急性肺栓塞診斷與治療指南解讀第三部分.ppt

1、2015中國急性肺栓塞診斷與治療指南解讀（第三部分）,恩施市中心醫(yī)院ICU 涂學(xué)平,急性期治療,1、血液動力學(xué)與呼吸支持,首要死亡原因：急性右心衰及其導(dǎo)致的心排量不足； 積極擴(kuò)容？（惡化右心功能） 指針擴(kuò)容：心臟指數(shù)低及血壓正常； 怎么擴(kuò)容：500ml液體沖擊，有助于增加心排量；,急性期治療,1、血液動力學(xué)與呼吸支持,再灌注治療的同時(shí)通常需血管活性藥物； 去甲腎上腺素（正性肌力、升體循環(huán)壓、改善冠灌）； 多巴胺或多巴酚丁胺（心指數(shù)低、血壓正常有益）； 腎上腺素（前兩者的特點(diǎn)，可能有益）；,急性期治療,1、血液動力學(xué)與呼吸支持,血管擴(kuò)張劑（缺乏特異性）； 一氧化氮（改善血液動力學(xué)狀態(tài)和氣體交換）

2、； 左西孟旦（擴(kuò)張肺動脈、增加右心室收縮力）；,急性期治療,1、血液動力學(xué)與呼吸支持,改善缺氧； 胸腔內(nèi)壓增加（回心血量）； 呼氣末正壓慎用； 低潮氣量（約6 mL /kg去脂體重）； 平臺壓30cmH2O。,急性期治療,2、抗凝,預(yù)防早期死亡； 預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。,急性期治療,2、抗凝：腸外抗凝,低分子肝素：初始抗凝優(yōu)選，大出血及HIT ； 磺達(dá)肝癸鈉：同上； 肝素：擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者；優(yōu)點(diǎn)起效快，半衰期短，能被魚精蛋白中和。,急性期治療,2、抗凝：腸外抗凝,低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前

3、和使用中檢測抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。,急性期治療,2、抗凝：普通肝素,劑量：20005000IU或80 IU/kg靜注，以18 IU/kg/h； 監(jiān)測：APTT 1次/46h；穩(wěn)定后1次/日；血小板計(jì)數(shù)； 目標(biāo)值：APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍； 停用：血小板降低超過50%或小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素； 調(diào)整：見下表。,急性期治療,2、抗凝：普通肝素調(diào)整,急性期治療,2、抗凝：低分子量肝素,劑量：按照體重給藥； 監(jiān)測：抗Xa因子活性；,急性期治療,2、抗凝：口服抗凝藥,盡早給藥：同日給予； 維生素K拮抗劑（VKA）； 非維生素K拮抗

4、劑：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班； 華法林為最常用。,急性期治療,2、抗凝：華法林,作用機(jī)理：抑制凝血因子(、)的合成； 什么時(shí)候用？盡早聯(lián)用； 怎么聯(lián)用？聯(lián)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.03.0）并持續(xù)2天以上； 劑量怎么用？初始劑量為13 mg，如老年、肝受損、慢性心衰和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可降低 。,急性期治療,2、抗凝：華法林抗凝治療的中國專家共識2013年,急性期治療,2、抗凝：華法林抗凝治療的中國專家共識2013年,？,急性期治療,2、抗凝：非維生素K拮抗劑,達(dá)比加群：是直接凝血酶抑制劑，大出血事件減少； 利伐沙班：為直接Xa因子抑制劑，無需聯(lián)用； 阿哌沙班

5、：是直接Xa因子抑制劑，無需聯(lián)用； 依度沙班：是直接Xa因子抑制劑，大出血事件減少。,研究結(jié)果提示NOACs治療VTE的的療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案，且更安全。,急性期治療,3、溶栓治療：作用機(jī)理,將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解； 干擾凝血功能； 干擾纖維蛋白的聚合。,急性期治療,3、溶栓治療：生理作用,快速改善肺血流動力學(xué)指標(biāo)。,急性期治療,3、溶栓治療：藥物、劑量及用法,尿激酶(UK) ：20000 IU/kg/2h靜脈滴注； 重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）： 50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重 65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過1

