糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及臨床應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素，顧名思義，具有調(diào)節(jié)人體三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)、脂肪）代謝的生理作用。1950年，美國科學(xué)家亨奇(Philip S.Hench)和肯德爾(Edward C.Kendall)因發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，并且確證了它在風(fēng)濕性疾病治療上的效果而獲得了諾貝爾生理學(xué)獎。 事實(shí)上，糖皮質(zhì)激素可以被劃分為內(nèi)源性和外源性兩大類。可的松和氫化可的松屬于前者。外源性糖皮質(zhì)激素是人工合成的，如潑尼松、潑尼松龍、倍它米松和地塞米松等等。有些人一聽到激素，就會很反感，就會想到副作用；但是“可的松”們竟然是身體分泌的，原來它們竟是我們最熟悉的陌生人。,前言,腎上腺皮質(zhì)激素來源 腎上腺皮質(zhì)激素分類,前言

2、：,腎上腺皮質(zhì)激素來源,天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortical hormones) 腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成C21甾體 屬于類固醇激素(甾體激素) 作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類: 與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物 對天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物,前言,【皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)】,基本結(jié)構(gòu)為類固醇(甾體，Steroids)，即是由三個六元環(huán)與一個五元環(huán)組成，四個環(huán)分別稱A,B,C,D環(huán)，共21個C原子，C3上的酮基、C4-5的雙鍵及C20的碳基是保持生理活性的必需基因。C17上有羥基，C11上有氧或羥基，如可的松與氫化可的松。,前言,【鹽皮質(zhì)激素和GCS的化學(xué)結(jié)構(gòu)區(qū)別】,鹽皮質(zhì)激

3、素： C17上無羥基， C11無氧（11-去氧皮質(zhì)酮） 或有氧但與C18醛基形成內(nèi)脂環(huán)（醛固酮）。 糖皮質(zhì)激素： C17上有羥基， C11位有酮基或羥基。,前言,腎上腺皮質(zhì)激素分類,按生理功能分類 腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids) 正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol 考的索), 又稱氫化可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量為1525 mg 合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)調(diào)節(jié) 腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids) 主要為醛固酮(aldosteron

4、e), 去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮 (corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量為200 g 在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用,前言,內(nèi)源性 可的松 Cortisone 氫化可的松Hydrocortisone,外源性 潑尼松 Prednisone 潑尼松龍 Prednisolone 甲潑尼龍 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone,腎上腺皮質(zhì)激素分類,按來源分類,前言,腎上腺皮質(zhì)激素分類,按合成激素的結(jié)構(gòu)分類 人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素 氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索） 人工合成并改變結(jié)

5、構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素 醋酸可的松(cortisone acetate) 可的松(cortisone, 考的松,皮質(zhì)素) 醋酸潑尼松(prednisone acetate,強(qiáng)的松) 潑尼松龍(prednisolone, 強(qiáng)的松龍, 氫化潑尼松) 甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強(qiáng)的松龍,甲強(qiáng)龍) 曲安西龍(triamcinolone,去炎松) 曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安縮松) 地塞米松(dexamethasone, 氟美松) 倍他米松(betamethasone) 帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德(fluocinolo

6、ne acetonide, 氟輕松, 膚輕松)等 與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、 倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍,前言,腎上腺皮質(zhì)激素分類,人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素 醋酸氟氫可的松(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone acetate) 氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物 常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無明顯糖皮質(zhì)激 素作用 抗炎作用為氫化可的松的15倍 水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125倍,前言,腎上腺糖皮質(zhì)激素分類,按作用持續(xù)時(shí)間分類 短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)

7、 中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時(shí)間為12-36小時(shí) 長效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí) 按給藥途徑分類 口服、注射、吸入、局部外用,前言,前言,Contents,腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用,生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命, 影響糖、蛋白質(zhì)、 脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能 糖代謝-機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一 升高血糖的機(jī)制：（開源、節(jié)流） 抑制外周組織對葡萄糖的利用 增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物 促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 減慢葡萄糖氧化分解過程 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病, 缺乏則可發(fā)生低血

8、糖反應(yīng),腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用,蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡 長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩， 影響兒童生長 脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解- 直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解 增加血中游離脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi) 總脂肪量 超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖,腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用,水和電解質(zhì)代謝 生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時(shí)與11-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激

9、素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出,Contents,1. 允許作用 (permissive action) GCS對有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件； 如：增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用； 增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用 抗炎作用： 對抗各種炎癥（理化、生物、免疫等） 減輕炎癥初期的滲出; 減輕炎癥后期肉芽生成，防止瘢痕 同時(shí)可降低機(jī)體的防御功能,大劑量或高濃度時(shí)產(chǎn)生如下藥理作用。 （相對生理作用劑量）,3 .免疫抑制作用（裁軍） 抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用 調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布

10、的變化 干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識別 阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面 抑制炎癥因子的生成 抑制抗體反應(yīng) 治療量-抑制細(xì)胞免疫；大劑量-抑制體液免疫。 4. 抗過敏作用 免疫反應(yīng)可引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GC可減少過敏物的釋放。,5. 抗毒、抗休克作用 擴(kuò)張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加; 抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對縮血管物質(zhì)敏感性擴(kuò)管，改善微循環(huán); 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子MDF的形成; MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內(nèi)臟血管收縮 提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。,6. 退熱作用 穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放、抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)、 7. 血

