高血壓管理指南基層版演示課件

1、遵循指南 提高基層高血壓防治水平（國家基層高血壓防治管理指南要點） （2017版）,鄭州市第九人民醫(yī)院心臟中心張玉芝,1,高血壓的危害,血壓水 平升高,2,我國高血壓的負擔,當前，估計我國高血壓患病人數(shù)已達 2.7 億，已成為我國家庭和社會的沉重負擔。預防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略。其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家高血壓辦公室特組織相關(guān)專家制定了國家基層高血壓防治管理指南。,3,我國高血壓的分布,1.2 億人,2000萬人,6000萬人,我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村 基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的“主戰(zhàn)場”

2、 基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,4,基層指南目錄,基層高血壓管理基本要求 基層高血壓管理流程 高血壓診斷（血壓測量 診斷標準 評估） 高血壓治療（治療原則 降壓目標 生活方式干預 藥物治療） 轉(zhuǎn)診 高血壓長期隨訪管理,5,基層高血壓管理基本要求,組建高血壓管理團隊 配置基本設備 保障基本藥物,6,基層高血壓管理流程,7,高血壓診斷（ 測量血壓 ）,測量方式 測量儀器 測量方法,8,血壓測量方式,9,汞柱 血壓計,彈簧表 血壓計,電子 血壓計,動態(tài) 血壓計,血壓測量工具的演變,間接法測量儀器,10,受測者體位：坐位、仰臥位 坐位：靠背，手臂裸露外展45，足平放勿交叉 手臂位置：心臟、血壓計、被測

3、肢體保持同一水平,受測者體位,11,高血壓診斷（診斷標準）,以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)： 首診發(fā)現(xiàn)收縮壓 140 mmHg 和 / 或舒張壓 90 mmHg ，建議在 4 周內(nèi)復查兩次，非同日 3 次測量均達到上述診斷界值，即可確診； 若首診收縮壓 180 mmHg 和 / 或舒張壓 110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復測仍達此標準，即可確診，建議立即給予藥物治療。,12,高血壓診斷（診斷標準）,2. 診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”。有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷。動態(tài)血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標準見 表

4、1，無條件的，建議轉(zhuǎn)診。,13,表1 診室及診室外高血壓診斷標準,分類 收 縮 壓（mmHg） / 舒 張 壓（mmHg） 診室 140和/或 90 動態(tài)血壓監(jiān)測 白天 135和/或 85 夜間 120和/或 70 24小時 130和/或 80 家庭自測血壓 135和/或 85,14,高血壓診斷（診斷標準）,3. 注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況。 4. 特殊定義： 白大衣高血壓：反復出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。 單純性收縮期高血壓：收縮壓 140 mmHg 和舒張壓 90 mmHg。,15,高血壓的評估,（一）病史采集 既往有無糖尿

5、病、冠心病、腦卒中、心衰、外周血管病、腎病等合并癥。 高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史； 飲食，酒煙史。,16,高血壓的評估,（二）體格檢查 血壓、心率、心律、身高、體重，腰圍， 確認有無下肢水腫等。,17,高血壓的評估,（三）實驗室檢查 常規(guī)要求：尿常規(guī)、血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，血鉀、，肝功能 心電圖 有條件者可選做： ：24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈超聲、超聲心動圖、尿蛋白/肌酐、餐后血糖、胸片、眼底檢查等。,18,高血壓治療,高血壓治療三原則： 達標 平穩(wěn) 綜合管理,19,高血壓治療,降壓目標 高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率

6、； 目標血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg； 老年（80歲）未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為：150/90mmHg 在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,20,高血壓治療,生活方式干預 對確診高血壓的患者，應立即啟動并長期堅持生活方式干預， 即“健康生活方式六部曲” 限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平。,21,生活方式干預目標,內(nèi)內(nèi) 容目 標 內(nèi)容目 標 減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克； 合理飲食 減少膳食脂肪；營養(yǎng)均衡，控制總熱量； 規(guī)律運動每周57次中量運動，持續(xù)每30min/次； 控制體重 BMI24kg

