危重患者液體管理 劉靜

1、危重患者的液體管理,急診護(hù)理專科小組 劉靜,這次學(xué)習(xí)將收獲什么？,液體管理（治療）的評(píng)估指標(biāo),液體管理相關(guān)知識(shí),如何進(jìn)行液體管理,主要內(nèi)容,一、液體管理相關(guān)知識(shí),什么是液體管理？,對(duì)靜脈輸入液體的總量、種類、速度的管理,液體管理的目的,補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量 改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 維持體液的正常滲透壓 供應(yīng)腦組織需要的能量 給藥通路,液體管理相關(guān)知識(shí),危重病人的特點(diǎn),器官功能障礙 代償能力下降 液體失衡 內(nèi)環(huán)境紊亂 需要量化、精細(xì)的液體管理！ 當(dāng)不同的重癥進(jìn)入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道” 邱海波,液體管理相關(guān)知識(shí),體液容量 男性：

2、60% bw (60歲，50 bw） 女性：55 bw（60歲，45.5% bw） 新生兒：80 bw 嬰幼兒：70 bw 12歲：65 bw,正常血容量 體重： 70kg 血容量： 5000ml 紅細(xì)胞比容 45% 紅細(xì)胞 2300ml 血漿 2700ml,液體管理相關(guān)知識(shí),體液的生理功能,結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分 溶媒：多數(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性 構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細(xì)胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境 運(yùn)輸：維系能量和新陳代謝 調(diào)節(jié)體溫：血液的流動(dòng)性和水的高導(dǎo)熱系數(shù) 保護(hù)作用：吸收能量,液體管理相關(guān)知識(shí),病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),emanuel p. rivers 2006；354:

3、2598-2600,fluid-management strategies in acute lung injury liberal, conservative, or both?,egdt是在患者進(jìn)入醫(yī)院的最初6小時(shí)即開(kāi)始執(zhí) 行， 一些研究者稱之為侵略性的液體復(fù)蘇（液體沖 擊療法），盡管在最初的6小時(shí)egdt組液體量明顯 高于對(duì)照組，但是前三天的液體總量是相同的。且 egdt組的病死率，il-18的水平，機(jī)械通氣的需求 都是下降的。因此說(shuō)液體管理的最初時(shí)間有非常重 要的作用（退潮期）。,充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇,充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇,1992年以來(lái)，copone、stern和bickell等經(jīng)過(guò)

4、動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加 在有活動(dòng)性出血存在的情況下：（1）提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血（2）大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念 限制性液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇， 是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓90mmhg），直至徹底止血,輸液的種類,晶體溶液 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液,天然膠體 全血 新鮮

5、凍干血漿 人血白蛋白,人造膠體 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉,液體管理相關(guān)知識(shí),晶體液,擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液 補(bǔ)充電解質(zhì) 增加腎小球?yàn)V過(guò)率 價(jià)廉 時(shí)效短,等張晶體液,平衡液(林格氏液)： 1880年sydney ringer首次提出這一概念，因而得名，上世紀(jì)30年代，alexis hartmann在ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近 電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近 不引起免疫反應(yīng) 能增加血容量，補(bǔ)充組織間隙的液體 缺點(diǎn)： 維持時(shí)間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達(dá)到平衡 僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補(bǔ)足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和

6、顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn),生理鹽水,na 150mmol/l cl 150mmol/l 電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒 輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡 留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)胞間隙，不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 血漿增容率25%,葡萄糖液,快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后 700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液沒(méi)有擴(kuò)容作用！ 補(bǔ)充水分 補(bǔ)充能量 作為溶媒,高張晶體液,3-10%，常用7.5%鹽水 優(yōu)點(diǎn)： 增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時(shí)間較長(zhǎng)，約2小時(shí) 降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) 缺點(diǎn)： 電解質(zhì)紊亂 適應(yīng)癥： 各種原因的低血容量狀態(tài) 腦

7、水腫高危患者,膠體液（分子量10000道爾頓）,優(yōu)點(diǎn)： 擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量 增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 增加營(yíng)養(yǎng)性血流量 組織水腫少 缺點(diǎn)： 價(jià)高 安全性？,常用膠體液組成成分,溶液 成分 分子量 取代級(jí) na cl 半衰期 血漿增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7萬(wàn) 154 154 6-12小時(shí) 20-50% 羥乙基淀粉 淀粉 10-30萬(wàn) 0.3-0.7 154 154 3-4小時(shí) 80-100% 明膠 多肽 3-5萬(wàn) 154 154 4-6小時(shí) 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7萬(wàn) 18天 18ml/g,右旋糖酐,根據(jù)分子量大小分類： 小分子（mv10000d） 低分子（mv 2000

