急性胸痛的護(hù)理

1、急性胸痛,胸痛分診原則,病史：胸部器官缺血缺氧 炎性病變 胸腔占位病變 物理、化學(xué)刺激等,初次評估,ABCs,判斷有無危及生命的情況,心絞痛 急性心肌梗塞 肺栓塞 自發(fā)性氣胸 主動(dòng)脈夾層等,分類別|分科,安置于相應(yīng)的區(qū)域,再次進(jìn)一步評估,再次評估,誘發(fā)因素：緊張、勞累、飽餐等,胸痛部位：心前區(qū)、胸背后等,胸痛性質(zhì)：刀割樣、撕裂樣等,伴隨癥狀：惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、寒戰(zhàn)等,緩解或加重因素：用藥、休息有無緩解,相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查：EKG等,急性冠脈綜合征,分類： 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 冠心病猝死,心肌梗死,定義,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,臨床表現(xiàn),診斷,治療,心

2、肌梗死,定義,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,臨床表現(xiàn),先兆 癥狀 體征,疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀 心律失常、休克、心衰,24h內(nèi)最多見,室性心律失常多見,心肌梗死,心肌梗死,定義,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,心肌酶譜 血常規(guī) 血沉,心電圖 心超 放射性核素,急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變,肌酸磷酸激酶（CK） 48h升高，23d恢復(fù)正常 CK同功酶（MM、BB、MB） 腦腎BB骨骼肌MM心肌MB CK-MB 312h升高24h達(dá)峰值4872小時(shí)恢復(fù)正常（12h一次共3天） 肌鈣蛋白T 312h升高，12h2d達(dá)峰值，514d恢復(fù)正常（胸痛后12h至

3、少1次） 肌鈣蛋白I 312h升高，24h達(dá)峰值，510d恢復(fù)正常（胸痛后12h至少1次） 乳酸脫氫酶（LDH） 10h開始升高，2448h達(dá)峰值，1014天恢復(fù)正常,特征性改變 動(dòng)態(tài)演變 定位,心肌梗死,心肌梗死,定義,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn) 心電圖 心肌酶譜,鑒別診斷,危險(xiǎn)性評估,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 早發(fā)現(xiàn)，早治療 盡快恢復(fù)心肌灌注 保護(hù)和維持心臟功能 防止并發(fā)癥,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 急救措施 休息 吸氧 硝酸甘油 心律失常,急診室的治療,目標(biāo)取在 對疑似AMI的患者應(yīng)該爭10mi

4、n內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R）并進(jìn)行分析，對有適應(yīng)癥的患者在就診后30min開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,休息 吸氧 飲食 緩瀉劑保持大便通暢 阿司匹林,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,哌替啶（度冷?。?硝酸甘油微泵靜注 亞冬眠治療 心肌再灌注,心

5、肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,介入治療 PTCA+支架 溶栓 移植,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,室早 室速 室顫 竇緩 AVB,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,定義,病因及病理生理,臨床表現(xiàn),診斷,治療,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是血液滲入主動(dòng)脈

6、壁分開其中層形成 的夾層血腫?？梢饎×姨弁础⑿菘撕蛪浩劝Y狀；如病變 侵犯主動(dòng)脈大分支，則相應(yīng)的臟器可發(fā)生缺血癥狀；如瘤 體繼續(xù)擴(kuò)大，可向動(dòng)脈壁外膜破裂而引起大出血。是一種 危急的主動(dòng)脈疾病。 據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為50-100人10萬.年，90%伴有高血壓。,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,病因,病理生理,中層囊性壞死 動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓病,動(dòng)脈內(nèi)膜破裂、動(dòng)脈壁剝離和血腫在動(dòng)脈壁中間蔓延擴(kuò)大，是夾層動(dòng)脈瘤的基本病理發(fā)展過程。 造成內(nèi)膜破裂的主要因素有： 1. 主動(dòng)脈壁中層有病理改變 2.心臟搏動(dòng)引起主動(dòng)脈活動(dòng)造成彎曲應(yīng)力 3.左室射血對主動(dòng)脈壁的沖擊力,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,分型,根據(jù)內(nèi)膜撕裂部

7、位和擴(kuò)展程度，分為三型： 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈近心端，而夾層病變擴(kuò)展至腹主動(dòng)脈； 型：內(nèi)膜破口同型，但夾層擴(kuò)展僅限于升主動(dòng)脈； 型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，而夾層擴(kuò)展累及降主動(dòng)脈，稱甲 型，擴(kuò)展累及腹主動(dòng)脈稱乙型。,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,定義,病因及病理生理,臨床表現(xiàn),癥狀 體征,多發(fā)于男性，男女之比約為2-3:1，年齡以45-60歲居多，90%伴有高血壓。 本病分急性期（發(fā)病2周內(nèi)） 亞急性期（發(fā)病3-4周） 慢性期（發(fā)病4周以上） 急性期多見，臨床癥狀危重。慢性期少見，多為幸存者，臨床癥狀較輕。,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,定義,病因及病理生理,臨床表現(xiàn),癥狀 體征,突發(fā)性前胸、后背或/和腹部劇烈

