6)重肝營養(yǎng)匯編輯020808

重癥肝臟疾病的營養(yǎng)治療首都醫(yī)科大學北京佑安醫(yī)院傳染病學教研室劉德恭萬物生長靠太陽，人體生長靠營養(yǎng)。人體要想保健康，蛋白必須足夠量。生命源泉蛋白質(zhì)，生長發(fā)育病抵抗。營養(yǎng)物質(zhì)三要素，蛋白、脂肪、葡萄糖。熱量至少2千卡，勞動輕重逐級長。肝病營養(yǎng)有要求，高蛋低脂平常糖。熱卡2至2千5，2、2、6比較恰當?？贵w激素各種酶，全由蛋白質(zhì)擔當。蛋白缺乏抗力低，體重減輕缺營養(yǎng)。熱卡不足糖異生，儲備不夠低血糖。膠滲壓低于25，全身水腫逐漸長。公斤12克蛋白，每日至少保此量。肝病2克蛋白質(zhì)，多數(shù)專家此主張?？偟鞍踪|(zhì)67克，才對疾病有抵抗。治療重病必牢記，蛋白不足難復康。嚴重肝病患者，因不能進食和肝臟合成解毒功能障礙，其致命點是營養(yǎng)障礙，從而導致一系列嚴重后果。因此，營養(yǎng)支持治療對危重病人就是極其重要的支持治療措施，也是保證病人得以迅速康復的基本治療。1能量與熱卡11卡（CALORIE,CAL）的定義卡是國際上用作能量的單位，1克水由15升至16所需要的能量稱為1卡，1000克水由15升至16，所需能量為1千卡（KILOCALRIE,KCAL）。22焦耳（JOULE,J）的定義焦耳是能量的國際單位。用1牛頓的力推動物質(zhì)移動1米所需的能量為1焦耳?？ê徒苟苫Q算1CAL4184J；1J0239CAL33三大營養(yǎng)素的產(chǎn)熱卡數(shù)若按碳水化合物的消化率為98，脂肪為95，蛋白質(zhì)為92計算，對每克產(chǎn)熱原質(zhì)從熱能測定的結(jié)果進行校正，其生理能量值各為碳水化合物4159840KCAL脂肪9459590KCAL蛋白質(zhì)5659212尿素40KCAL2熱原質(zhì)的基本代謝21碳水化合物的代謝碳水化合物入腸道后，經(jīng)淀粉酶和雙糖水解，以單糖形式從小腸吸收，一半以上為蔗糖，余為果糖和乳糖。葡萄糖以血糖形式存在于血中，供細胞攝取和利用，小部分經(jīng)胰島素調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為糖原。乳糖和果糖也轉(zhuǎn)化為糖原，貯存在肝臟和肌肉內(nèi)。體內(nèi)的糖原貯存有限，總量僅500G，其中200G為肝糖原，其余300G為肌糖原，后者不直接轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟潜簧眢w利用。故24小時饑餓狀態(tài)下就可耗盡200G肝糖原。若無外原性碳水化合物的補充，則骨骼肌的蛋白質(zhì)就分解為氨基酸，再經(jīng)糖原異生途徑轉(zhuǎn)化為葡萄糖供給機體能量。胰島素的作用是使糖原分解停止，促進糖原生成，刺激機體組織利用葡萄糖，并使一些葡萄糖經(jīng)脂質(zhì)生成作用轉(zhuǎn)化為脂肪，通過上述作用降低血糖，把血糖調(diào)節(jié)在正常范圍內(nèi)。應激狀態(tài)下，例如感染初期，胰島素釋出量是增加的，但由于糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高糖素和生長激素的增加以及周圍組織對胰島素作用有抵抗，從而降低了血糖的利用。22蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)原文來自希臘文“PROTOS”,原為“第一”或“首要”之意。由此可說明它的重要性。一切生命，都不能脫離蛋白質(zhì)的結(jié)構，人體蛋白質(zhì)占體重的45左右。