脛骨平臺骨折的分型與治療

1、脛骨平臺骨折的分型與治療,Schatzker分型的治療,骨折的診斷分型,解剖特點及受傷機制,骨折的治療,討論總結,目錄,解剖特點,脛骨的上端向兩側(cè)擴展成內(nèi)、外髁髁。兩平臺中間是一條不規(guī)則的隆起，稱為髁間隆起。在這個髁間隆起的前后存在著兩個粗糙的壓跡稱為前、后髁間切跡，其上是交叉韌帶與半月板的附著處。 外側(cè)平臺骨小梁分布密度不及內(nèi)側(cè)平臺密集，骨支撐力相對較弱。暴力使脛骨平臺和股骨髁相互撞擊時，膝外側(cè)容易遭受側(cè)方暴力，故多見發(fā)生外側(cè)平臺骨折。,解剖特點,解剖特點,脛骨平臺上面觀剖特點,解剖特點,解剖特點,脛骨平臺前側(cè)觀剖特點,解剖特點,解剖特點,脛骨平臺后側(cè)觀剖特點,解剖特點,解剖特點,脛骨平臺外

2、側(cè)觀剖特點,解剖特點,脛骨平臺內(nèi)髁大，關節(jié)面凹陷，簡稱為大、低、凹； 比外側(cè)平臺堅固； 外側(cè)髁相對較小，關節(jié)面稍凸，簡稱為小、高、凸； 脛骨關節(jié)面有10-15的后傾； 膝關節(jié)解剖軸線有7外翻角，故外側(cè)平臺容易骨折； 脛骨結節(jié)在關節(jié)面下約3cm處； 脛骨近端外側(cè)為Gerdy結節(jié)，有髂脛束附著,受傷機制,脛骨平臺骨折常為高能量損傷，脛骨平臺骨折的40-60%為道路交通事故傷。以前命名為保險杠骨折（bumper fractures）。 老年骨質(zhì)疏松者，微小暴力即可導致脛骨平臺骨折。損傷機制有內(nèi)外翻應力軸向應力，低能量損傷劈裂壓縮，高能量損傷劈裂粉碎。,受傷機制,外翻應力 外髁骨折 垂直壓力 T型/Y

3、型骨折 內(nèi)翻應力 內(nèi)髁骨折 輕微創(chuàng)傷 老年人（骨質(zhì)疏松） 高能量傷 中青年,診斷分型,Hohl分型,型輕度或沒有移位 型局限塌陷 型劈裂伴塌陷 型內(nèi)側(cè)脛骨髁的 骨折,整個髁塌陷 型同時累及兩個髁, 伴顯著粉碎骨折,AO分型-A型（關節(jié)外骨折）,Al 關節(jié)外骨折 1 腓骨頭 2 脛骨結節(jié) 3 交叉韌帶附著點 A2 關節(jié)外骨折，干骺端簡單 1 冠狀面斜形 2 矢狀面斜形 3 橫斷 A3 關節(jié)外骨折，干骺端粉碎 1 完整楔形 2 粉碎楔形 3 復雜骨折,AO分型-B型（部分關節(jié)內(nèi)骨折）,B1 部分關節(jié)內(nèi)骨折，簡單劈裂 1 外側(cè)關節(jié)面 2 內(nèi)側(cè)關節(jié)面 3 斜形，累及脛骨嵴及 一側(cè)關節(jié)面 B2 部分關節(jié)

4、內(nèi)骨折，簡單壓縮 1 外側(cè)完全壓縮 2 外側(cè)部分壓縮 3 內(nèi)側(cè) B3 部分關節(jié)內(nèi)骨折，劈裂壓縮 1 外側(cè) 2 內(nèi)側(cè) 3 斜形，累及脛骨嵴及 一側(cè)關節(jié)面,AO分型-C型（完全關節(jié)內(nèi)骨折）,C1 完全關節(jié)內(nèi)骨折,關節(jié)簡 單，干骺端簡單 1 輕度移位 2 單髁移位 3 雙髁移位 C2 完全關節(jié)內(nèi)骨折,關節(jié)簡 單，干骺端粉碎 1 完整楔形 2 粉碎楔形 3 復雜骨折 C3 完全關節(jié)內(nèi)骨折，粉碎 l 外側(cè) 2 內(nèi)側(cè) 3 外側(cè)加內(nèi)側(cè),關節(jié)鏡下分型,簡單骨折,1. 裂紋型 2. 邊緣型 3. 裂隙型 4. 塌陷型,雙擊添復雜骨折加標題文字,5 .劈裂型 6. 粉碎型 7. 脛骨棘骨折 8. 合并骨折,雙擊添

