心肌梗死護理查房

心肌梗死的護理查房主講人劉麗麗課堂回顧1心肌梗死定義2心肌梗死的臨床表現(xiàn)3溶栓療法的禁忌癥及適應癥4心梗的常用護理診斷5心梗的護理措施病人資料姓名侯慶華出生地東阿縣姚寨鎮(zhèn)西村76號性別男職業(yè)農(nóng)民年齡69歲入院日期201272，2129民族漢族婚姻已婚主訴陣發(fā)性胸痛3天，加重7小時現(xiàn)病史患者于3天前無明顯原因出現(xiàn)胸痛，位置位于胸骨中下斷，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部放射痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，起初未在意，癥狀多于活動后出現(xiàn)，休息15MIN逐步緩解，未治療，發(fā)作較頻繁。7小時前患者再次出現(xiàn)胸痛，位置同前，性質(zhì)較前劇烈，伴后背部及左肩部、上頜部放射痛，伴大汗，無惡心嘔吐，患者神志清，精神一般。既往史患者既往有類風濕性關(guān)節(jié)炎病史多年長期服藥治療（具體不詳），具有雙下肢水腫。有腦梗死病史5年，遺留右側(cè)肢體活動無力，生活尚能自理。冠心病病史5年，未正規(guī)服藥。個人史生于原籍，久居本地，有長期煙酒史40年，平均每日吸煙量約5支，飲酒少量，現(xiàn)已戒煙酒5年家族史否認家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病體格檢查T367，P102次/分，R28次/分，BP154/41MMHG。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，語音傳導正常，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，心濁音界無擴大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。輔助檢查7月2日，心電圖心率83次/分，V1V5導聯(lián)ST段抬高最高達05MV，I、AVL導聯(lián)ST段抬高最高達03MV，III、V7V9導聯(lián)ST段壓低約02MV初步診斷1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型前壁心肌梗塞急性ST段抬高型高側(cè)壁心肌梗塞心功能I級2腦梗死后遺癥3類風濕性關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù)1老年男性，既往有類風濕性關(guān)節(jié)炎、腦梗死病史，此次起病急劇，因陣發(fā)性胸痛3天，加重7小時入院。2體格檢查3心電圖輔助檢查診療計劃1絕對臥床休息，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護2應用硝酸酯類藥物，改善冠脈循環(huán)、減輕心臟負荷3抗凝、抗血小板治療4穩(wěn)定斑塊，改善冠狀動脈內(nèi)皮細胞功能5溶栓治療6止痛，防治各種并發(fā)癥及對癥處理7完善心臟超聲、胸片、動態(tài)心電圖、心臟CTA或冠脈造影等輔助檢查，進一步明確病情定義心肌梗死MYOCARDIALINFARCTION是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌持久而嚴重的缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌損傷標記物增高、特異性的心肌缺血損害心電圖進行性改變。腦梗死CEREBRALINFARCTION，CI又稱缺血性腦卒中CEREBRALISCHEMICSTROKE，CIS，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。類風濕性關(guān)節(jié)炎（RHEUMATOIDARTHRITIS）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病?；ぱ壮志梅磸桶l(fā)作，可導致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個器官，故本病又稱為類風濕病。心梗臨床表現(xiàn)1先兆50812的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)劇烈、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示ST段一時性的明顯抬高或壓低，T波倒置或抬高癥狀（1）疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的部位于心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭2）全身癥狀一般在疼痛發(fā)生后2448H出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死吸收引起。體溫可升高至38左右。（3）胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，于迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。