23蛋白質(zhì)的生物學功能A維持組織的生長、更新和修補一切細胞的原生質(zhì)都是蛋白質(zhì)為主要成份組成，兒童必須攝食蛋白質(zhì)豐富的食物，才能維持正常生長和發(fā)育，成人必須有足夠的蛋白質(zhì)，才能維持正常代謝和更新，體內(nèi)的酶、激素、抗體和凝血因子無一不是蛋白質(zhì)或蛋白質(zhì)的衍生物，而且需要不斷的補充和更新，恩格斯說過“生命是蛋白質(zhì)存在的形式“，可見蛋白質(zhì)在生命活動中的重要性是不言而喻的。B補充能量每克蛋白質(zhì)供能量4千卡，成人需要蛋白質(zhì)至少1G/KG/D才能滿足每日的需要量，生長發(fā)育期的兒童和重病、慢性消耗性疾病患者則蛋白質(zhì)的需要量必然要增加。24氮平衡天然蛋白質(zhì)中，碳約占53，氫約占7，氧約占22，大多數(shù)蛋白質(zhì)含氮量平均為16（1518）。故蛋白質(zhì)中，每含氮1G表示為625G蛋白質(zhì)的量（100/16625G）氮平衡包括三種形式總平衡攝入氮量排出氮量。正常人每天進食的蛋白質(zhì)含氮量和排出的氮量（主要為糞便和尿液）相等。氮的正平衡攝入氮量排出氮量生長期兒童和病后恢復的病人需要正平衡。氮的負平衡攝入氮量排出氮量。負氮平衡見于25食物中蛋白質(zhì)的需要量實驗發(fā)現(xiàn)，身體不攝入蛋白質(zhì)時，僅由糖和脂肪供給熱能，其排泄物中仍然會有一定量氮。表明盡管有其他物質(zhì)供能，而蛋白質(zhì)仍是在不斷分解，這個氮排出量稱為破壞系數(shù)，一位60公斤體重的人，其破壞系數(shù)約為每日3克，相當于20G蛋白質(zhì)量。故推想，要維持起碼的氮平衡，應攝入蛋白質(zhì)20G/D，但事實上每日攝入此數(shù)，其排氮量仍然超出攝入量，表明此量不足以補充體內(nèi)的蛋白質(zhì)分解量，其原因是食物的蛋白質(zhì)的組成與體內(nèi)蛋白質(zhì)平均組成不同，一般需進食3045克/日，才能維持氮的總平衡，此值稱為蛋白質(zhì)最低生理需要量。營養(yǎng)學專家在規(guī)定蛋白質(zhì)每日需要量時，是在蛋白質(zhì)最低生理需要量基礎上再增加50，以策安全，也就是說成人每公斤體重每日需蛋白質(zhì)1G，故60公斤的成人，需蛋白質(zhì)60G/D，兒童、孕婦、病后體虛、重體力勞動者需增加至152G/KG/D26蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價值各種蛋白質(zhì)的”質(zhì)”是不同的,主要在于各種蛋白質(zhì)所含的氨基酸的種類和數(shù)量不同，所以蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價值決定其所含氨基酸的種類與數(shù)量,主要由兩個要素決定A蛋白質(zhì)的分解與必需氨基酸攝入的蛋白質(zhì)必須經(jīng)腸道中蛋白質(zhì)的酶水解成肽，再水解為氨基酸（AMOMOACIDE，AA），再從腸道吸收后，AA從門靜脈入肝臟。過去認為有8種氨基酸人體不能合成，需從外界補充，稱為必需氨基酸，這8種氨基酸分別稱為纈AA、異亮AA、亮AA、苯丙AA，蛋AA，色AA、蘇AA和賴AA。當人體分解代謝占優(yōu)勢時，如感染，化療或放療情況下，能量攝入往往不足，此時肌肉蛋白首先經(jīng)轉(zhuǎn)氨或脫氨作用進行代謝分解為AA，再經(jīng)糖原異生作用，變?yōu)槠咸烟?。對支連AA（BRANCHCHAINAMINOACIDE,BCAA）的研究證明，纈AA，異亮AA和亮AA主要在肌肉內(nèi)代謝。