6、.5mg/kg。,急性期治療,3、溶栓治療：絕對禁忌癥,出血性卒中； 6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤； 近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷； 1個(gè)月內(nèi)消化道出血； 已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。,中樞神經(jīng),急性期治療,3、溶栓治療：相對禁忌癥,6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)作； 口服抗凝藥應(yīng)用； 妊娠，或分娩后1周； 不能壓迫止血部位的血管穿刺；侵入性操作深靜脈穿刺 近期曾行心肺復(fù)蘇； 難于控制的高血壓(收縮壓 180 mm Hg)；,急性期治療,3、溶栓治療：相對禁忌癥,嚴(yán)重肝功能不全； 感染性心內(nèi)膜炎； 活動性潰瘍。 對于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對禁忌癥。,

7、急性期治療,3、溶栓治療：溶栓時(shí)間窗,三重氧供：肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣； 肺梗死的發(fā)生率低，溶栓時(shí)間窗大； 盡早疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低肺高壓； 急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,急性期治療,3、溶栓治療：溶栓注意事項(xiàng),溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動脈血?dú)?、超聲心動圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效； 備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書； 使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)用普通肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，

8、輸注過程中可繼續(xù)應(yīng)用。,急性期治療,3、溶栓治療：溶栓注意事項(xiàng),使用rt-PA溶栓時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則在第二小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50 mg。在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動脈血?dú)猓?急性期治療,3、溶栓治療：溶栓注意事項(xiàng) 肝素給予,溶栓結(jié)束后，每24h測APTT，低于基線值的2倍(或80 秒)時(shí)，開始抗凝治療。由于出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦溶栓治療后的數(shù)小時(shí)繼續(xù)給予普通肝素，然后切換成低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。溶栓開始前已接受低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，則普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12小時(shí)（每天2次給藥），或最近一劑低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉注射后

9、24小時(shí)（每天1次給藥）。,急性期治療,4、外科血栓清除術(shù),血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。,急性期治療,5、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療,可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。,急性期治療,6、 靜脈濾器,不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器； 在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入； 永久性下腔靜脈濾器：長期留置并發(fā)癥常見； 非永久性下腔靜脈濾器：一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出。,急性期治療,7、早期出院和家庭治療,低PESI分級（I級或級）； NT-proBNP水平500pg

10、/mL； 隨訪。,急性期治療,總的治療策略,普通肝素,低分子肝素,急性期治療,急性期治療,（三）抗凝治療時(shí)程（因人而異）,誘發(fā)型PE：暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)。如果暫時(shí)性危險(xiǎn)因素已經(jīng)去除，推薦口服抗凝治療3個(gè)月。,急性期治療,（三）抗凝治療時(shí)程（因人而異）,無誘因PE：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于誘發(fā)型PE，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個(gè)月； 是否具有長期的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：（1）既往有1次以上的VTE發(fā)作；（2）抗磷脂抗體綜合征；（3）遺傳性血栓形成傾向；（4）近端靜脈殘余血栓；（5）出院時(shí)超聲心動圖檢查存在持續(xù)性右心室功能障礙。,急性期治療,（三）抗凝治療時(shí)程

11、（因人而異）,出血危險(xiǎn)因素主要有：（1）高齡（尤其70歲）； （2）既往胃腸道出血史；（3）既往卒中史，無論出血性還是缺血性；（4）慢性腎病或肝?。唬?）聯(lián)用抗血小板治療；（6）其他嚴(yán)重急性或慢性疾病；（7）抗凝治療管理不善；（8）未嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能；,急性期治療,（三）抗凝治療時(shí)程（因人而異）,對于首次發(fā)作的無誘因PE且出血風(fēng)險(xiǎn)低者，可考慮長期抗凝治療； 對于復(fù)發(fā)的無誘因DVT或PE患者，建議進(jìn)行長期抗凝治療； 長期抗凝并非終生抗凝，僅指抗凝治療時(shí)程不限于急性發(fā)作后3個(gè)月，需定期評估，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否停用抗凝治療。,急性期治療,（三）抗凝治療時(shí)程（因人而異）,腫瘤合并PE：活動期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，發(fā)生PE后建議長期抗凝治療；肝素比華法林更能有效預(yù)防VTE復(fù)發(fā)， VTE合并腫瘤患