（4）心率失常大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病12天，24H內(nèi)最多見。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)、短陣室速或呈RONT現(xiàn)象的室性期前收縮為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。（5）低血壓和休克主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少等休克癥狀。（6）心力衰竭主要為急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。重要的輔助檢查1心電圖（1）特征性改變ST段抬高性急性心肌梗死ECG表現(xiàn)特點為在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置背向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高的心肌梗死心電圖特點無病理性Q波，有普遍性ST段壓低01MV，但AVR導聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化。2）動態(tài)性改變ST段抬高急性心肌梗死的心電圖演變過程為在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩支不對稱的T波數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，于直立的T波連接，形成單相曲線數(shù)小時2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波降低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在。如果急性心肌梗死不進行治療干預，抬高的ST段可在數(shù)天至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V行倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段和對稱倒置加深的T波逐漸恢復，但始終不出現(xiàn)Q波。（3）定位診斷ST段抬高性心肌梗死的定位下壁II、III、AVF；前間壁V1、V2、V3；前壁V3、V4、V5；側(cè)壁I、AVL、V5、V6；高側(cè)壁I、AVL；正后壁V7、V8；廣泛前壁V1、V2、V3、V4、V5；右室V3R、V4R、V5R正常心電圖一橫小格代表004S,一豎小格代表01MV,PR間期時間范圍012020S，ST段壓低不超過005MV，ST段抬高V1V3不超過03MV其他導聯(lián)不應超過01MV心肌梗死心電圖前壁心肌梗死V1V2V3實驗室檢查（1）血液檢查2448H后白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。（2）血清心肌壞死標記物增高心肌肌鈣蛋白I（CTNI）或T（CTNT）在起病34H后升高，CTNI于1124H達高峰，710天降至正常，CTNT于2448H內(nèi)達高峰，1014天降至正常。肌紅蛋白于起病后2H內(nèi)即升高，12H達高峰；2448H內(nèi)恢復正常。肌酸激酶（CK）在起病6H內(nèi)升高12H達高峰，34天恢復正常肌酸激酶的同工酶CKMB）在起病4H內(nèi)增高，1624H達高峰，34天恢復正常天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病610H后升高，24H達高峰，36天后降至正常CTNI和CTNT出現(xiàn)稍遲，但特異性很高。CKMB增高的程度能較準確的反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。溶栓的適應癥及禁忌癥1）適應癥2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間小于12H,病人年齡小于75歲ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡大于75歲，經(jīng)權(quán)衡利弊仍可考慮ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達1224H，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮2）禁忌癥既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）、大手術(shù)、創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（大于10MIN）的心肺復蘇，在不能壓迫部位的大血管穿刺嚴重未控制的高血壓180/110MMHG）或慢性嚴重的高血壓病史可疑主動脈夾層出血性疾病或有出血傾向者，嚴重肝腎損害及惡性腫瘤等溶栓的效果評價【療效判斷標準】1冠脈造影顯示閉塞血管恢復前向血流（TIMI）級，判定為再通，溶栓成功。