2017 ACC專(zhuān)家共識(shí)：口服抗凝藥患者出血管理的決策路徑

1、.2017 ACC專(zhuān)家共識(shí)：口服抗凝藥患者出血管理的決策路徑定義：主要出血：導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變關(guān)鍵部位出血需要輸注紅細(xì)胞2單位血紅蛋白下降2g非主要出血：其他出血，也可能需要處理或者住院逆轉(zhuǎn)藥物：VitK血漿凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(PCCs)特異性逆轉(zhuǎn)藥物：idarucizumab(Praxbind)出血評(píng)估病史，體格檢查(生命體征)，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)是否受影響（持續(xù)）判斷出血發(fā)生時(shí)間、出血部位、嚴(yán)重程度是否還在繼續(xù)出血最后一次抗凝藥時(shí)間，劑量，是否存在過(guò)量是否合并癥或并發(fā)癥導(dǎo)致的出血：抗血小板治療，血小板減少癥，尿毒癥，肝功能不全出血嚴(yán)重程度定義主要出血：1.關(guān)鍵部位出血顱內(nèi)出血或其他中樞神經(jīng)系

2、統(tǒng)出血心包出血?dú)獾莱鲅òê蟊乔唬?，胸腔出血，腹腔出血，后腹膜出血關(guān)節(jié)內(nèi)出血，肌肉內(nèi)出血（胃腸道出血不認(rèn)為是關(guān)鍵部位）2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心率增快，血壓下降，收縮壓90mmHg，收縮壓下降40mmHg持續(xù)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)更優(yōu)，臨界值65mmHg排尿量0.5ml/kg/h3.血紅蛋白下降2g 或 需要輸注紅細(xì)胞2單位血液濃縮可能導(dǎo)致血紅蛋白檢測(cè)值比實(shí)際高實(shí)驗(yàn)室檢查PT/INR，APTT特異性檢查達(dá)比加群：Dilute TT，ECT，ECATT敏感TT正常：排除達(dá)比加群血藥濃度有關(guān)，TT延長(zhǎng)無(wú)臨床意義利伐沙班/阿哌沙班：Xa抗體檢測(cè)主要出血處理1.停服抗凝藥物2.局部止血3.注意血容量，抗休克

3、，建議使用等滲晶體液補(bǔ)充血容量（0.9%氯化鈉或乳酸林格氏液），不同的晶體液之間沒(méi)有區(qū)別，沒(méi)有證據(jù)表明膠體液優(yōu)于晶體液。使用大量氯化鈉的時(shí)候，注意高氯血癥和高氯血癥酸中毒。4.糾正酸中毒、低血鈣5.輸血上消化道出血采用更積極的輸血策略改善預(yù)后有癥狀性貧血或活動(dòng)性出血的患者，目標(biāo)血紅蛋白7g/L有潛在的冠脈病變或冠心病患者，目標(biāo)血紅蛋白8g/L血小板5萬(wàn)冷沉淀：纖維蛋白原100mg/dL6.特異性處理（手術(shù)，介入，內(nèi)鏡）外傷患者在3小時(shí)內(nèi)使用氨甲環(huán)酸，減少出血，降低總體死亡率7.合并疾病腎功能不全達(dá)比加群80-85%由腎臟排泄根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查明確達(dá)比加群血液殘留情況，決定是否需要重復(fù)使用逆轉(zhuǎn)藥物尿

4、毒癥相關(guān)的血小板功能障礙：醋酸去氨加壓素，冷沉淀血透肝功能不全血栓彈力圖評(píng)價(jià)止血功能可以考慮使用氨甲環(huán)酸或6-氨基己酸門(mén)靜脈高壓和食管靜脈曲張的患者慎用血漿非主要出血處理1.局部止血2.需要住院、手術(shù)、輸血：暫?？诜鼓?，一般不使用VitK以外的逆轉(zhuǎn)藥物不需要住院、手術(shù)、輸血：如果有指征，可以繼續(xù)口服抗凝藥3.如果患者同時(shí)口服抗血小板藥，權(quán)衡4.詢(xún)問(wèn)順勢(shì)療法或自然療法逆轉(zhuǎn)藥物使用1.VKAs：關(guān)鍵部位或危及生命的主要出血：5-10mg VitK ivgtt4F-PCC 按INR 25,35,50u/kg1000u 4F-PCC(ICH 1500u)/血漿 10-15mL/kg其他主要出血：5-10mg VitK ivgtt需要住院、手術(shù)、輸血的非主要出血：2-5mg VitK po/iv2.達(dá)比加群：關(guān)鍵部位或危及生命的主要出血：idarucizumab(Praxbind) 5g iv/4F-PCC/aPcc 50U/kg i