闌尾炎教學(xué)查房升級版ppt課件.ppt

1、解放軍第184醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培 外科基地教學(xué)組 王克強,教學(xué)查房,急性闌尾炎 診 療,解放軍第184醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培 外科基地教學(xué)組,教學(xué)查房,學(xué)習(xí)要求,1.了解急性闌尾炎的病因、臨床病理分型 2.掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法 3.掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 4.熟悉特殊類型闌尾炎,闌尾的位置,一、闌尾的解剖特點,1盲管，長約68cm，直徑約0.60.8cm。 2闌尾動脈為一終未動脈，無側(cè)支循環(huán)。 3闌尾系膜較闌尾短，故闌尾容易迂曲。 4闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。,闌尾解剖圖,二、急性闌尾炎,（一）病因： 解剖學(xué)基礎(chǔ)：盲管、細菌寄居 1 、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60），糞石（35）

2、 2 、血運障礙：扭轉(zhuǎn)、腸道功能紊亂 （二）臨床分型 1、急性單純性闌尾炎 2、急性化膿性闌尾炎 3、急性壞疽及穿孔性闌尾炎 4、闌尾周圍膿腫,（三）臨床表現(xiàn) 癥狀 （1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：上腹或臍周 右下腹部 （2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。 （3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、休克等。 （可有可無，可輕可重） 體征 （1）右下腹壓痛最常見、最主要體征 （2）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。 （3）右下腹包塊邊界不清，固定 考慮闌尾周圍膿腫。,閉孔內(nèi)肌試驗,腰大肌征,羅氏征,實驗室檢查,血白細胞計數(shù) 增高，1020109/L 中性粒細胞比例 增高 尿檢查 陰性 尿鏡檢見紅細胞 炎癥闌尾與輸尿

3、管或膀胱靠近 單純性闌尾炎或老年病人 白細胞計數(shù)可不高,影像學(xué)檢查,腹部平片 盲腸擴張和液氣平面， 偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。 B超 腫大的闌尾、膿腫或糞石。 CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫。,外科疾病,消化道穿孔,1、多有潰瘍病史 2、突發(fā)上腹痛劇 3、上腹壓痛明顯 4、右下腹輕壓痛,外科疾病,外科疾病,1、病程反復(fù) 2、右上腹為主 3、Murphys sign,急性膽囊炎,外科疾病,右側(cè)輸尿管結(jié)石,1、腰部酸痛或絞痛 2、叩擊痛、放射痛 3、大量血尿,內(nèi)科疾病,急性胃腸炎,1、不潔飲食 2、嘔吐腹瀉多 3、發(fā)熱腹痛輕,內(nèi)科疾病,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,1、多發(fā)于兒童及青少年 2、上感或腸

4、道感染病史 3、右下腹壓痛點不固定,婦產(chǎn)科疾病,右側(cè)輸卵管炎,1、右下腹疼痛（無轉(zhuǎn)移性） 2、右下腹壓痛位置稍低 3、婦科會診、雙合診檢查,婦產(chǎn)科疾病,異位妊娠,1、停經(jīng)史、貧血 2、陰道不規(guī)則流血 3、促絨毛膜性腺激素陽性,婦產(chǎn)科疾病,卵巢囊腫 蒂扭轉(zhuǎn),1、突發(fā)絞痛 2、腹部腫塊,婦產(chǎn)科疾病,黃體破裂 濾泡破裂,1、月經(jīng)中期 2、宮外孕類似,診 斷,轉(zhuǎn)移性右下腹疼或右下腹疼 右下腹部固定點壓痛 白細胞升高 三個決定性因素（80%）,老人闌尾炎的特點,闌尾壁變薄腔變細，血管硬化，網(wǎng)膜萎縮，易穿孔、壞死、擴散 臨床癥狀輕而病理改變重，容易延 誤診斷和治療 常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使

