肝硬化病人的護理

1、肝硬化病人的護理（cirrhosis of liver）【肝臟生理解剖】肝臟是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：白蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原 分泌膽汁激素滅活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用：血氨門靜脈和肝動脈雙重供血：門V提供營養(yǎng) 肝A提供氧氣肝硬化（cirrhosis of liver）：各種病因引起慢性、進行性、彌漫性肝病 以肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成、再生結(jié)節(jié)為特征的慢性肝病以肝功能損害、門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥發(fā)病高峰年齡3550歲，男性女性 出現(xiàn)并發(fā)癥時死亡率高【病因】 病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感染 酒精中毒: 攝入乙醇80

2、g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力； 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎肝硬化循環(huán)障礙：慢性心衰、縮窄性心包炎、肝、門靜脈阻塞肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化膽汁淤積 藥物或化學毒物：甲基多巴、雙醋酚汀、異煙肼；四氯化碳、磷、砷血吸蟲性肝纖維化： 我國長江流域多見其他：脂肪肝、遺傳代謝性疾病、自身免疫【病理生理】肝細胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成；纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓；血管床縮小、閉塞、扭曲；門靜脈、肝靜脈、肝動脈小支關(guān)系失常交通吻合支形成門靜脈高壓（一）門靜脈高壓 門靜脈特點：1.門靜脈收集腹腔內(nèi)不成對器官的血液，攜帶豐富的營養(yǎng)物質(zhì)輸送入肝臟， 2.其起止端均為毛

3、細血管3.門靜脈主干及較大的屬支均無瓣膜結(jié)構(gòu)。4.門靜脈與腔靜脈之間存在交通支食管下段、胃底交通支通支 直腸、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支2.脾大、脾功能亢進：門靜脈高壓脾臟長期充血脾大脾內(nèi)纖維組織增生，脾髓細胞再生脾功亢進全血細胞減少3.腹水：形成機制：門靜脈高壓、低蛋白血癥、淋巴液生成、抗利尿激素、醛固酮、有效循環(huán)血量不足【護理評估】 （一）健康史 1.與發(fā)病原因有關(guān)的信息 2.過去史及發(fā)病情況 （二）身體狀況代償期: 癥狀輕、缺乏特異性失代償期: 癥狀顯著（肝功能減退癥狀、門靜脈高壓癥狀）1.代償期肝硬化癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：消瘦 肝、脾輕度腫大實驗

4、室檢查：肝功基本正常2.失代償期肝硬化：肝功能減退和門靜脈高壓導(dǎo)致的癥狀和體征（1）肝功能減退臨床表現(xiàn)全身癥狀體征：消瘦、乏力、不規(guī)則低熱、肝病病容、黃疸、口角炎或舌炎消化道癥狀：腹脹、腹瀉、厭食、嘔吐出血傾向和貧血：凝血因子減少、脾功能亢進、毛細血管通透性性增 內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能、醛固酮、抗利尿激素（2）門靜脈高壓臨床表現(xiàn) 脾大-左肋下捫及 巨脾-臍下 脾功能亢進-全血細胞減少側(cè)支循環(huán)的建立與開放嘔血、黑便 腹水：是最突出的表現(xiàn)門靜脈高壓：正常1324cmH2O腹水形成原因門靜脈高壓：30cmH2O 血漿膠體滲透壓下降：白蛋白30g/L 淋巴液生產(chǎn)過多 繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的

5、重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加有效循環(huán)血容量不足腎血流量腎小球濾過其他：肝觸診：早期：肝腫大,表面光滑,中等度硬晚期：肝臟縮小,表面呈結(jié)節(jié)狀,質(zhì)地硬（3）并發(fā)癥 食管胃底靜脈曲張破裂出血：最常見的并發(fā)癥 表現(xiàn)：嘔血、黑便、休克或誘發(fā)肝性腦病感染： *原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素*感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道 *原發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減肝性腦?。簽樽顕乐氐牟l(fā)癥，最常見的死亡原因常見于：肝硬化（最多見）、門體分流手術(shù)、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重的膽道感染誘因：上消化道出血、攝入過多的蛋白質(zhì)、大量排鉀利尿藥的應(yīng)用、 放腹水、感染、鎮(zhèn)靜