8、疼痛，多為刺激、撕裂或刀割樣疼痛，難以忍受。病人煩躁不安，大汗淋漓，這是內(nèi)膜突然撕裂的表現(xiàn)。 轉(zhuǎn)移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向腰部或下腹部放射，提示升主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈中層剝離正在蔓延擴(kuò)展，這是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的特征。,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,定義,病因及病理生理,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,心電圖 超聲心動(dòng)圖 MRI,X線檢查 CT DSA,CT、MRI與超聲檢查三者結(jié)合所提供的資料，足以滿足決定治療 和選擇手術(shù)之需要。因而，將替代主動(dòng)脈造影和DSA。,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,定義,病因病理生理,臨床表現(xiàn),輔助檢查,治療護(hù)理要點(diǎn),主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,治療護(hù)理要點(diǎn),一般治療 抗休克治療 藥物治療 手術(shù)治療,監(jiān)

9、護(hù)生命體征，包括血壓、心率、心律、中心靜脈壓、尿量，根據(jù)需要測心排血量、肺毛細(xì)血管碶壓 急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息 煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑，劇烈疼痛者給予鎮(zhèn)痛 禁忌抗凝治療,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,治療護(hù)理要點(diǎn),一般治療 抗休克治療 藥物治療 手術(shù)治療,靜脈輸入全血、血漿、補(bǔ)液。明顯低血壓時(shí)可選用多巴胺、阿拉明等。,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,治療護(hù)理要點(diǎn),一般治療 抗休克治療 藥物治療 手術(shù)治療,采用降低血壓、減低左室收縮力、減慢左室收縮速度、減少血流搏動(dòng)對主動(dòng)脈壁沖擊的藥物治療。治療目標(biāo)是使血壓控制在90-120/60-90mmHg，心率維持在60-75次/分，血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止擴(kuò)展的臨

10、床指征,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,治療護(hù)理要點(diǎn),一般治療 抗休克治療 藥物治療 手術(shù)治療,近年來國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為伴有高血壓的病人，采用普萘洛爾間歇給藥與硝普鈉靜注聯(lián)合使用是比較理想的方案， 前者減慢減慢左室收縮速度，后者降低血壓。 治療過程中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心律、尿量，并用微泵精確調(diào)整用藥量。,肺栓塞,肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合癥，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。 肺血栓栓塞癥（PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是

11、最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE。,血管壁損傷 VESSEL WALL DAMAGE,血流淤滯 STASIS,凝血功能改變 COAGULATION CHANGES,VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素,靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估,肺栓塞臨床表現(xiàn),癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,缺少特異性臨床表現(xiàn)，與栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者有無心肺基礎(chǔ)疾病相關(guān)。 較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是唯一或手法癥狀。 當(dāng)PTE引起肺梗死時(shí)，可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、呼吸困難、咯血。,肺栓塞臨床分型及治療,分型： 大面積PTE臨床上以休克和低血壓未主要臨床表現(xiàn)，即收縮壓小于90mmHg,

12、或較基礎(chǔ)值下降幅度超過40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。 非大面積PTE不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE，但有部分可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn) 治療： 1.一般處理與呼吸循環(huán)支持治療 2.溶栓治療 3.抗凝治療 4.肺動(dòng)脈血栓摘除 5.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸 6.放置腔靜脈濾器 。,美國心臟協(xié)會(huì),急性冠脈綜合癥,提示缺血或梗塞的癥狀,急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)的評估和治療及醫(yī)院準(zhǔn)備 1.監(jiān)測、支持ABC。準(zhǔn)備進(jìn)行CRP和除顫 2.給予阿西匹林、并考慮吸氧及給予硝酸甘油，必要時(shí)給予嗎啡 3.獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖：如果ST段抬高： 通知接診醫(yī)院轉(zhuǎn)診或告知病情；注明發(fā)病時(shí)間和首次聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 4.被通知的醫(yī)院應(yīng)調(diào)動(dòng)醫(yī)院資源應(yīng)對STEMI 5.如果考慮給予院前溶栓治療、應(yīng)使用溶栓備忘表,急診科同時(shí)進(jìn)行評估（10分鐘） 1.檢查生命體征:評估血氧飽和度 2.建立靜脈通路 3.進(jìn)行簡短、有針對性的病史詢問和體格檢查 4.檢查/填寫溶栓備忘表；檢查禁忌癥 5.檢測最初的心臟標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能 6.進(jìn)行便攜式胸部X線檢查（30分鐘）,急診科立即進(jìn)行綜合治療 如果血氧飽和度94%，開始以4L/分鐘 速度吸氧，然后逐步調(diào)高流速 給予阿西匹林160325mg（如果EMS未給予） 硝酸