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職 工 職 業(yè) 健 康 體 檢 檔 案單位：姓名：身份證號(hào)碼：一、職業(yè)史（由受檢查本人填寫）起止時(shí)間工作單位科室職業(yè)有害因素防護(hù)措施二、既往病史三、家族病史四、急慢性病史病名：診斷日期：是否痊愈：五、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲酒mL/日、共診斷單位：包 / 天、共年；年；六、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注一一般情況般情脈率次 / 分況血壓mmHgLR裸視力視力LR矯正晶體眼底五外耳官左聽力有鼻口腔咽喉心臟肺內(nèi)科肝脾七、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備注ALT肝HBSAg功能乙肝二對(duì)半胸部 X 線檢查心電圖結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）體檢結(jié)果及建議健康或正常一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘病說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明：體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年月日醫(yī)師簽名：填表日期：年月日檢查報(bào)告粘貼單

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