8、0-40000） 中分子（mv 60000-80000） 擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加； 不良反應(yīng)： 腎損害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬細(xì)胞功能 過(guò)敏,羥乙基淀粉,依據(jù)分子量分類： 低分子（mw100000） 中分子（mw100000-300000） 高分子（mw300000） 依據(jù)取代級(jí)劃分為： 低取代級(jí)sd 0.3-0.5 中取代級(jí)sd 0.5-0.6 高取代級(jí)大于0.7 代謝： 經(jīng)-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用 擴(kuò)容作用與分子量相關(guān) 影響代謝的因素： 取代級(jí) c2/c6

9、不良反應(yīng)： 過(guò)敏 腎損害,明膠制劑（gelatins）,是一種蛋白質(zhì)，由動(dòng)物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì) 藥代學(xué)特點(diǎn)： 對(duì)凝血機(jī)制無(wú)影響 其電解質(zhì)含量，ph值、膠體滲透壓與血漿相似 過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高,人血白蛋白,成分： 人血類制品 代謝： 在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解 藥理作用： 增加血漿容量 消除組織水腫 營(yíng)養(yǎng) 缺點(diǎn)： 過(guò)敏反應(yīng) 價(jià)格高 來(lái)源困難,二、液體管理的評(píng)估指標(biāo),傳統(tǒng)指標(biāo) hr，bp，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識(shí)和中心靜脈壓（cvp）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性 現(xiàn)代指標(biāo) 脈氧，氧輸送，組織氧和（nirs），血乳酸，呼末co2 需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論,

10、評(píng)估和監(jiān)測(cè)指標(biāo),26,徒手脈搏與血壓,橈動(dòng)脈搏動(dòng),股動(dòng)脈搏動(dòng),頸動(dòng)脈搏動(dòng),收縮壓60mmhg,收縮壓70mmhg,收縮壓80mmhg,液體管理的評(píng)估指標(biāo),失血性休克評(píng)估,急性失液的評(píng)估,液體管理的評(píng)估指標(biāo),對(duì)待機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。,容量負(fù)荷試驗(yàn)輸液速度,確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量 沒(méi)有硬性規(guī)定 使用輸液泵 600 1000 ml/hr ssc指南 晶體液500 1000 ml/30 min 膠體液300 500 ml/30 min,vincent jl, weil mh. fluid challenge revisited. crit care med

11、 2006; 34 dellinger rp, carlet jm, masur h, et al: surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. crit care med 2004; 32: 858-873,容量負(fù)荷試驗(yàn)-判斷標(biāo)準(zhǔn),每10分鐘測(cè)定cvp cvp 2 mmhg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 cvp 2 5 mmhg 暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待 10分鐘后再次評(píng)估 cvp 5 mmhg 停止快速補(bǔ)液,每10分鐘測(cè)定pawp pawp 3 mmhg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 pawp 3

12、 7 mmhg 暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待 10分鐘后再次評(píng)估 pawp 7 mmhg 停止快速補(bǔ)液,cvp對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng),10,cvp (mmhg),容量不足,容量足夠,容量過(guò)多,三、如何進(jìn)行液體管理,要不要補(bǔ)液 補(bǔ)什么 補(bǔ)多少 補(bǔ)多快,系統(tǒng)化 動(dòng)態(tài)化 個(gè)體化,液體管理系統(tǒng)化,輸液量 輸液速度 常規(guī)指標(biāo)：心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志 平均動(dòng)脈壓（map） 中心靜脈壓（cvp） 肺動(dòng)脈嵌壓（pawp） 心排出量（co）、每搏量變化率（svv）等 血管外肺水（evlw），胸腔內(nèi)總血容量（itbv） 氧代謝監(jiān)測(cè)：do2、vo2、血乳酸、svo2或scvo2等 其他：血?dú)夥治?、血常

13、規(guī) 、凝血功能 、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)等,大量研究表明，由于pawp和cvp是壓力指標(biāo)，受心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響， pawp和cvp不能準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的意義在于： 液體負(fù)荷試驗(yàn) & 持續(xù)測(cè)量對(duì)照,出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h cvp和pawp單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化有一定意義 危重病人管理的一個(gè)重要要求： beside,液體管理動(dòng)態(tài)化,液體管理動(dòng)態(tài)化,推薦意見(jiàn)8：cvp 8-12mmhg、pawp12- 15mmhg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目 標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。（e級(jí)） n推薦意見(jiàn)9