11、液與造血系統(tǒng) 紅細(xì)胞、血紅蛋白增加； 血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間； 提高中性白細(xì)胞數(shù)量，但其功能下降； LC、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減少 8. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：減少腦中GABA的濃度，提高中樞興奮性; 9. 消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化 HD-GCS可誘發(fā)或加重潰瘍 10. 骨骼：骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松,Contents,替代療法： 急慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（腎上腺危象） 腦垂體前葉機(jī)能減退癥 腎上腺次全切除 嚴(yán)重感染或炎癥（合用足量抗生素） 嚴(yán)重急性感染，伴毒血癥； 防止某些炎癥后遺癥。,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,自身免疫性疾病及過敏性疾?。?風(fēng)濕、類風(fēng)濕

12、性疾病 其他自身免疫性疾病 血清熱 血管神經(jīng)性水腫 過敏性鼻炎、支氣管哮喘 過敏性休克等過敏性疾病,抗休克治療： 感染中毒性休克（合用足量抗生素） ，及早、短時(shí)、 大劑量突擊治療； 過敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用； 心源性休克，須結(jié)合病因治療； 低血容量性休克，補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)等效果不佳時(shí)，合用 超大劑量皮質(zhì)激素 血液?。ㄑ嚎瞥Ｓ盟帲?急淋、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等 局部應(yīng)用 皮膚?。浩ぱ住裾?，肛門瘙癢等 眼部疾病：結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎,【用法與用量】,LD0.2-0.5 mg/kg.d 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 維持/替代治療 MD 0.5-1.0mg/kg.d

13、強(qiáng)的松/甲潑尼龍 序貫 HD 1.0-2.0mg/kg.d 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 疾病活動期 IVMP 7.5-30mg/kg.d 甲潑尼龍 病情危重,IVMP適用于：神經(jīng)精神狼瘡、難治和危重的風(fēng)濕性疾病、 肺出血、嚴(yán)重血液病、 心肌病變、血管炎、急性腎功能損害等,【用法與用量】,每日分次服 晨頓服； 隔日服； 正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來危害,Contents,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用,慎用 庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及手術(shù)后患者不宜使用 肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用 感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害

14、、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝血酶原過少癥以及妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用 感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用 長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用,禁忌 對腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者 既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。 如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時(shí)慎重使用腎上

15、腺糖皮質(zhì)激素類藥物。,Contents,GCs副作用的受累器官,腎上腺萎縮 代謝糖尿病， Cushings綜合征，脂代謝異常 心血管系統(tǒng)高血壓 、血栓形成、血管炎 消化系統(tǒng)消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)行為、認(rèn)知、情緒改變 免疫系統(tǒng)廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮， 生長停滯 腎臟排鉀、保鈉 皮膚痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口 愈合延遲 眼青光眼，白內(nèi)障,GCs副作用嚴(yán)重程度的分類,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)骨骼改變,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)心血管系統(tǒng),GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3) 糖尿病,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4) 免

16、疫抑制,淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR, GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶， DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解 廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成 嗜酸細(xì)胞凋亡,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)消化道出血,GCs 抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重; GCs 促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血,GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系,Pinar Ce等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們在兩年中服用了10g以上的甲潑尼龍，5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死。對照組未接受GC的27例MS患者無一例發(fā)生骨壞死。 (Eur J Neurology, 2006: 13(8): 857-61),

17、GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系,據(jù)英國Panoulas等報(bào)告：在400例RA患者中,有高血壓者282例，占70.5%. 其中： 281例未曾服用或服用GC少于3個月者，189例（67.3%）患有高血壓。 58例 每日服用 Prednisolone 7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者, 41例（70.7%） 發(fā)生高血壓； 而59例每日服用 Prednisolone 7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者50例（84.7%） 發(fā)生高血壓。 (Rheumatology, 2008 47(1): 72-75),關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用,文獻(xiàn)報(bào)告： 每日吸入 GCs 量 1.5mg 同樣會出現(xiàn)全身副作用

18、B. Lipworth, Arch. Int Med, 1999,Contents,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同疾病，按臨床適應(yīng)證，正確 選擇腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的種類 通過對腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)改造，而獲得人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素類或鹽皮質(zhì)激素類藥物。 腎上腺糖皮質(zhì)激素類以氫化可的松為代表，主要調(diào)節(jié)糖，蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并具有抗炎、免疫抑制等藥理作用； 腎上腺鹽皮質(zhì)激素類如去氧皮質(zhì)酮和氟氫可的松則主要影響水、鹽代謝。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,應(yīng)按不同治療目的選擇生理性 或藥理性的不同劑量 生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是維持生命

19、所必需的主要激素之一，對蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要影響； 藥理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應(yīng)用劑量范圍很寬.,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑 全身用藥(口服、注射) 局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病， 應(yīng)根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的 給藥途徑 根據(jù)病情變化適時(shí)改換給藥途徑,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng) 應(yīng)用生理劑量作為替代治療時(shí)，無明顯不良反應(yīng)； 應(yīng)用藥理劑量時(shí)，不良反應(yīng)多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。

20、應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng),腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項(xiàng),劑量從足量開始 長期使用后撤、停時(shí)逐漸減量 長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量 出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理 密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng),避免GCs副作用的原則,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥 患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用 GCs的利弊 在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時(shí)間 采用預(yù)防GCs副作用的措施 注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽 抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑 合理膳食 避免與肝素、NSAID類藥同時(shí)應(yīng)用 戒煙、酒 一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時(shí)減、停GCs,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用的注意事項(xiàng),因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，或掩蓋感染，故應(yīng)特別注意 用藥期間應(yīng)定期檢測血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進(jìn)行眼科檢查 長期大劑量應(yīng)用時(shí)，還應(yīng)注意定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片檢查及骨密度測定，必要時(shí)行MRI檢查