5、加標題文字,復雜骨折,三柱分型,將橫斷面分為內(nèi)、外、后三柱，以脛骨嵴中點為中心，兩側(cè)沿線分別至腓骨頭前緣和脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，向前延伸至脛骨結節(jié)前緣，以此分為三柱。 1、零柱骨折 2、內(nèi)側(cè)柱骨折 3、外側(cè)柱骨折 4、后側(cè)柱骨折 5、雙柱骨折 6、三柱骨折,Schatzker分型,I型:單純邊緣或外側(cè)平臺劈裂骨折，無相關關節(jié)面壓縮。 型:外側(cè)平臺的劈裂伴關節(jié)面壓縮性骨折。 型:單純的外側(cè)平臺壓縮性骨折。 型:內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折，可以是劈裂或劈裂壓縮骨折。 V型: 雙側(cè)平臺骨折，可以有不同程度的關節(jié) 面壓縮和平臺移位。 VI型:脛骨平臺關節(jié)面骨折合并干骺端粉碎骨折。,Schatzker分型-I型,單純邊緣

6、或外側(cè)平臺劈裂 骨折，無相關關節(jié)面壓縮。 如果存在移位，常伴有外 側(cè)半月板撕裂。多發(fā)生于 較年輕的病人。,Schatzker分型-型,外側(cè)平臺的劈裂伴關節(jié)面壓縮性骨折。 多見于40歲以上的病人。,Schatzker分型-型,單純的外側(cè)平臺壓縮性骨折 可累及關節(jié)面的任何部分。但常局限在中央或外側(cè)平臺。關節(jié)面的后外側(cè)壓縮常常會造成關節(jié)的不穩(wěn)定,Schatzker分型-型,內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折可以是劈裂或劈裂壓縮骨折 常由內(nèi)翻和軸向壓縮應力引起。較外側(cè)平臺骨折少見，常由較大暴力引起。關節(jié)嚴重受損，關節(jié)面壓縮、粉碎及嚴重分離，常有膝關節(jié)脫位，同時伴有嚴重的軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷和筋膜間室綜合征。腓總神經(jīng)

7、和腘動脈損傷發(fā)生率較高，預后較差,Schatzker分型-V型,雙側(cè)平臺骨折可以有不同程度的關節(jié)面壓縮和平臺移位 術前應仔細評估軟組織及血管神經(jīng)的狀況。其預后與關節(jié)面損傷程度有關。,Schatzker分型-VI型,脛骨平臺關節(jié)面骨折合并干骺端粉碎骨折。 其關節(jié)受損嚴重，屬高能量損傷，軟組織損傷嚴重，常為脫套傷。,影像學檢查,影像學檢查,X-ray,CT,三維CT重建,MRI及造影,X-ray,需拍攝前后位、側(cè)位、雙斜位。 脛骨上端關節(jié)面正常情況下向后傾斜1015故拍攝前后位X線片時，應使所投照的射線束向尾側(cè)成角1015，以便更好地觀察脛骨平臺的情況。為檢查側(cè)副韌帶損傷應拍攝應力位x線片。,CT

8、,CT根據(jù) X線片的分型結果與參考CT掃描后的再分型之間往往存在差異。 如圖X-ray診斷為Schatzker分類-I型，經(jīng)CT檢查后更正為Schatzker分類- 型。,三維CT重建,研究表明，X線片與螺旋CT三維重建在診斷正確率上差異無顯著性意義，但是在分型診斷上差異卻存在顯著性意義。 螺旋CT三維重建對脛骨平臺骨折分型的準確率更高。,MRI及血管造影,高能量損傷所致的脛骨平臺骨折常伴發(fā)半月半、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、動脈等軟組織損傷，通過MRI檢查可對病情有更全面的認識，通過動脈造影，可以明確血管損傷情況。,治療原則,1、任何關節(jié)不穩(wěn)的脛骨平臺骨折，均需行切開復位內(nèi)固定。 2、切開復位，

9、最大程度恢復關節(jié)面的平整。 3、穩(wěn)定的骨折固定和關節(jié)面解剖復位是關節(jié)軟骨再生必需的。 4、因軟組織因素或其他因素不能行切開復位固定時，骨骼牽引和早期關節(jié)活動是必需 的，同時盡量恢復下肢力線，為后期重建關節(jié)打下基礎。,治療方法,治療方法,保守治療,石膏 支具 牽引,關節(jié)置換,TKA,內(nèi)、外固定,LISS/LCP llizarov技術 （張力-應力法則）,非手術治療指證,、不完全或無移位的脛骨平臺骨折。 、有移位但不影響關節(jié)穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折和嚴重骨質(zhì)疏松的病人。 、有全身疾病，不適宜手術的病人。 、骨折不穩(wěn)定，但不適宜切開復位內(nèi) 固定的病人，如嚴重粉碎、嚴重骨質(zhì)疏 松及其他因素等。,手術治療指征