14、：svo2的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀 態(tài)，對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療 具有重要的臨床意義。（c級(jí)） n推薦意見(jiàn)10：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該動(dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。 （c級(jí)）,嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南2006 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),要不要補(bǔ)液,診斷明確嗎？ 循環(huán)灌注情況？ 并發(fā)癥？ 限制性液體復(fù)蘇vs積極復(fù)蘇? 心肺功能如何？,速度,先快后慢：液體復(fù)蘇、直腿抬高試驗(yàn) 通道建設(shè)：深靜脈導(dǎo)管 總體控制：24小時(shí)勻速，輸液泵、輸液工作站，避免apn班的沖擊,補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，補(bǔ)多快,全身體液量占作重的60，細(xì)胞內(nèi)液占體重40，細(xì)胞外液占20（其中包括

15、細(xì)胞間液占體重的16，血漿占體重的4） 70kg的患者全身體液量（tbw） 42升 細(xì)胞內(nèi)液（icv）28升 細(xì)胞外液（ecv）14升 (細(xì)胞間液（ifv）11升 和血漿（pv）3升),70kg體重患者失血500ml，該如何處理,5gs：輸注為輸入水，全身分布，分布容積tbw，即5gs將按342（pv/tbw）比例保留在血漿中。如要擴(kuò)容500ml，要輸注7000ml ringers或0.9nacl，即含na十晶體液。由于細(xì)胞膜作用，na十溶液，主要分布在細(xì)胞外液，并按314（pvecv）的比例保留在血漿中。如果擴(kuò)容500ml，要輸注2300ml 白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分

16、 1415 ml。輸 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），則可保留 375ml（25x15）的水在血管內(nèi) 500ml的10賀斯可以達(dá)到3000ml的乳酸林格氏液的擴(kuò)容效果，但是大量膠體液會(huì)降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（haes）可保留擴(kuò)容6小時(shí)，明膠類（gelofusion）保留擴(kuò)容2小時(shí),液體治療的簡(jiǎn)化目標(biāo)：,中心靜脈壓（cvp）：8-12 mmhg 平均動(dòng)脈壓（map）65mmhg 尿量0.5ml/kg/h 紅細(xì)胞hct30% 白蛋白水平35g/l 臨床低灌注情況改善：低灌注的意識(shí)障礙和一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降,液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行 前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 c ）

17、 中心靜脈壓 8-12mmhg 動(dòng)脈平均壓 65mmhg 尿量 0.5 ml kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或65% 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg-1 min -1) ( 2 c ) 重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008,如何進(jìn)行液體管理,仇建國(guó)，男性，33歲，主訴全身多處燒傷伴右手銳器傷3小時(shí)余 查體：神志清楚，p：128次/分，r:22次/分，bp：101/56mmhg，spo2：90%，面部及雙手、雙足燒傷13%，為深創(chuàng)面。右腕部敷料包扎,可見(jiàn)活動(dòng)性出血。,病例 一,

18、實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)示： wbc 21.24*109/l，neut% 88.3%，rbc 2.41*1012/l，hgb 77.0g/l，plt 213.0*109/l。 血?dú)夥治鍪荆簆h 7.30，pco2 31.40mmhg，po2 109.00mmhg，na+ 131mmol/l，thbc 7.5g/dl。,醫(yī)生開(kāi)出以下液體： 1.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液1500ml 2.醋酸鈉林格注射液500ml 2.ns 500ml 3.鹽酸瑞芬太尼2mg持續(xù)泵入 4.重酒石去甲腎上腺素30mg持續(xù)泵入 5.5%葡萄糖注射液500ml 6.復(fù)方氯化鈉1000ml 7.烏司他丁30萬(wàn)單位靜脈滴注 8.卡絡(luò)磺鈉100ml 9.懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液4u 10.病毒滅活血漿400ml 制定補(bǔ)液計(jì)劃,張毅，男性，49歲，主訴間斷全身大汗、乏力12小時(shí)，暈厥1次。 查體：神清，訴乏力，p:109次/分，r:19次/分，bp:81/50mmhg，氧飽和度99%,隨機(jī)血糖：14.9mmol/l,病例 二,實(shí)驗(yàn)室檢查: wbc 12.0*109/l，neut% 7