因此，它不經(jīng)過肝臟所以不增加肝臟的負擔。B蛋白質(zhì)的生理價值必需氨基酸是決定蛋白質(zhì)營養(yǎng)價值的主要因素，最常用的表示法為蛋白質(zhì)的生理價值。蛋白質(zhì)生理價值公式為蛋白質(zhì)的保留量/蛋白質(zhì)的吸收量100。不同食物生理價值是不同的，見表1。表1蛋白質(zhì)的生理價值表蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)的生理價值蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)的生理價值蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)的生理價值雞蛋（整）94牛心74大豆（熟）64雞蛋白83魚72大豆（生）57雞蛋黃96稻米77豆腐65牛奶83小麥67花生（熟）59酪蛋白73大麥60豌豆（生）48豬肉84小米57馬鈴薯67牛肉69高粱56白菜76牛肝77白面52牛腎77麥麩74高80,中6080,低603脂肪的代謝脂類是脂肪和類脂的總稱，前者稱甘油三酯（TG），后者有磷脂，糖脂及膽固醇類等。31甘油三酯（TG）脂肪中的90是TG，甘油三脂是機體的主要能量來源，人體的50熱量靠脂肪氧化而來，如果12天不能進食，則85左右的能量就要靠脂肪氧化供給。TG可分解為脂肪酸，部分甘油經(jīng)糖原異生作用轉(zhuǎn)化為葡萄糖，脂肪酸則氧化為乙酰輔酶A，然后經(jīng)三羧循環(huán)，釋出能量（每G放出90KCAL熱能）。靜脈輸入的中、長鏈脂肪乳可直接利用,但某些脂肪酸在體內(nèi)不能合成,必需由食物攝入才能滿足機體需要。必須脂肪酸有軟脂酸和硬脂酸兩者稱為飽和脂肪酸。另一種為油酸（亞油酸、亞麻酸和花生四稀酸）。32膽固醇（CHO）人體內(nèi)約含CHO140G，分布于全身各組織中，1/4在各神經(jīng)組織中（35G），其他組織含200500MG/100G。肝臟中最多,肌肉中較低（100200毫克/100克）。CHO的生殖功能有兩點。（1）是生物膜的重要成份，保持生物膜的流動和正常功能。（2）合成膽汁酸類固醇，激素和VD等生理活生物的前體，雌雄激素數(shù)量均是以CHO等作原料的。膽汁酸排入消化道參與脂類的消化與吸收。（3）膽固醇的合成機體每日合成膽固醇1G，2/5（0406G）變?yōu)槟懼?，除了腦組織及成熟的紅細胞外，幾乎全身組織均可合成CHO，但以肝臟合成最多，故嚴重肝壞死者，CHO明顯降低。多種激素影響CHO的合成，如胰島素、甲狀腺素可增加CHO合成，而胰高血糖素和皮質(zhì)醇則抑制CHO的合成。4電解質(zhì)41鈉正常成人體內(nèi)鈉總量為50MMOL/KG，細胞外及骨骼中各占45，細胞內(nèi)占10。正常人需氯化鈉5G/D（517MMOL85MMOL/D）若不進食，應補給NACL5G/D，低納血癥者，應按計算補充。鈉的主要功能鈉是維持晶體滲透壓的主要元素，水在細胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移與晶體滲透密切相關。重型肝炎患者由于進食不足或不能進食，多數(shù)是真性低鈉為主，稀釋性低鈉不是主要原因。42鉀正常人體內(nèi)總鉀量約50MMOL/KG，98的鉀于細胞內(nèi)，細胞外液僅占2，細胞內(nèi)外的鉀不斷進行緩物交換，細胞外液的水2小時就能與細胞內(nèi)液達到平衡，而鉀的細胞內(nèi)外液交換需15小時，始能達到平衡，嚴重疾病或繼續(xù)缺鉀時，平衡時間更長，因此，必須記?。?）血清鉀的測定，不能準確反映體內(nèi)當時的鉀含量。（2）缺鉀癥治療難在短期內(nèi)在到平衡，血清鉀的測定正常，并不代表補鉀已夠量。