學(xué)方法改變作為指標(biāo),54,小兒疼痛的評(píng)定,推測式方法： 用于較小的兒童 包括： 顏色選擇法 Hester撲克牌法 系列動(dòng)畫片法,直接自報(bào)法： 口頭描述 面談評(píng)估法 間距分級(jí)評(píng)分法： 面部情況評(píng)分 視覺模擬評(píng)分法,55,疼痛評(píng)定的其它內(nèi)容,影響睡眠情況的評(píng)估 某些疼痛疾患可用專門疼痛量表,56,小

14、 結(jié),一方面需要以臨床診斷為基礎(chǔ)，另一方面需要采用一些專門的評(píng)定方法 相對(duì)而言，疼痛難以定性、定量，迄今尚無一種行之有效的客觀評(píng)定方法，只有在評(píng)定時(shí)設(shè)法量化，方可客觀地進(jìn)行判斷、對(duì)比,57,小 結(jié),應(yīng)對(duì)疼痛的部位、強(qiáng)度、疼痛特性和發(fā)展過程等有所判定 記錄發(fā)病前的功能狀態(tài)和對(duì)診斷、治療的反應(yīng)，以利于對(duì)治療效果進(jìn)行預(yù)測 在疼痛評(píng)定中，對(duì)疼痛的誘因、改變因素、所用藥物的反應(yīng)也應(yīng)有所記錄,58,小 結(jié),應(yīng)根據(jù)需要選擇采用疼痛評(píng)定方法 康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床中最常用的是 目測類比法（VAS） 簡化McGill疼痛問卷 壓 力 測 痛 法,59,臨床應(yīng)用舉例腰痛的康復(fù)評(píng)定,60,腰痛疾患疼痛評(píng)定的基礎(chǔ),以病史、物理

15、檢查、影像學(xué)檢查為基礎(chǔ) 在此基礎(chǔ)上采用專門的疼痛評(píng)定方法,61,腰痛診斷中有助于評(píng)定的要點(diǎn),病史中注意加強(qiáng)對(duì)疼痛的問診 物理檢查中加強(qiáng)特征性檢查 借助影像學(xué)檢查 注意對(duì)疼痛性質(zhì)的鑒別診斷,62,病史中注意加強(qiáng)對(duì)疼痛的問診,注意從如下方面進(jìn)行： 一般情況 起病的情況 疼痛的性質(zhì) 其他癥狀 以往檢查和治療情況,63,物理檢查中加強(qiáng)特征性檢查,行走步態(tài) 提示患者腰痛的病變的部位和性質(zhì) 腰背部檢查 以望診、觸診、運(yùn)動(dòng)檢查和測量、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、特殊的物理檢查項(xiàng)目等順序進(jìn)行,64,借助影像學(xué)檢查,X線平片 斷層攝影 脊 髓 造 影 C T 磁共振 腰椎間盤造影 選擇性脊髓動(dòng)脈造影 腰椎靜脈造影,65,注意

16、對(duì)疼痛性質(zhì)的鑒別診斷,腰脊神經(jīng)根出椎管后構(gòu)成 神 經(jīng) 干 骶 叢 刺激壓迫的部位不同 疼痛性質(zhì)也不同 由此可分為 根 性 痛 干 性 痛 叢 性 痛,66,腰痛疾患疼痛評(píng)定方法的選擇,腰痛的部位 腰痛的強(qiáng)度 腰痛的特性 腰痛的過程 腰痛的行為 失 能 狀 態(tài),67,腰痛部位的評(píng)定,疼痛示意圖特點(diǎn)： 標(biāo)準(zhǔn)的自我報(bào)告的評(píng)定方法 評(píng)價(jià)迅速 提供有價(jià)值的生理和心理問題信息,68,腰痛部位的評(píng)定,疼痛示意圖作用： 評(píng)定腰痛的部位及其延伸、疼痛程度和疼痛性質(zhì) 描述的疼痛可很大程度地解釋疼痛的經(jīng)歷、心理狀態(tài)和行為 初步篩選需要進(jìn)行深入心理評(píng)定的患者,69,腰痛部位的評(píng)定,從疼痛示意圖可獲得如下結(jié)果： 量化疼

17、痛區(qū)域的大小 專業(yè)評(píng)定者可從示意圖外觀進(jìn)行主觀定級(jí)（按一定程度高低排列） 以標(biāo)記點(diǎn)記分，獲得解剖區(qū)定級(jí)，記分越高，越能反映不恰當(dāng)?shù)奶弁葱袨?70,腰痛部位的評(píng)定,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： （1分，正常；5分，差） 未畫1分 非生理疼痛模式1分 非生理感覺變化1分 一種類型以上的疼痛1分 身體的上、下部均累及1分 標(biāo)記在體外1分 非特異性符號(hào)1分,71,腰痛強(qiáng)度的評(píng)定,VAS 是一種連續(xù)性數(shù)字化量表 一致性及密度創(chuàng)造了較高的敏感性 數(shù)字化評(píng)定量表 如101點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法等,口述描述量表（VDS） 或?yàn)橐环N原始評(píng)分方法 （如McGill疼痛問卷中現(xiàn)有疼痛指數(shù)） 或?yàn)楸壤u(píng)定方法 （如Borg疼痛量表）,72,腰痛

18、特性的評(píng)定,McGill疼痛問卷 也用于其他肌肉骨骼和疼痛綜合征 并可重復(fù)實(shí)驗(yàn) 有人認(rèn)為是 腰痛評(píng)定領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)之一,73,腰痛過程的評(píng)定,采用疼痛日記方法 患者自評(píng) 以日或小時(shí)的時(shí)間間隔記錄,74,腰痛過程的評(píng)定,疼痛日記的特點(diǎn)： 連續(xù)記錄疼痛相關(guān)結(jié)果的范圍 如：疼痛的嚴(yán)重程度 疼痛發(fā)作的頻度 持續(xù)疼痛的時(shí)間 藥物用法對(duì)疼痛的效應(yīng) 日常活動(dòng)對(duì)疼痛的效應(yīng),75,腰痛行為的評(píng)定,為一種系統(tǒng)化的行為觀察 通過觀察患者腰痛時(shí)的行為，以提供有關(guān)患者與功能直接相關(guān)的失能的量化數(shù)據(jù),76,腰痛行為的評(píng)定,觀察內(nèi)容： 一系列明顯的、出現(xiàn)與腰痛經(jīng)歷 直接相關(guān)的行為 如：痛苦的臉部表情 支 撐 動(dòng) 作 保 護(hù) 性 運(yùn) 動(dòng) 抓 擦 嘆 息,77,腰痛與失能的評(píng)定,Qswestry腰痛指數(shù)項(xiàng)目（10項(xiàng)）： 疼痛強(qiáng)度 自理活動(dòng)（洗漱、穿衣等） 提舉物體 行 走 坐 站 立 睡 眠 性生活 社交活動(dòng) 出 行,78,腰痛與失能的評(píng)定,Qswestry腰痛指數(shù) 其他項(xiàng)目： 11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法 指導(dǎo)詞：請(qǐng)?jiān)诿恳豁?xiàng)中選擇最貼切您自身問題的選項(xiàng),Qswestry腰痛指數(shù) 評(píng) 分