5、病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重 治療原則：一旦診斷應(yīng)及時手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾?。〞\）,小兒闌尾炎特點,闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，極易穿孔、不易局限，死亡率較高 發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn) 高熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀 右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、 不典型，少有肌緊張 一旦確診，建議盡早手術(shù)治療,妊娠期闌尾炎特點,盲腸和闌尾被增大的子宮推向 右上腹，故壓痛部位會上移 大網(wǎng)膜難以包裹，腹膜炎不易局限 腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕 手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮 盡量不放腹腔引流管 建議請婦產(chǎn)會診,轉(zhuǎn) 歸,炎癥消退：單純性闌尾炎、慢性闌尾炎 炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎 闌尾周圍膿腫、內(nèi)外瘺形成 炎癥擴散：

6、彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門 靜脈炎、肝膿腫、感染性休克,保守治療（三代頭孢+硝唑類） 手術(shù)治療：切除、引流 內(nèi)鏡治療：嚴(yán)格適應(yīng)癥,治 療,絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應(yīng)行手術(shù)治療！,闌尾手術(shù)適應(yīng)證,1、化膿性或壞疽性闌尾炎 2、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎 3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù) 4、妊娠早中晚期都可做手術(shù) 5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作 6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法3個月治愈的可做手術(shù)。,特 殊 準(zhǔn) 備,妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮縮，預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。 疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。,談 話 技 巧,家屬：可以保守治療嗎？ 依照病情（單純性闌尾炎）可以保守治療，手術(shù)

7、的最佳時機是發(fā)病后72小時內(nèi)。 （育齡期女性，妊娠期間可能復(fù)發(fā)，建議積極手術(shù)治療） 家屬：手術(shù)有風(fēng)險嗎？ 手術(shù)的風(fēng)險是客觀、實際、真實存在的，但發(fā)生在誰身上、具體發(fā)生在何時，就像喝水嗆著、走路摔跤一樣，有一定的不可預(yù)知性。 家屬：闌尾是小手術(shù)，相信你們醫(yī)生，聽你們的。 手術(shù)無大小。 “闌尾無專家”（位置變化無常）。依照病情，我們是建議手術(shù)，具體還要在你們理解手術(shù)方式、風(fēng)險等情況下自己決定。 討論：本次教學(xué)病例，最佳治療方案：保守、手術(shù)？,29歲男性，轉(zhuǎn)移性右下腹痛27小時入院，伴有發(fā)熱，最高達38 ?？撇轶w：腹部平軟，右下腹壓痛、反跳痛。 輔助檢查：血常規(guī)：19.12109/L，中性粒細胞比8

8、3.4%；C-反應(yīng)蛋白107.4mg/L；全腹部超聲及CT考慮考慮急性闌尾炎 盆腔積液。 胸片、心電圖、淀粉酶等檢查正常。,結(jié)扎血管 切斷闌尾系膜,結(jié)扎闌尾 荷包縫合,切除闌尾 包埋闌尾殘端,術(shù)后并發(fā)癥,切口感染 出血 腸瘺 殘株炎 腸梗阻,教 學(xué) 小 結(jié),闌尾的解剖學(xué)特點及位置變化 急性闌尾炎的臨床、病理分型 急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷 急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸 急性闌尾炎的治療 闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)前談話技巧,復(fù)習(xí)思考-病歷分析,女性患者，28歲，已婚，無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，開始為臍周陣發(fā)性痛，約6小時后轉(zhuǎn)為右下腹持續(xù)痛。伴發(fā)熱，T 38.6 。查體：右下腹壓痛，局限性肌緊張，反跳痛明顯。輔助檢查：血常規(guī)：12.0109/L，中性粒細胞比86%；尿常規(guī)正常。 問：1、最可能的診斷；診斷依據(jù)？ 2、該病例應(yīng)與哪些疾病相互鑒別？ 3、為明確診斷，還應(yīng)追問哪些病史和檢查？,復(fù)習(xí)思考-病歷分析,課 后 思 考 題,1、急性闌尾炎為何出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛？ 2、消化內(nèi)鏡治療闌尾炎的