2臨床評價標準?！局饕笜恕?自溶栓開始24小時內(nèi)ST段迅速回降50；2血清CKMB峰值前移，據(jù)發(fā)病14小時以內(nèi)?！敬我笜恕?自溶栓開始2小時以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解70或完全緩解；2自溶栓開始24小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇緩、竇房或房室傳導阻滯。有兩項主要指標或一項主要指標加兩項次要指標時，判定為血管再通，溶栓成功?；颊叩牟〕逃涗?22350費文民主任醫(yī)師查房分析如下患者老年男性，既往有腦梗死、類風濕關(guān)節(jié)炎病史，有長期吸煙史，存在冠心病的危險因素，此次發(fā)病急，因陣發(fā)性胸痛3天加重7小時來院就診。入院時心電圖顯示心率83次/分，V1V5導聯(lián)ST段抬高最高達05MV，I、AVL導聯(lián)ST段抬高最高達03MV，III、V7V9導聯(lián)ST段壓低約02MV。根據(jù)癥狀、心電圖改變，支持急性心肌梗死的診斷。經(jīng)仔細詢問病史，患者69歲，既往未發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)未發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；無腦腫瘤史；近24周無活動性內(nèi)臟出血；無主動脈夾層可疑性；否認消化道潰瘍出血等出血病史；入院時血壓小于180/110MMHG；目前未應用抗凝藥物，INR097，發(fā)病時間短于6小時，目前該患者有溶栓的適應癥而無溶栓禁忌，為搶救病人，獲得最佳效果，征求患者家屬同意后給予尿激酶溶栓治療。病程記錄73143搶救記錄向患者家屬交代目前行溶栓治療的必要性及溶栓治療潛在的風險，經(jīng)患者家屬同意并簽字。先于2300給予阿司匹林03G及波利維03G嚼服，然后建靜脈通道，給予尿激酶50萬單位靜推，后給予低分子肝素鈉5000UQ12H皮下注射，溶栓2小時后，患者疼痛程度有所減輕，溶栓完畢后分別監(jiān)測溶栓后半小時、1小時、2小時的心電圖顯示V1V5，I、AVL導聯(lián)弓背向上抬高的ST段回降超過50，同時監(jiān)測心肌酶演變以觀察溶栓效果。并監(jiān)測溶栓后凝血四項，觀察凝血功能。病程記錄73307患者經(jīng)積極溶栓抗凝治療，胸痛消失，溶后6小時化驗CKMB944U/L為峰值，觀察心肌酶變化，CKMB峰值于發(fā)病后14小時達峰值，峰值提前，復查心電圖I、AVL導聯(lián)ST段抬高005MV，V1V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0203MV、V1V4出現(xiàn)QS波，抬高的ST段回降超過50，根據(jù)以上指標，溶栓成功。病程記錄741031今日費主任查房患者無胸痛，血壓100/70MMHG左右，精神好。查體未見異常。復查心電圖I、AVL導聯(lián)ST段抬高005MV，V15導聯(lián)ST段弓背向上抬高02MV、V14出現(xiàn)QS波。行床旁胸片示符合肺淤血表現(xiàn)，心影增大。超敏肌鈣蛋白T10NG/ML，增高明顯，說明心肌梗死面積較大，心肌損傷較重，隨時有惡性心律失常、心衰急性發(fā)作、猝死可能，反復向家屬解釋病情。囑穩(wěn)定情緒，繼續(xù)監(jiān)測血分析、凝血四項、電解質(zhì)、心肌酶及肌鈣蛋白T變化。病程記錄771024費主任查房患者無胸痛，血壓平穩(wěn)，精神飲食好。查體心率72次/分，律整，心音低鈍，未聞及雜音。腹部平軟，左下腹及臍下壓痛，無反跳痛，腹部無腫塊。床旁胸片顯示考慮雙肺肺淤血，普大型心臟。復查血液學指標示心肌酶譜示肌酸激酶示肌酸酶同工酶226U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶61U/L，超敏肌鈣蛋白T442NG/ML，N端腦鈉肽前體8230PG/ML，電解質(zhì)未見異常，根據(jù)復查的指標患者心肌酶譜及超敏TNT逐步下降，心臟處于逐步恢復狀態(tài)，患者為廣泛前壁心梗，梗死面積大，心功能受影響，目前NTPROBNP明顯升高，但患者未見明顯喘憋，加用螺內(nèi)酯片改善心功能，病情較前穩(wěn)定，今日轉(zhuǎn)入普通病房。病程記錄轉(zhuǎn)入普通病房后，給予持續(xù)氧氣吸入，流量4升/分，持續(xù)心電監(jiān)護，各指標在正常范圍內(nèi)波動，持續(xù)氣墊床治療，并協(xié)助其翻身,一級護理，并記錄24小時出入量，左上肢疼痛，活動此肢體時注意。病程記錄7101029崔家棟主治醫(yī)師查房患者無胸痛、血壓平穩(wěn)，精神飲食好。查體雙肺呼吸音粗，可聞及少許干啰音。復查血液學檢查示超敏肌鈣蛋白T271NG/ML，心肌酶譜示肌酸酶同工酶163U/L，乳酸脫氫酶490U/L，葡萄糖55MMOL/L,N端腦鈉肽前體4810PG/ML，電解質(zhì)未見異常。710夜間患者咳嗽較重，影響睡眠，于711遵醫(yī)囑給予甘草合劑10ML口服，已告知用藥后需30MIN之后再飲水，患者于711體溫偏高，遵醫(yī)囑給予安痛定等退熱治療，保持床單元的干燥整潔。