6、劑和麻醉劑的應(yīng)用、便秘和糖尿病 氨中毒學說：氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，即干擾腦的三羧循環(huán)假神經(jīng)遞質(zhì)學說：酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲腎上腺素真性神經(jīng)遞質(zhì)-交感神經(jīng)遞質(zhì)大腦代謝紊亂進入腦內(nèi)脫羧、腸道細菌脫羧絡(luò)氨酸COOH酪胺鱆胺（-羥酪胺）假性神經(jīng)遞質(zhì)苯丙胺阿酸COOH苯乙胺苯乙醇胺-原發(fā)性肝癌 肝腎綜合癥 （功能性腎衰）： 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血電解質(zhì)及酸堿失衡： 低鈉：攝入不足 利尿、放腹水 可誘發(fā)肝性腦病。 低鉀、低氯與代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、 利尿、高滲糖 醛固酮 低鉀、低氯與代堿：腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。【護理評估】 （三）輔助檢查 1.

7、實驗室檢查血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期貧血脾亢進時白細胞 血小板 PT延長ALT AST膽固醇酯A A/G倒置TBIL DBIL細胞免疫：T細胞體液免疫 ：IgG 非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標記（+）提示病毒性肝炎漏出液自發(fā)性腹膜炎：滲出液原發(fā)性肝癌：有癌細胞2.影像學檢查B超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、肝實質(zhì)、腹水X- Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損-食道靜脈曲張CT和MRI: 顯示左右肝比例 、肝脾表面狀況、腹水血管造影檢查3.內(nèi)鏡檢查:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等, 對判斷出血部位、病因有重要義,并可行內(nèi)鏡下治療。（三）心理

8、社會狀況【護理診斷/問題】 1.體液不足：與出血有關(guān) 3.體液過多：腹水，與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病 5.焦慮/恐懼：與擔心疾病的預(yù)后，經(jīng)濟負擔有關(guān) 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量:與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)【計劃與實施】 （一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的防治 1.非手術(shù)治療與護理：適應(yīng)癥：黃疸、大量腹水、肝功能嚴重損害并發(fā)上消化道出血者（1）補充血容量（2）藥物止血：垂體加壓素靜脈滴注-收縮血管；其他止血藥物的應(yīng)用 （3）三腔二囊管壓迫止血注意：插管長度、注入胃氣囊及食管氣囊的氣體量、牽引力度、放氣的間隔時間和放氣的

9、時間、拔管的時間和放氣后觀察的時間三腔二囊管壓迫止血護理 插管前準備：（解說、檢查三腔管、用物準備）插管方法：（表麻涂潤滑油插管囑吞咽深6065cm充胃囊150200ml外拉牽引500g等滲鹽水洗胃充食道囊100150ml。置管后護理：（頭側(cè)偏、觀察呼吸、口鼻腔護理、調(diào)整牽引、12小時放氣30分鐘、記錄胃液、觀察效果、拔管）三腔氣囊管的護理 1.插管前先向病人做好解釋工作2.插管前：仔細檢查，確定食管引流管、胃管和食管囊管、胃囊管通暢、做好標記。3.插管到胃內(nèi)（65cm）：抽胃液、先向胃囊里注入氣體約150-200ml，再向食管囊里注入氣體約100ml，封閉管口4.管外以繃帶連接0.5kg的沙

10、袋，做持續(xù)牽引5.將食管引流管和胃管連接負壓吸引器或定時抽吸。觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色和量。 6.氣囊壓迫一般以34天為限，繼續(xù)出血者可適當延長。出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h，未再出血考慮拔管。拔管前口服液體石蠟油。7.保持插管側(cè)鼻腔清潔濕潤，每日向鼻腔內(nèi)滴3次石蠟8.放置三腔管后12小時后，應(yīng)放氣2030min后再注氣，以免食管胃底黏膜受壓過久而導(dǎo)致黏膜的糜爛和出血9.定時測量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足達不到止血目的，或壓力過高導(dǎo)致組織壞死三腔二囊管的護理要點1、置管長度：50-65cm（同插胃管）2、充氣：先胃囊（150-200ml），后食管（

11、100-150ml）3、0.5kg重物牽引 5、拔管前喝液體石蠟20-30ml4、放置三腔管后12小時，應(yīng)放氣2030min后再注氣，以免食管胃底黏膜受壓過久而導(dǎo)致黏膜的糜爛和出血 放氣：先食管囊，后胃囊（避免突然脫落造成窒息）（4）內(nèi)鏡治療：是目前治療食管胃底曲張靜脈破裂出血的重要手段 硬化劑注射療法：魚肝油酸鈉 近期效果好，復(fù)發(fā)率高 食管曲張靜脈結(jié)扎術(shù)：結(jié)扎器用橡膠圈扎在曲張靜脈的基底部，是控制急性出血的首選方法 組織粘合劑止血法 （5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維

