心衰合并腎衰剖析.ppt

1、,病案討論,患者呂某，老年男性，84歲，退休工人，南充市人 主訴：反復活動后心累、氣促半年，加重3天 現(xiàn)病史：患者于入院前半年，無明顯誘因出現(xiàn)活動后心累、氣促，曾于我院門診就診，行心臟彩超檢查提示LV49，EF68%，院外服藥治療（具體治療不詳），病程中患者活動上述癥狀反復發(fā)作，活動耐量減低，伴間斷雙下肢水腫，夜間高枕位，服用利尿劑后癥狀可緩解；20天前患者因胸痛入住我院心血管內(nèi)科，診斷“急性心肌梗死”，未行冠脈造影及支架植入術，行藥物保守治療，住院期間復查心臟彩超EF 51% ，LV54，LA43，腎功：肌酐 183.3 umol/L，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院后患者未堅持服用利尿劑，3天前因受涼

2、感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性氣促、呼吸困難，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無明顯胸痛、胸悶，無畏寒、發(fā)熱，今為進一步診治入院。自患病以來，患者精神飲食差，小便量少，大便正常，體重未監(jiān)測。,入院情況,既往史：既往有高血壓病史20余年，自訴最高180+/？mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，平日血壓不詳、慢性腎功不全20+天，口服腎衰寧治療，有睡眠障礙，間斷口服右佐匹克隆幫助睡眠，有貧血、胃炎、高尿酸血癥、慢支炎、維生素B12減少病史，既往否認“糖尿病”病史，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認外傷手術及輸血獻血史，否認有藥物食物過敏史，預防接種史不詳。 個人史：有吸煙嗜好，吸煙50年,20支/日,無戒煙,余無特殊。 家

3、族史：否認遺傳及傳染病史。,體溫:36.5 脈搏:76次/min 呼吸:20次/min 血壓:120/80mmHg 體型肥胖，慢性痛苦面容，神清，自動體位，扶入病房。高枕臥位，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，雙肺呼吸運動平穩(wěn)，呼吸音清晰，雙肺可聞及干濕性羅音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界擴大，心率76次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，全腹無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常；雙下肢輕度浮腫。,血常規(guī)：中性粒細胞率 83.6 %，紅細胞計數(shù) 3.09

4、 1012/L 3.50-5.50 13 HGB 血紅蛋白 89 g/L 腦鈉肽示：30735 pg/ml 心肌損傷標志物：肌鈣蛋白T(高敏） 0.166 ng/ml 腎功：尿素氮 14.2 mmol/L，肌酐 183.3 umol/L，尿酸 695 umol/L，胱抑素C 2.3 mg/L 尿常規(guī)示：紅細胞 266 ul 隱血 3+ 10.0 尿蛋白 1+ 0.3 葉酸、維生素B12、肝功、電解質(zhì)、 甲功三項、凝血未見明顯異常。,入院實驗室檢查,入院輔助檢查,腹部彩超：（2016年1月21日我院）：雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺未見明顯異常。 胸片：1、雙下肺感染 2、雙側(cè)肋膈角區(qū)胸膜增厚。,輔

5、助檢查,心臟彩超：（2016年1月21日我院）：EF 51% 左房增大、左室稍大（LV54 LA43） 二尖瓣、主動脈瓣輕度返流 左室壁運動不協(xié)調(diào) 左室舒張順應性降低,心電圖：1.竇性心律 2.完全性右束支傳導阻滯,泌尿系彩超：無明顯異常；,病史特點,患者老年男性，起病緩，病程長，既往有長期高血壓病史，并且未規(guī)律控制血壓； 既往冠心病病史，但因患者高齡以及患者腎功能受損，未予溶栓及冠脈造影及支架植入等檢查和治療。給予了規(guī)律的抗凝、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊，控制心室率等治療； 既往慢性腎衰竭病史，2016年1月15日腎功：尿素氮9.8 mmol/L 肌酐 145 umol/L 尿酸681 um

6、ol/L 胱抑素C 2.5 mg/L。 血常規(guī)： 血紅蛋白 84 g/l 小便常規(guī)：隱血 3+ 10.0 尿蛋白 1+ 0.3。 腎內(nèi)科會診后在心內(nèi)科治療基礎上給與了腎衰寧治療；,病史特點,既往患者慢性心力衰竭病史，此次患者突發(fā)心衰加重（停服用呋塞米；受涼感冒）； 查體：頸靜脈怒張，雙肺可聞及干濕性羅音，心界擴大，雙下肢輕度浮腫； 輔查：N型腦鈉肽30735 pg/ml，肌酐 183.3 umol/L,1. 冠心病 陳舊性心肌梗塞 心臟擴大 心功能III級 2. 高血壓 3級 很高危組 3. 慢支炎 肺部感染 4. 慢性腎功能不全 CKD3b期 腎性貧血 5. 慢性胃炎 6. 高尿酸血癥 7.