（3）血清鉀低于正常，是確定可靠的，而且表明已缺鉀多時，故一次性血鉀升高不正常，需分析增高的原因。機體的瘦體組織含鉀約為60MML/KG，每消耗100G瘦體組織，約釋出10MMOL的鉀，若重癥患者，每日可消耗600800G的瘦體組織，共釋出6080MMOL的鉀至細胞外，但大量丟鉀，不一定表現(xiàn)低血鉀癥，因為細胞釋出的鉀進入細胞外液，故血清鉀仍維持正常水平。所以血鉀雖正常，可能已發(fā)生鉀的大量丟失，當病人進入恢復期的代謝合成階段，細胞內(nèi)對鉀的需要量增加，每增加100G瘦體組織，就需鉀50MMOL左右。故任何時候都需補鉀治療。正常人每日均需補4克氯化鉀，只要飲食正常，不會低鉀。8090鉀均從尿中排出，即使體內(nèi)缺鉀、腎臟仍不斷排鉀，每日仍從尿中排出1030MMOL的鉀。相當于1022G氯化鉀量，如果此時還使用排鉀利尿劑，缺鉀必然更嚴重，因此，一旦進食不佳，缺血鉀是必然存在的，必須給予補充。43鈣人體總鈣含量為7001200G，997以上的鈣以羥磷灰石CA3P42CAH2的形式構成骨鹽存在骨骼中（包括牙齒），其余分布于體液及軟組織中。正常飲食者每日經(jīng)食物攝入鈣為800MG，吸收約為30。即240MG動物吸收鈣為90。吸收部分是在酸性環(huán)境的，十二指腸和小腸上段，鈣的吸收需要氧、葡萄糖及其他能量。因此，不進食的病人，需從靜脈補鈣同時每天補充VD200IU，才有利于鈣的吸收和利用。44鎂體內(nèi)鎂的貯備量較大，腎保鎂的能力亦強，但長期不進食時，可發(fā)生缺鎂癥。45磷磷在人體內(nèi)重量為400800G，876以羥磷灰石的形成構成骨鹽。體液中量很少，但是有重要生理意義。正常血磷345MG/DL，低于051MG/DL可能出現(xiàn)肌無力，口周麻木，反射低下，驚厥甚至昏迷等，慢性低磷可致骨質(zhì)疏松癥。46必需微量元素與維生素微量元素（TRACEELEMENT）僅占人體總量的1/10萬，包括FE、CU、ZN、CO、MN、CR、SE、I、NI、F、MO、V、SN、SI、B和砷等共70余種。1998年我國營養(yǎng)學會公布的成人每日膳食中微量元素和維生素需要量，現(xiàn)舉成人重勞動者為例，并與美國1990年公布的標準比較，以供補充時參考（表2）2我國和美國每日微量元素與維生素推薦量比較中國1988年美國1990年FE（MG）121215ZN（MG）151215SE（MG）505570I（UG）150150CU（MG）1530F（MG）1540MN（MG）2050MO（MG）75150VA（UG）800VD（UG）5VE（MG）10VB1（MG）20VB（MG）220煙酸（MG）20VC（MG）605嚴重肝損害患者的肝功能特征見另一文“肝功能的臨床意義與評價”6肝臟疾病營養(yǎng)障礙的判斷61進食量的不足62體重減輕程度應排除腹水、胸水及營養(yǎng)不良水腫幾種體重增加的因素。體重損失10者為輕度。1020為中度，2030為重度，大于40為極重度，后者有生命危險。63蛋白質(zhì)代謝嚴重障礙的指標以下幾種蛋白質(zhì)可較敏感反映肝臟的合成功能631凝血酶原時間半衰期為25天。632前白蛋白又稱甲狀腺素結(jié)合蛋白或維生素A轉(zhuǎn)運蛋白，因其在PH86的條件下，電泳速度較白蛋白快而命名為前白蛋白。它在肝臟內(nèi)合成后釋放入血，成為血清蛋白的重要成分之一。其生物半衰期遠較白蛋白短，約為19天,故在反映急性蛋白質(zhì)缺乏時較白蛋白更為敏感其正常值為157296MG/L,評定標準見表3。633轉(zhuǎn)鐵蛋白在肝臟內(nèi)合成,生物半衰期為8天,能及時反映肝臟蛋白的急劇變化在進行高蛋白飲食治療時,轉(zhuǎn)鐵蛋白在血漿中濃度上升較快,故是判斷治療效果的良好指標。