冠狀動脈介入穿刺技巧以及穿刺路徑的選擇;

1、冠狀動脈介入穿刺技巧以及穿刺路徑的選擇,股動脈穿刺方法及技巧,腹股溝麻醉 確定穿刺點：在腹股溝韌帶處觸及股動脈搏動最強處后，穿刺點一般定于搏動最強點偏下方12cm處。 麻醉：在穿刺點將1利多卡因注入皮內(nèi)，形成約1cm的皮丘。然后左手壓迫固定股動脈，逐層浸潤麻醉皮下組織、股動脈的兩側(cè)及上方，預防股動脈痙攣。 注意事項：盡量避免穿刺股動脈或股靜脈；每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無血液抽出，方可注入麻醉藥。,穿刺方法 1、用左手示指及中指放在皮膚切口上方股動脈兩側(cè)，手指方向?qū)ψ悖诙钢g將股動脈固定。穿刺成功率高，但對股動脈行走方向把握較差，容易進穿支。 2、用左手食指、中指及無名指觸摸在股動脈

2、，這種方法穿刺成功率不如第一種方法，但不容易進穿支。,穿刺角度,注意問題： 1、穿刺點在腹股溝韌帶中點下方1厘米，太高不易壓迫止血，并發(fā)腹膜后血腫，穿刺點太低，不易穿刺成功，并且容易進穿支。 2、進導絲不能有任何阻力，預防夾層形成，一般應在透視下完成。 3、動脈切割傷，穿刺針進入皮下不要左右擺動找動脈，容易切割動脈。 4、動靜脈瘺，穿刺方向問題，特別用第一種方法穿刺時，對穿刺的方向把握比第二種差，容易改變穿刺方向。 5、動脈破裂，當進導絲有阻力時，有可能進了穿支，應及時退回否則容易把動脈刺破。,橈動脈穿刺方法及技巧,橈動脈穿刺的技巧術(shù)前準備 穿刺點的選擇局部麻醉的技巧穿刺的手法送入導絲置入鞘管

3、,術(shù)前準備,allen試驗 術(shù)者雙手拇指同時按壓患者右手橈、尺動脈，囑患者反復用力握拳和張開手指5-7次至手掌變白；松開對尺動脈壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈。若手掌帶10秒之內(nèi)迅速變紅，則為陽性，可選擇為穿刺途徑。,穿刺點的選擇,理想的穿刺點應選擇在橈動脈走行較直且搏動明顯的部位 穿刺點一般選擇在橈骨莖突近端1cm處。該部位橈動脈的走行較直且相對表淺，而且橈動脈在該部位的分支相對較少，穿刺容易成功 穿刺點的選擇過于靠近遠端，誤入分支血管的可能性就會增加；而穿刺點過于靠近近心端，橈動脈的走行較深，也會增加穿刺的難度,局部麻醉的技巧,應用“兩步法”給予局麻藥物穿刺前皮下少量注射麻藥，穿刺成功后在鞘管置

4、入前再補充一定劑量的麻醉藥物 在注射麻醉藥物時進針不宜過深，以免誤傷橈動脈,穿刺的手法(1),將患者的腕部墊高，保持腕關節(jié)處于過伸狀態(tài)。穿刺時將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠至近依次輕放于患者橈動脈搏動最強處，指示患者橈動脈的走行方向。食指所指部位即為穿刺的“靶點” ，三指所指線路即為進針的方向,穿刺的手法(2),進針的角度一般為3045 。進針后如果針尾部見血液流出，可再前送穿刺針少許后，緩慢回撤直至針尾部噴血后再送入導絲 進針后未見針尾部回血，不要急于回退穿刺針，可用左手食指判斷一下此時穿刺針與橈動脈的位置關系，再回撤穿刺針至皮下，調(diào)整針尖方向后再次進針 每次進針如果未見回血

5、，都應先判斷針尖的位置后再重新穿刺,送入導絲,如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動的同時右手送入導絲，動作應輕柔，一旦遇到阻力，應立即停止前送導絲。 切忌強行推送導絲，以免誤傷小分支導致前臂血腫的發(fā)生。要求前送導絲至少應超過尺骨鷹嘴水平后再沿送鞘管。,置入鞘管,置入鞘管前，為減少患者的痛苦，需在穿刺部位補充一定量的麻醉藥物，并做一皮膚切口以減少鞘管送入時的阻力 送入鞘管時，導絲尾端露出鞘管，右手持鞘的尖端，保持與血管走形方向一致，緩慢推進。如遇阻力應通過前送和回撤導絲來判斷鞘管是否穿出血管 置入鞘管后一同撤出擴張管及導絲，如能經(jīng)側(cè)管順利回抽出動脈血，可判定鞘管位于

