實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀與抗生素合理使用;

1、實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解析與抗菌藥物的合理使用,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 周建黨,細(xì)菌的耐藥性與耐藥機(jī)制,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解析,經(jīng)驗(yàn)用藥,主要內(nèi)容,絕對(duì)耐藥性(absolute resistance),獲得性耐藥(acquired resistance),是指一種抗生素的天然耐藥譜(natural spectrum),是指以前對(duì)某種細(xì)菌有效的抗生素后來(lái)出現(xiàn)了耐藥性,細(xì)菌耐藥性,細(xì)菌的耐藥性與耐藥機(jī)制,細(xì)菌的耐藥性與耐藥機(jī)制,細(xì)菌的耐藥性與耐藥機(jī)制,細(xì)菌的耐藥性與耐藥機(jī)制,細(xì)菌的耐藥性與耐藥機(jī)制,細(xì)菌的耐藥性與耐藥機(jī)制,質(zhì)粒接合轉(zhuǎn)移 噬菌體轉(zhuǎn)導(dǎo) 游離dna轉(zhuǎn)化,細(xì)菌的耐藥性與耐藥機(jī)制,（1）介入性操作 （2）各

2、種留置導(dǎo)管的使用 （3）修復(fù)學(xué)設(shè)備使用 （4）手術(shù)等,破壞了微生物的生存環(huán)境,細(xì)菌的耐藥性與耐藥機(jī)制,農(nóng)牧和水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)：,在飼料中加抗生素喂養(yǎng)家畜和魚(yú)類，以利其生長(zhǎng)，但使微生物處于不利環(huán)境中,細(xì)菌的耐藥性與耐藥機(jī)制,人群密度增高、交往頻繁：,1萬(wàn)年前，地球上估計(jì)只有1-5百萬(wàn)人 現(xiàn)在近70億，每平方公里密度提高了 國(guó)內(nèi)和國(guó)際間交往和旅游度假人數(shù)增多 有利于耐藥微生物的快速傳播,細(xì)菌耐藥的表現(xiàn)形式,產(chǎn)生降解抗生素的酶或鈍化酶，改變抗生素的結(jié)構(gòu)。 改變抗生素作用靶位的構(gòu)型，使之不能識(shí)別。 獲得分子泵（細(xì)菌主動(dòng)外排系統(tǒng)）將抗生素泵出。 降低細(xì)胞壁通透性，使抗生素不能進(jìn)入細(xì)菌。 其他：bf等,細(xì)菌的耐

3、藥性與耐藥機(jī)制,-內(nèi)酰胺酶 最主要的耐藥因素 對(duì)-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅 臨床上最重要的-內(nèi)酰胺酶 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（esbls） 高產(chǎn)ampc酶 碳青霉烯酶,細(xì)菌的耐藥性與耐藥機(jī)制,二、實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解析,產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌,產(chǎn)ampc酶的細(xì)菌,產(chǎn)碳青酶烯酶的細(xì)菌,多重耐藥的非發(fā)酵細(xì)菌,革蘭氏陰性桿菌,臨床常見(jiàn)耐藥病原菌,革蘭氏陽(yáng)性菌,甲氧西林耐藥的葡萄球菌 (mrs),腸球菌的耐藥(青霉素耐藥,高濃度慶大霉素耐藥,萬(wàn)古霉素耐藥),誘導(dǎo)性克林霉素耐藥,青霉素耐藥肺炎鏈球菌 (prsp),實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解析,產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌： 代表菌株： 大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、變形桿菌等腸桿菌

4、科細(xì)菌 鮑曼氏不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌等非發(fā)酵菌 特點(diǎn)： 能水解三代頭孢菌素、單酰胺類抗生素。 能被克拉維酸、他唑巴坦、舒巴坦所抑制。,青霉素類,esbls 的 活 性,可以分解,第一代、第二代頭孢菌素,第三代頭孢菌素類,單酰胺類,比較穩(wěn)定,但是不同類型的esbls最優(yōu)先的底物各不相同,頭孢西丁,頭孢替坦,碳青霉烯類(最穩(wěn)定),實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀,the rule (clsi m100-s17) “產(chǎn)esbls 的klebsiella spp. e. coli, 和 proteus mirabilis ，不能用青霉素類、頭孢菌素類或 氨曲南治療,臨床上可表現(xiàn)耐藥，盡管體外試驗(yàn)中可表現(xiàn)對(duì)這些藥物敏感”