10、,手術治療的絕對指征,、多數(shù)有移位的雙側(cè)平臺骨折。 、移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折。,1、脛骨平臺開放性骨折。 2、合并筋膜間室綜合征和血管損傷。,手術治療的相對指征,3、可導致關節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺 骨折,3、脛骨平臺關節(jié)面塌陷/分離25 mm、內(nèi)外翻不穩(wěn)定（510）。 4、 大多數(shù)高能量損傷，包括內(nèi)側(cè)髁 骨折。,治療目標,1、獲得平整的關節(jié)面（關節(jié)軟骨再生的條件） 2、正常的關節(jié)軸及下肢力線 3、穩(wěn)定的關節(jié)，充分的軟組織愈合 4、膝關節(jié)功能范圍的活動 5、最終避免發(fā)生創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的發(fā)生,手術入路,前外側(cè) 后內(nèi)側(cè),SchatzkerI型的治療,術前MRI檢查明確外側(cè)半月板是否完整，對外側(cè)半月板完整、關

11、節(jié)面壓縮較小的病人，可以手法輕微內(nèi)翻達到復位的目的。用復位鉗維持復位，用空心螺釘固定，若外側(cè)半月板有撕脫并嵌壓在骨折間隙，骨折端不能手法復位時，需切開復位。如果粉碎嚴重或存在骨折疏松，建議用鋼板。,SchatzkerI型的治療,Schatzker型的治療,術前對關節(jié)面壓縮程度和壓縮部位的評估是關鍵，術后殘留關節(jié)面不平整超過3mm，關節(jié)不穩(wěn)定，則預后較差。 外側(cè)平臺劈裂增寬可通過牽引恢復，而關節(jié)面塌陷需切開復位，可采用間接復位，在關節(jié)面下方開窗將關節(jié)面撐起予以固定，必要時予以植骨。,Schatzker型的治療,決定手術與否主要根據(jù)麻醉下患膝的穩(wěn)定性，從伸直到屈曲90，外翻不穩(wěn)定不超過，關節(jié)面塌陷

12、不超過3mm，可考慮保守治療，患膝可允許無負重早期活動。 若有不穩(wěn)定，即大于10，或關節(jié)面塌陷超過mm，需行手術治療，關節(jié)鏡下關節(jié)面間接復位對這類病人術后關節(jié)功能的恢復是有利的。,Schatzker型的治療,屬于高能量損傷，X線上表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)平臺骨折，往往合并交叉韌帶，甚至外側(cè)韌帶復合體的撕裂。嚴重的可造成膝關節(jié)脫位，血管、神經(jīng)損傷。 非手術治療僅適用于少數(shù)無移位的骨折，3個月內(nèi)不能負重。應在病人軟組織條件允許的情況下，手術治療內(nèi)側(cè)平臺骨折，同時修補前交叉韌帶和外側(cè)副韌帶。,SchatzkerV、VI型的治療,軟組織治療極為重要； 可考慮二期治療方案； 可采用有限切開復位、螺釘內(nèi)固定，結合外固定

13、支架如Hybrid外固定支架； 術后早期即可鼓勵病人進行關節(jié)鍛煉。,SchatzkerV、VI型的治療,SchatzkerV、VI型的治療,SchatzkerV、VI型的治療,早期并發(fā)癥,復位不良 筋膜間隙綜合征 感染 膝周軟組織合并傷,復位不良原因,1、與脛骨棘相連的關節(jié)面同時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復位后關節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷。 2、骨折塊本身有壓縮，但手術時未將壓縮部分撬起。 3、植骨不實，且螺釘擰得過緊，造成關節(jié)面再次移位。 4、未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨塊。 5、骨折整體復位墊起不足。 6、手術中攝X線片投照角度不佳,造成復位良好的假象。 7、骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。,筋膜間隙綜合征,骨折后，筋膜間隙內(nèi)的出血、肌肉腫脹，導致筋膜間隙綜合征。 在關節(jié)鏡下進行脛骨平臺骨折處理，由于術中灌注液順骨折間隙流入小腿筋膜中，導致筋膜間隙綜合征。 處理關鍵在于早期診斷和處理。,感染,脛骨平臺骨折并發(fā)的深部感染常常是由于傷口感染而引起，開放性骨折以及某些局部皮膚挫傷的閉合性骨折常常會發(fā)生軟組織閉合困難繼發(fā)感染。,膝周軟組織合并傷,半月板損傷 十字韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 腓總神經(jīng) 腘動靜脈,高能量損傷,低能量損傷,術