6、血管真腔，橈動脈穿刺成功,橈動脈穿刺禁忌,allen試驗異常。 橈動脈嚴重迂曲變形，已知近端存在阻塞性病變。 穿刺側(cè)橈動脈存在腎透析用動-靜脈短路 。 既往有雷諾氏現(xiàn)象。 手術(shù)需要較大口徑鞘管（8f）。 橈動脈作為搭橋或透析用血管。所以很多醫(yī)生，尤其是歐美醫(yī)生，仍然在大部分病人中使用股動脈路徑。,橈動脈穿刺注意事項,術(shù)前仔細觀察病人，觸摸撓動脈搏動情況 穿刺時回血壓力一定要足夠 送鋼絲不能有較大阻力，如阻力過大建議重新穿刺 送入鞘管后如有痙攣，建議給予一定量的抗痙攣藥物 預計要搭橋患者盡量不用撓動脈，為外科保留選擇的權(quán)利 痙攣后不用慌張，可稍等片刻或注入抗痙攣藥物 如導管在體內(nèi)痙攣持續(xù)不緩解，

7、則通過鞘管注入生理鹽水同時撤出鞘管,常見的問題及處理,同一部位反復穿刺不成功 穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流不暢 穿刺針回血良好，但送入導絲時阻力較大 置入鞘管時阻力較大,同一部位反復穿刺不成功,未能刺中橈動脈 穿刺部位橈動脈走行迂曲：需要更換穿刺點至橈動脈走行較直部位后再行穿刺 橈動脈發(fā)生痙攣 穿刺局部形成血腫,穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流不暢,穿刺針尖斜面未完全進入血管腔 橈動脈痙攣 穿刺針進入橈動脈分支：在調(diào)整穿刺針位置后仍無法順利前送導絲常提示此種可能,穿刺針回血良好，送入導絲時阻力較大,導絲進入橈動脈分支 橈動脈嚴重迂曲 導絲頂在橈動脈壁上 橈動脈嚴重彎曲 橈動脈畸形,置入鞘管

8、時阻力較大,鞘管送入橈動脈分支： 橈動脈痙攣： 鞘管穿破血管壁：,the first is the best,第一次進針穿刺成功是最好的結(jié)果，但對于某些很難做到“一針見血”的病例，我們也不要過分強調(diào)第一針穿刺的成功率，千萬不要因此而喪失信心，術(shù)者只有保持良好的心態(tài)，才能準確地判斷導致穿刺失敗的可能原因，做出正確的選擇,兩種穿刺針的要領,cordis：12 字要訣：緩慢進針，小心試探，先進后退 terumo：12 字要訣：快速進針，緩慢退針，飆血功成。,經(jīng)股動脈和橈動脈路徑的選擇,經(jīng)橈動脈介入的優(yōu)點,并發(fā)癥減少：股動脈穿刺更多發(fā)生假性動脈瘤、腹膜后血腫、下肢動脈栓塞、損傷股神經(jīng)、動靜脈瘺 操作簡

9、便 有些病人因股動脈、髂動脈、腹主動脈迂曲、狹窄、動脈夾層等不能經(jīng)股動脈途徑而必須改由經(jīng)橈動脈途徑。 術(shù)后即可拔除動脈鞘管，可以方便下床活動，壓迫和包扎傷口容易，避免或減少術(shù)后臥床 患者受益：住院時間縮短，醫(yī)療費用降低，患者樂于接受,經(jīng)股動脈穿刺缺點,術(shù)后患者術(shù)肢需制動6小時，絕對臥床24小時 對穿刺部位壓迫止血要求高，稍有不慎，就會出現(xiàn)血腫，嚴重時可壓迫臨近神經(jīng)和血管，使肢體活動障礙 有迷走反射并發(fā)癥，嚴重者可致休克及心跳驟停 部分病人術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，需予以留置導尿管，增加了感染的概率,經(jīng)股動脈穿刺的優(yōu)點,股動脈較粗，不易發(fā)生痙攣，穿刺插管成功率高 多次穿刺也很少發(fā)生嚴重狹窄或閉塞 穿刺技術(shù)

10、容易掌握，學習曲線短 對于某些年輕的多支病變患者，若考慮未來有可能接受再次搭橋，保存橈動脈可為將來預留一條備用血管,橈動脈穿刺路徑的缺點,橈動脈直徑細小，在術(shù)中容易發(fā)生痙攣 部分患者術(shù)后出現(xiàn)橈動脈內(nèi)膜增生造成管腔狹窄，表現(xiàn)為橈動脈搏動減弱甚至消失，并由此引起以后中醫(yī)診脈困難 對于有慢性腎功能不全患者，估計需要血液透析治療的患者，最好不用橈動脈路徑 多年高血壓未正規(guī)治療者，常常鎖骨下動脈彎曲明顯，可能導致導管無法通過或操作困難 經(jīng)橈動脈路徑，導管支撐力不如股動脈路徑強，在遇到冠狀動脈彎曲或病變復雜時無法提供足夠支撐導致操作失敗 由于橈動脈細小，只能容納6f導管（內(nèi)徑2毫米）,兩種途徑的選擇,對于存在心功能不全、腰椎疾患等無法長時間平臥者，應優(yōu)先選擇橈動脈途徑 如果病人雙側(cè)股動脈或髂動脈都嚴重狹窄、彎曲或存