其正常值為2530G/L,評定標準見表3。634視黃醇結(jié)合蛋白生物半衰期僅為10H，在蛋白質(zhì)和能量攝入的短期內(nèi)即有明顯變化，對飲食治療反應迅速。雖然為高度敏感的指標，但臨床應用并不多。因檢測困難所致，正常值為276MG/L。635血清白蛋白白蛋白血清濃度的持久性降低，通常說明蛋白質(zhì)提取的不足。在營養(yǎng)不良時，低濃度白蛋白水平并非全因肝臟合成蛋白質(zhì)的能力下降，而是體內(nèi)提供合成蛋白質(zhì)的基質(zhì)缺乏有相關性，故白蛋白水平是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標，其評價標準見表3。由于白蛋白的半衰退期較長，約為21天，短期內(nèi)蛋白質(zhì)攝入不足時，機體可通過肌肉分解，釋放氨基酸入血，以提供合成白蛋白的基質(zhì)，同時亦伴有循環(huán)外白蛋白向循環(huán)內(nèi)的轉(zhuǎn)移。這使得血清白蛋白得以維持正常濃度。因而，白蛋白更能反映慢性病，而非急性的蛋白質(zhì)缺乏。表3血清蛋白評定標準64氮平衡的評價氮平衡攝入氮尿氮糞氮體表排出氮可用以下簡單方式表示（1）氮平衡G攝入氮G24H尿中尿素氮35（2）免疫功能評價當白蛋白低于30G/L?；?qū)嶋H體重占理想體重的85以下時,常伴免疫功能低下,導致感染率和死亡率增高。臨床常用總淋巴細胞計數(shù)來評價總淋巴細胞計數(shù)白細胞計數(shù)淋巴細胞百分數(shù)20108/L2000個/MM3為正常血清白蛋白種類正常值輕度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白G/L35452834212721前白蛋白MG/L1572961001505010050轉(zhuǎn)鐵蛋白G/L2531521151視黃醇結(jié)合蛋白MG/L2762012108/L20001200/MM3為輕度營養(yǎng)不良8108/L800個/MM3為重度營養(yǎng)不良65營養(yǎng)治療的臨床評價表4可供參考表4營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及原因評價此表接下頁臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)；干燥、變細、易斷、脫發(fā)、失去光澤蛋白質(zhì)熱量、必需脂肪酸、鋅鼻部皮脂溢煙酸、核黃素、VITB6眼睛干眼病、夜盲癥、BITOTS維生素A瞼角炎維生素B2、B6舌舌炎、舌裂、舌水腫核黃素、維生素B12、B6葉酸、煙酸牙齲齒、齒根出血、腫大氟、維生素口腔味覺減退、改變口角炎、干燥鋅甲狀腺腫大碘指甲舟狀指、指甲變薄鐵皮膚干燥、粗糙、過度角化維生素A，必需脂肪酸瘀斑維生素C、K傷口不愈合鋅、蛋白質(zhì)、維生C有囊及外陰濕疹維生素B2、鋅癩皮病皮疹煙酸骨骼佝僂病體癥、骨質(zhì)疏松、壞血病長骨停止生長，維生素C、鈣神經(jīng)膚體感覺異?；騿适?、運動無力維生素B1、B2腓腸肌觸痛維生素B1肌肉萎縮蛋白質(zhì)熱量心血管腳氣病心臟體征維生素B1心肌病體征硒營養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)熱量性腺機能減退鋅66綜合評價（略）7肝臟疾病營養(yǎng)要求品種多花樣；適宜不過量。少量多餐進；舒適而適當。保證能消化；吸收不腹脹。蛋白質(zhì)豐富；足夠的熱量。微量元素足；維生素保障。體重不能減理想應增長。