7、/m2；腰圍男90cm；女85cm； 戒煙 科學戒煙； 限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩； 葡萄酒小于100ml；啤酒小于250ml 心理平衡 減輕精神壓力，保持心情愉悅。,22,常用降壓藥的種類,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 受體阻滯劑(B) 鈣拮抗劑 (CCB) 利尿劑(D) 固定低劑量復方制劑,23,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）, 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶

8、類鈣拮抗劑聯(lián)用。 對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,24,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。 適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益） 可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠 注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,25,受體阻滯劑,降壓作用明確 小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級高血壓；慢性心衰 對心血管高?；颊叩拟烙蓄A防作用 可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；

9、慎用于運動員，糖耐量異常者 可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,26,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）, CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響； 我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件 適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。 可單用或與其它4種藥合用， 慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。 少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,27,利尿劑（噻嗪類）,降壓作用明確 小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預防，難治性高血壓基礎治療藥。 尤對老年高

10、血壓，心衰者有益 與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝 噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者 大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,28,高血壓治療,CCB,BB,ARB,ACEI,29,高血壓治療,固定復方制劑 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。 優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性 缺點是不易調(diào)整劑量 注意相應組成成份的禁忌癥及不良反應,30,高血壓治療,血壓 180/110 mmHg 的緊急處理 1. 血壓 180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀： 口服短效降壓藥物， 卡托普利 12.525 m

11、g， 或硝苯地平 10 mg 或美托洛爾 25 mg 口服， 1 小時后可重復給藥，門診觀察，直至降至 180/110 mmHg 以下； 仍 180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診； 2448 h 降至 160/100 mmHg 以下，之后調(diào)整長期治療方 案； 注意：嚴禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。,31,高血壓治療,2. 血壓 180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥 的臨床癥狀： 立即轉(zhuǎn)診； 等待轉(zhuǎn)診過程中，可參照手冊做簡單處理。,32,高血壓治療,綜合干預管理 小劑量阿司匹林 他汀等調(diào)脂藥物,33,轉(zhuǎn)診,需轉(zhuǎn)診人群主要包括 起病急、癥狀重、 懷疑繼發(fā)性高血壓以及

12、多種藥物 無法控制的難治性高血壓患者。 妊娠和哺乳期女性高血壓（不建議基層就診。 ）,34,轉(zhuǎn)診,1. 初診轉(zhuǎn)診 血壓顯著升高 180/110 mmHg，經(jīng)短期處理仍 無法控制； 懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴重臨床情況； 妊娠和哺乳期女性； 發(fā)病年齡 30 歲； 伴蛋白尿或血尿； 非利尿劑引起的低血鉀； 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗； 雙上肢收縮壓差異 20 mmHg； 因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。,35,轉(zhuǎn)診,2. 隨訪轉(zhuǎn)診 至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達標； 血壓明顯波動并難以控制； 懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應； 隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴重臨床疾患或心腦腎損害而難以處

13、理。,36,轉(zhuǎn)診,3. 下列嚴重情況建議急救車轉(zhuǎn)診 意識喪失或模糊； 血壓 180/110 mmHg 伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和 / 或肢體癱瘓； 血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛； 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥； 胸悶、胸痛持續(xù)至少 10 分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個導聯(lián)ST 段抬高，應以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療； 其他影響生命體征的嚴重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴重過敏反應等。,37,高血壓長期隨訪管理,1. 未達標患者 隨訪頻率：每 24 周，直至血壓達標。 隨訪內(nèi)容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評估及建議，服藥情況，調(diào)整治療。,38,高血壓長期隨訪管理,2. 已達標患者 頻率：每 3 個月 1 次。 內(nèi)容：有無再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應監(jiān)測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調(diào)整治療。,39,高血壓長期隨訪管理,3. 年度評估 內(nèi)容：除上述每 3 個月隨訪事項外，還需再次測量體重、腰圍，并進行必要的輔助檢查，同初診評估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