5、 the message “確證”產(chǎn) esbls菌株，應(yīng)報(bào)告對(duì)所有 penicillins, cephalosporins, 和 aztreonam 耐藥。,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀,-內(nèi)酰胺類修正為 ”r”的藥物 青霉素類 e.g., ampicillin, carbenicillin, mezlocillin, piperacillin, ticarcillin 頭孢菌素類 e.g., cephalothin, cefamandole, cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime 單環(huán)酰胺類 aztreonam,實(shí)驗(yàn)室藥敏

6、結(jié)果解讀,不需修正為 ”r” - 內(nèi)酰胺類藥物 頭霉素類 e.g., cefoxitin, cefotetan, cefmetazole -內(nèi)酰胺類/抑制劑復(fù)合藥物 e.g., piperacillin-tazobactam 碳青霉烯類 e.g., imipenem,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀,抗生素選擇： 頭霉素類 含酶抑制劑復(fù)合抗生素 碳青霉烯類 非-內(nèi)酰胺類抗生素 產(chǎn)esbls細(xì)菌往往對(duì)氨基糖甙類和喹諾酮類也耐藥，因此選擇此類藥物時(shí)應(yīng)參照體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 體外敏感者可用于產(chǎn)esbls細(xì)菌感染的治療。 在我國(guó)，喹諾酮類藥物的應(yīng)用價(jià)值有限。,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀-頭孢菌素酶（am

7、pc酶）,ampc酶： ampc酶是由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的一類-內(nèi)酰胺酶，由ampc基因編碼的。 其控制基因(ampd基因)可突變?yōu)槌掷m(xù)高產(chǎn)酶株。 近年質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)ampc酶株有明顯增多的趨勢(shì)。,ampc酶,特點(diǎn)： 1.能水解三代頭孢菌素、單酰胺類及頭霉素類等。 2.不能被酶抑制劑所抑制 -內(nèi)酰胺類藥物是細(xì)菌產(chǎn)生ampc 酶誘導(dǎo)劑，這些菌株一般情況下不產(chǎn) ampc酶，除非處于被-內(nèi)酰胺類抗生素殺死的危險(xiǎn)時(shí)刻!,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀-ampc酶,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀-ampc酶,代表細(xì)菌： 鮑曼不動(dòng)桿菌 弗勞地枸櫞酸桿菌 腸桿菌屬菌 摩根摩根菌 普羅威登斯菌 銅綠假單胞菌 粘質(zhì)沙雷菌 嗜麥芽窄食單胞菌

8、 其他,clsi 重新藥敏試驗(yàn)規(guī)則：,“腸桿菌, 枸櫞酸桿菌, 沙雷菌 對(duì)三代頭孢菌素, 銅綠假單胞菌對(duì)所有藥物，在治療3-4天后耐藥性可逐漸發(fā)展起來(lái)”。,clsi m2-a8, m7-a6,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀-ampc酶,follow up culture day 3,產(chǎn)ampc酶菌株感染的抗生素選擇 第四代頭孢菌素 碳青酶烯類抗生素 非-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 注意高產(chǎn)ampc酶菌株中其他耐藥機(jī)制的存在,esbls與ampc酶的比較,esbls ampc酶 耐藥 三代頭孢菌素 三代頭孢菌素 單酰胺類 單酰胺類 頭孢吡肟 頭霉菌素 含酶抑制劑抗生素 敏感 含酶抑制劑抗生素 頭孢吡肟 頭霉菌素 碳青

9、霉烯類 碳青霉烯類 非-內(nèi)酰胺類 非-內(nèi)酰胺類,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀細(xì)菌產(chǎn)酶情況-1,答案：?jiǎn)渭兏弋a(chǎn)ampc酶,e.cloacae,答案：?jiǎn)萎a(chǎn)esbls酶,e.coli,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀細(xì)菌產(chǎn)酶情況-2,答案：產(chǎn)esbls+高產(chǎn)ampc酶,e.cloacae,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀細(xì)菌產(chǎn)酶情況-4,革蘭陰性菌產(chǎn)酶耐藥的經(jīng)驗(yàn)治療,產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌是臨床細(xì)菌耐藥一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。 碳青霉烯酶指能明顯水解亞胺培南或美羅培南等碳青霉烯類抗生素的一類內(nèi)酰胺酶，分別屬于ambler分子分類中的a類、b類、d類酶 。,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀碳青酶烯酶,產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌比產(chǎn)esbls、ampc酶細(xì)