囑患者適當飲水。712加用喘定藥物治療病程記錄7131033今日費主任查房記錄患者下床后無胸痛，血壓平穩(wěn)，精神飲食好。查體雙肺呼吸音粗，可聞及少許干啰音，心率64次/分，律整，心音低鈍，未聞及雜音。復查心電圖示I、AVL導聯(lián)ST段抬高005MV，V15導聯(lián)ST段弓背向上抬高05MV、V14出現(xiàn)QS波?；颊咔皟扇粘霈F(xiàn)咳嗽、體溫升高，復查血液常規(guī)、肺炎支原體抗體未見異常，患者目前肺內(nèi)可聞及干啰音，加用喘定改善支氣管痙攣?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，停心電監(jiān)護及吸氧。囑患者穩(wěn)定情緒，積極配合治療。715患者病情穩(wěn)定，下床活動后無不適，改一級護理為二級護理，今日停用低分子肝素鈉。716下床活動后無胸悶喘憋，精神好，飲食睡眠可。復查血液C反應蛋白定量421MG/L，心肌酶譜示肌酸激酶同工酶167U/L，乳酸脫氫酶303U/L，超敏肌鈣蛋白T0574NG/ML電解質(zhì)未見異常。復查胸片示支氣管炎表現(xiàn)，肺淤血較前減輕。心臟超聲示左室節(jié)段性動度不良。LVEF41。根據(jù)患者活動情況，遵醫(yī)囑停用氣墊床。719查體肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率65次/分，律齊。心功能改善，氣管痙攣消失，停用喘定。患者自述解大便困難，遵醫(yī)囑給予開塞露40ML納肛，囑患者切勿用力大便，飲食多添加一些富含纖維素的食物如芹菜等綠葉蔬菜。722目前停用液體觀察。建議患者可行冠脈CT或冠狀造影觀察心血管，家屬同意行冠狀CTA檢查。725患者病情穩(wěn)定，未述胸悶、喘憋，精神好，飲食睡眠好。查體雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律齊，積極治療后病情穩(wěn)定，患者心率偏快，無法完成心臟CTA檢查，患者自覺病情好轉(zhuǎn)，要求出院，于今日出院出院囑注意休息，清淡易消化飲食，按時服藥，不適隨診。護理診斷1疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)，關(guān)節(jié)疼痛與風濕炎癥有關(guān)。2恐懼與劇烈胸痛導致的瀕死感有關(guān)。3焦慮與對自身疾病不了解有關(guān)；與擔心梗死再次發(fā)生有關(guān)。4有便秘的危險與急性心肌梗死后絕對臥床及進食減少有關(guān)；與不習慣床上排便有關(guān)。5活動無耐力與心肌壞死致心臟功能下降有關(guān)。6潛在并發(fā)癥心律失常；心源性休克；猝死護理措施1臥床休息發(fā)病后13天內(nèi)應絕對臥床休息，自理活動如洗漱、進食、排便、翻身等由護士協(xié)助完成。向病人、家屬說明絕對臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負荷，隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動量。2疼痛護理疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負擔，易引起并發(fā)癥發(fā)生，需要盡快止痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同時使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時詢問病人疼痛變化。3吸氧給予46升氧氣吸入。4心理護理保持情緒穩(wěn)定，病人心前區(qū)疼痛劇烈時，保證有一名護士陪伴在病人身邊，便于詢問疼痛變化情況及安慰病人，向病人說明應用多種治療措施，疼痛會逐漸緩解。5飲食護理最初23天以流食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流食、軟食及普食。飲食應低脂、易消化食品，需少量多餐。6心電監(jiān)護在監(jiān)護室行連續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測35天，若發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早5個分，或多源室早、RONT現(xiàn)象或嚴重房室傳導阻滯時，應警惕室顫或心臟驟停可能發(fā)生，必須立即通知醫(yī)生，并準備好除顫器。7排便護理急性心肌梗死病人排便用力可增加心臟負荷，易誘發(fā)其并發(fā)癥，囑病人排便時嚴禁用力。由于急性期臥床期間活動少，腸蠕動減慢，進食減少，又不習慣床上排便，故易發(fā)生便秘，對急性心肌梗死病人應常規(guī)給予緩瀉劑。8溶栓護理1，按急性心梗治療常規(guī)給予各項治療。2記錄18導聯(lián)心電圖，并固定導聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時復查一次心電圖至溶栓后4小時，以后在發(fā)病的6、12、18、24小時復查。3