12、持其永久性通暢，達到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水吸收。（6）預(yù)防出血： 預(yù)防首次出血：普萘洛爾，有禁忌癥者內(nèi)鏡套扎或注射硬化劑。 預(yù)防再次出血：內(nèi)鏡套扎或注射硬化劑，普萘洛爾，組織胺類藥物（二）手術(shù)治療與護理適應(yīng)癥：無黃疸、無明顯腹水的大出血患者手術(shù)方式：門體分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)1.門體分流術(shù): 非選擇性門體分流術(shù):脾腔靜脈/腸系膜上靜脈/下腔靜脈；選擇性門體分流術(shù)2.斷流術(shù)：賁門血管斷流術(shù)3.脾切除術(shù)（三）營養(yǎng)支持及保肝治療 1.介紹營養(yǎng)支持相關(guān)知識 2.與患者共同制定飲食計劃飲食要求：肝功能損害輕者：三高一低飲食；肝功能損害重和分流術(shù)者：限蛋白質(zhì)和含氮飲食

13、 腹水者：限水限鈉養(yǎng)成規(guī)律進食的習慣家屬按要求給患者準備喜好的食物無渣飲食3. 補充營養(yǎng)物質(zhì)：腸外營養(yǎng)、輸血、人體白蛋白4. 保護肝臟 肝藥物的應(yīng)用，損害肝臟藥物禁用 補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的應(yīng)用5. 定時評估患者飲食及營養(yǎng)狀況（四）腹水的治療與護理治療:1. 限制水、鈉的攝入:鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日 6090mmol/d水：顯著低鈉血癥 500ml1000ml/日臥床休息2. 增加水、鈉的排出: 利尿劑:螺內(nèi)酯和呋塞米:監(jiān)測血鉀 導(dǎo)瀉:口服甘露醇 腹腔穿刺放腹水-大量放腹水誘發(fā)肝昏迷3.提高血漿膠體滲透壓：新鮮血、血漿、白蛋白4.自身腹水濃縮回輸5.頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)6.

14、 腹水患者的護理：定期測腹圍體重 呼吸困難時，去半坐臥位 （五）并發(fā)癥的觀察與護理1. 肝性腦病： 避免誘因禁用肥皂水灌腸術(shù)前口服腸道抗生素補支鏈氨基酸限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的來源便秘者口服乳果糖，促腸道內(nèi)的氨排出密切觀察病情：意識、行為確診肝性腦病-降血氨 谷氨酸鈉（鉀）2.原發(fā)性肝癌：3.肝腎綜合征4.電解質(zhì)及酸堿失衡（六）心理護理 （七）肝移植的護理1.術(shù)前護理：心理護理完善各項檢查營養(yǎng)支持和保肝治療術(shù)前準備:呼吸道.消化道.皮膚準備.術(shù)前給藥.備齊術(shù)中用藥 術(shù)晨安置胃管和尿管 監(jiān)護室環(huán)境和物資準備2.術(shù)后護理：（1）術(shù)后常見并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血：肝移植術(shù)后主要的死亡原因之一。 感染膽

15、道并發(fā)癥：膽瘺 膽管梗阻 排斥反應(yīng)： 超急性排斥反應(yīng):移植過程中 急性排斥反應(yīng)：術(shù)后16周，常見、重要 慢性排斥反應(yīng)：術(shù)后數(shù)周 肝動脈血栓形成門靜脈狹窄與血栓形成肝靜脈狹窄與血栓形成原發(fā)性肝無功能重要臟器功能衰竭 （2）體位與活動：去枕平臥頭偏向一側(cè)；拔除氣管插管仰臥一周；禁止側(cè)臥位、坐位和離床活動（3） 病情監(jiān)測： 神經(jīng)系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 呼吸功能；腹部傷口 血糖尿糖 出入水量（4）功能鍛煉 （5）體溫異常的護理 （6）營養(yǎng)支持和保肝治療的護理 （7）防治感染（8）藥物應(yīng)用的護理（9）管道的護理 （10）生活護理 （11）心理護理（八）健康指導(dǎo) 1.講解上消化道出血的常見誘因及預(yù)防措施2.適當休息，避免過勞3.保持樂觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)；避免緊張、抑郁等負面情緒4.注意自身防護，避