10、菌具有更強(qiáng)的耐藥性、危害性。,避免用： 青霉素、頭孢菌素和所有的-內(nèi)酰胺類 碳青酶烯類抗生素、-內(nèi)酰胺/酶抑制劑 可以用： 粘菌素 替加環(huán)素等四環(huán)素類 氨基糖甙類抗生素 氟喹諾酮類（lvf） 由于產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚無(wú)可以高效控制該類產(chǎn)酶菌感染的藥物，臨床治療方案還需依賴藥敏結(jié)果進(jìn)行制定。,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀-碳青霉烯酶,產(chǎn)碳青霉烯酶等泛耐藥株的出現(xiàn)值得關(guān)注，老藥（粘菌素、多粘、米喏）新用，期待新藥（替加等） 感控措施及抗生素干預(yù)策略有效減少耐藥株,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀產(chǎn)碳青霉烯酶,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀多重耐藥非發(fā)酵菌,近年來(lái)，以鮑曼氏不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌為代表的多重耐藥的非發(fā)酵

11、細(xì)菌引起的臨床感染逐漸增多。 icu、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)外科、呼吸機(jī)使用及免疫力低下的老年患者常見(jiàn)。 常常對(duì)臨床常用抗生素耐藥。 這種耐藥性的產(chǎn)生是多種耐藥機(jī)制共同作用的結(jié)果：各種-內(nèi)酰胺酶、膜通透性下降、迸出機(jī)制及生物被膜的形成等有關(guān),銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制,抗生素,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀多重耐藥非發(fā)酵菌,根據(jù)全國(guó)多家醫(yī)院的監(jiān)測(cè)結(jié)果： 對(duì)于鮑曼氏不動(dòng)桿菌，敏感性較好的抗生素： 碳青酶烯類抗生素、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星 對(duì)于綠膿桿菌，敏感性較好的抗生素： 碳青酶烯類、頭孢他啶、阿米卡星、左氧氟沙星,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀多重耐藥非發(fā)酵菌,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀mrs,耐甲氧

12、西林的葡萄球菌： 由于葡萄球菌環(huán)狀染色體上插入一個(gè)外源性甲氧西林耐藥決定子a（methicillin-resistant determinant a,meca）,能被誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生一種的青霉素結(jié)合蛋白pbp2a,具有正常pbp的生理功能，但與-內(nèi)酰胺類抗生素親和力低。,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀mrs,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)： 2003年以前，clsi規(guī)定用苯唑西林檢測(cè)mrs， 2003年，clsi推薦用頭孢西丁替代苯唑西林，用于監(jiān)測(cè)mrs.,mrs的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告解讀： 對(duì)于甲氧西林耐藥的葡萄球菌，應(yīng)報(bào)告對(duì)所有-內(nèi)酰胺類藥物（包括含酶抑制劑復(fù)合抗生素、碳青霉烯類抗生素）耐藥，而不考慮這些藥物的體外試驗(yàn)結(jié)果是否敏感。

13、可選用抗生素：復(fù)方新諾明、阿米卡星、多西環(huán)素、利福平（體外實(shí)驗(yàn)常敏感，但缺乏更多的臨床治療資料） 嚴(yán)重感染：萬(wàn)古霉素、替考拉林、利奈唑胺,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀mrs,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀細(xì)菌產(chǎn)酶情況-1,答案：mssa,s.aureus,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀細(xì)菌產(chǎn)酶情況-1,答案：mrsa,s.aureus,頭孢西丁 r 氨芐西林 r 頭孢唑林 r 阿米卡星 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 復(fù)方新諾明 s 多西環(huán)素 i 萬(wàn)古霉素 s,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解析腸球菌,耐藥性腸球菌的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告解析： 多重耐藥的腸球菌感染現(xiàn)已成為一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，臨床上治療腸球菌所引起的感染的抗生素有限。 天然耐藥