7、 高同型半胱氨酸血癥 8. 前列腺增生 9. 失眠癥,入院診斷,入院治療,一般治療：給予低鹽低脂飲食、臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護、記24小時尿量。 針對心衰：硝酸甘油泵入、靜推聯(lián)合口服呋塞米； 針對腎衰：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（酮酸片）、避免腎毒性藥物、積極治療原發(fā)病； 針對冠心?。毫蛩釟渎冗粮窭灼?5mg qd，瑞舒伐他汀鈣片10mg qn，復合輔酶200單位 ivgtt qd 降壓等其他治療治療措施：苯磺酸左旋氨氯地平片5mgqd，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g ivgtt q12h，雷貝拉唑腸溶片20mg qd，非那雄胺5mgqd，坦洛新0.2mgqn,入院后心衰病情變化,心力衰竭的定義 由于心臟結(jié)

8、構或功能性疾病導致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。 各種病因 心臟損害-心排血障礙 組織灌注不足 肺循環(huán)或( 和 )體循環(huán)瘀血,心排血量,心肌收縮力,前負荷 （舒張期容量）,后負荷 （射血阻抗）,心率,房室收縮協(xié)調(diào)性,心臟機械結(jié)構完整性,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,全身血容量增加，如貧血、甲亢、腎功能不全等,病 因,誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房顫最多見 妊娠、輸液、鹽過多過快 過度勞累 環(huán)境、氣候急劇變化 治療不當：洋地黃用量不足 伴嚴重貧血、甲亢及肺栓塞 原有心臟病加重

9、,心力衰竭,心排量降低,循環(huán)容量減少,腎灌注減少,腎功能衰竭,水鈉潴留,循環(huán)容量增加,心和腎，同在循環(huán)系統(tǒng)，互相影響，你中有我，我中有你,心、腎功能評估,注：WRF 用來表示在 ADHF/ACS 情況下腎功能發(fā)生的急性或亞急性的損傷或功能惡化，在 HF 合并 CKD 或非 CKD 患者中可以更客觀的反應臨床實際情況。,綜合治療 原則：心臟喜歡干（容量負荷），腎臟喜歡濕，去除可能的誘發(fā)因素，顧及心腎兩個器官，避免走向兩個極端。 1. 血管擴張劑的應用：避免低血壓 （1）多巴胺：小劑量多巴胺可通過選擇性作用于 DA1 受體，改善腎血流量，增加尿量，傾向于對腎功能有益的作用，與呋塞米聯(lián)用比單用呋塞米

10、對腎功能的影響有好的趨勢。 （2）多巴酚丁胺：通過增加心輸出量而增加尿量，但沒有選擇性增加腎血流量。 （3）靜脈血管擴張劑（硝普鈉和硝酸酯）：避免前后負荷，改善血液動力學。,2. RAAS 拮抗劑的應用 由于 RAAS 拮抗劑對心腎均有一定的保護作用，只要腎功能不是進行性惡化，無高血鉀，及時肌酐水平輕度升高，應該使用 ACEI/ARB。 （1）有使 GFR 下降的風險，因此血肌酐升高 30% 以上和（或）水平超過 265.2 mol/L 應減量或停用。肌酐2.5 mg/dL 或 eGFR30 mL/min/1.73m2禁忌使用醛固酮受體拮抗劑。 （2）避免與非甾體抗炎藥合用。 （3）注意監(jiān)測血

11、鉀，高血鉀時需停用。ACEI/ARB 與醛固酮受體拮抗劑合用時需特別注意血鉀水平。 （4）與較大劑量利尿劑聯(lián)用容易發(fā)生低血壓。,3. 受體阻滯劑的應用 受體阻滯劑一般不會加速腎功能的惡化、在 CHF 合并 CKD 的患者中應用，目前尚無過多的循證醫(yī)學證據(jù)支持。有研究顯示 受體阻滯劑的使用降低了 CHF 合并 CKD3 期（eGFR60 mL/min/1.73m2）患者的死亡率和致殘率，可能改善 CHF 合并 CKD45 期的臨床預后。 4. 利尿劑的應用：有利有弊 袢利尿劑（如呋塞米）的應用 大劑量袢利尿劑可導致 CKD，臨床適應癥為：水負荷過重（最適宜）；根據(jù)腎功能、收縮壓、長期使用利尿劑的情況調(diào)整劑量；采用充分利尿又不導致低血容量的劑量。（ 心臟喜歡干（容量負荷），腎臟喜歡濕 ）,小