14、：復(fù)方新諾明、頭孢菌素、氨基糖苷類、克林霉素。 對(duì)于腸球菌，主要看它對(duì)青霉素（氨芐西林）是否耐藥，對(duì)高濃度慶大霉素是否耐藥。,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解析腸球菌,許多腸球菌現(xiàn)在已經(jīng)耐受青霉素和氨芐西林，耐慶大霉素或鏈霉素(或兩者都耐受)，甚至耐受萬(wàn)古霉素。在這些多重耐藥菌中，有一些在體外對(duì)氯霉素、多西環(huán)素或氟喹諾酮類藥物敏感，但對(duì)于這些藥物使用的經(jīng)驗(yàn)還是有限的，并且臨床結(jié)果易變。,藥敏結(jié)果解析： 對(duì)青霉素敏感：可選用大劑量的青霉素或氨芐西林予以治療。 對(duì)高濃度氨基糖苷類敏感：表示與作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物（如氨芐西林、青霉素、萬(wàn)古霉素）聯(lián)合用藥時(shí)對(duì)該腸球菌菌株將具有協(xié)同作用。 對(duì)氨基糖苷類高水平耐藥（hl

15、ar）：表明當(dāng)青霉素或糖肽類與一種氨基糖苷類抗生素聯(lián)合用藥時(shí)對(duì)該腸球菌菌株不會(huì)產(chǎn)生協(xié)同效果。,實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解析腸球菌,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果解析細(xì)菌產(chǎn)酶情況-1,答案：青霉素（氨芐西林）聯(lián)合慶大霉素有效,enterococcus faecalis,氨芐西林 s 高濃度慶大 s 氯霉素 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 多西環(huán)素 i 萬(wàn)古霉素 s,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果解析細(xì)菌產(chǎn)酶情況-1,答案：萬(wàn)古霉素聯(lián)合慶大霉素有效,enterococcus faecalis,氨芐西林 r 高濃度慶大 s 氯霉素 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 多西環(huán)素 i 萬(wàn)古霉素 s,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果解析細(xì)菌產(chǎn)酶情

16、況-1,答案：hlar株，青霉素聯(lián)合慶大霉素治療無(wú)效,enterococcus faecalis,氨芐西林 r 高濃度慶大 r 氯霉素 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 多西環(huán)素 i 萬(wàn)古霉素 s,青霉素耐藥肺炎鏈球菌的結(jié)果解析,1. 肺炎鏈球菌的耐藥機(jī)制 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（prsp）的耐藥機(jī)制是肺炎鏈球菌有6種青霉素結(jié)合蛋白（pbp）發(fā)生改變，改變后使pbp（ -內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位）與青霉素的結(jié)合力下降，因而導(dǎo)致耐藥。,青霉素耐藥肺炎鏈球菌的結(jié)果解析,1）對(duì)于青霉素敏感的肺炎鏈球菌，可選用青霉素或阿莫西林。 2）對(duì)于青霉素耐藥的肺炎鏈球菌，可選用頭孢噻肟或頭孢曲松。 3）對(duì)于肺炎鏈

17、球菌引起的腦部感染，若為多重耐藥株時(shí)，則選用萬(wàn)古霉素加頭孢曲松。,誘導(dǎo)性克林霉素結(jié)果解析,耐藥機(jī)理： 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥的葡萄球菌（ 或-溶血鏈球菌）可能存在有結(jié)構(gòu)性（天然）或誘導(dǎo)性對(duì)克林霉素的耐藥 （通過(guò)erm 基因編碼的23s rrna 甲基化，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素耐藥），或只對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥（由msra 基因編碼的外排機(jī)制）。,“d”試驗(yàn)陽(yáng)性,“d”試驗(yàn)陰性,誘導(dǎo)性克林霉素結(jié)果解析,三、經(jīng)驗(yàn)用藥,1.葡萄球菌：如為mss，則可選用一代頭孢菌素、苯唑西林。如為mrs，則可選用藥敏實(shí)驗(yàn)敏感的復(fù)方新諾明、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類或氨基糖苷類。如上述抗生素耐藥，建議選用糖肽類抗生素。 2.大腸桿菌：避免使用喹諾酮類抗生素，因?yàn)槟退幝室堰_(dá)到60%以上。非esbls菌株對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟具有較高的敏感性，esbls菌株，選用頭霉菌素、含酶抑制劑抗生素、碳青霉烯類抗生素或其它敏感的非-內(nèi)酰胺類抗生素,3.產(chǎn)ampc酶細(xì)菌：建議選用頭孢吡肟或碳青霉烯類抗生素。一般感染則可選用阿米卡星或左氧氟沙星。 4.綠膿桿菌：敏感性較高的抗生素報(bào)告頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯類抗生素、左氧氟沙星。