1保證熱量的供給，從基礎熱卡開始，30KCAL/KG/D,逐漸增加至氮平衡熱卡；2以靜脈補充為主，恢復期漸過度為胃腸道為主。胃腸補充應順其自然，舒適為度，絕不勉強。3三大營養(yǎng)物質(zhì)的熱卡比例盡可能合理蛋白及、脂肪與碳水化合物的熱卡比從136漸過渡至152560為宜，大約是蛋白質(zhì)100G/D,脂肪45G/D，碳水化合物300G/D。以2000千卡熱量為基礎，三種營養(yǎng)物質(zhì)供熱能舉例蛋白質(zhì)2000千卡15300千卡需蛋白質(zhì)量300475G；脂肪2000千卡25500千卡,需脂肪量50095560G葡萄糖2000千卡601200千卡,需葡萄糖12004300G。8葡萄糖的供給葡萄糖是營養(yǎng)治療中主要而廉價的營養(yǎng)物質(zhì)，是主要熱卡的來源，若從靜脈補充2000千卡熱量，若給予5葡萄糖大約需液體10升，是根本辦不到的，因此必須從中心靜脈輸入1520以上高濃度的葡萄糖液。大量輸入高滲葡萄糖可能會出現(xiàn)如下問題。81血糖濃度過高，大量葡萄糖將從尿中排出，從而引起高滲性利尿作用，導致失水和大量鈉、鉀、氯等電解質(zhì)丟失。82高血糖可導致高滲性非酮性昏迷。因此，必須從少量開始，從6G/KG/D的葡萄糖負荷開始，每天查血糖至少查一次，每六小時查尿糖和酮體一次，此后每67天可增加葡萄糖量直至達到預期的熱量要求。最理想的目標是達到5070KCAL/KG/D。要達到上述要求，必須用胰島素和氯化鉀，以助糖的充分利用和合成肝糖原貯存于肝細胞內(nèi)，胰島素的量以1416左右，根據(jù)個體差異而調(diào)整，最好的標準是血糖MMOL/L，尿糖（）或（）最為理想。9氨基酸和蛋白質(zhì)的供給91氨基酸的作用供組織的代謝所需；改善的比例失調(diào)肝功能不良時，血漿芳香族氨基酸（AROMATICAMINOACIDAAA）增多，而支鏈氨基酸（BRANCHEDAMINOACID,BCAA）降低。增多說明肝功能不全，肝臟不能很好利用和代謝有了障礙。降低是和升高后的比例改變有關，一方面和肝功能不全時胰島素在肝臟內(nèi)代謝降低，致血中胰島素水平升高有關，胰島素是調(diào)節(jié)進入骨胳肌的激素，可刺激支鏈含氧酸脫氫酶的活性，使加速分解；同時存在的高血氨可刺激谷氨酸鹽（LUTAMATE）的形成，使以肌肉為主的周圍組織利用加強，故血中降低。AAA增加。BCAA降低后，使兩者在通過血腦屏障時，AAA自然通過得多，腦組織中AAA積聚。AAA是生理性神經(jīng)遞質(zhì)上腎上腺素，多巴胺和五羥色胺的前體，過多的AAA如苯丙氨酸和酪氨酸，脫羧基后成為苯乙醇氨和羥苯乙醇胺（OCTAPOMINE）,這兩種物質(zhì)結(jié)構上很像生理性神經(jīng)遞質(zhì)，但其生物活性則幾乎是零或者僅為正常神經(jīng)遞質(zhì)的百分之一，故FISHER等稱之為假神經(jīng)遞質(zhì)。這種物質(zhì)在腦中增多，就和真正的遞質(zhì)競爭受體，受體被這些假遞質(zhì)占有，真遞質(zhì)不能起作用而臨床出現(xiàn)腦功能失常，這是肝性腦病發(fā)病的基礎。此外腦中色氨酸過多，合成五羥色胺也會過多，將受體占滿后，可引起神經(jīng)抑制作用。故應用富含BCAA的溶液治療是合理的，富含BCAA和AAA的供應量分別為2/3和1/3。一些專家認為應該加用精氨酸，因為精氨酸是鳥氨酸循環(huán)中的重要氨基酸，能促使氨在尿素合成中成為尿素的組成部分，可達到降低血氨水平的作用。此外，精氨酸還有強化機體的免疫作用，肝硬化者多數(shù)免疫功能是降低的，尤其是肝硬化要做肝臟手術或門脈高壓癥分流手術者，免疫功能的一些指標如血清胰島素樣因子1（IGF1）、T細胞亞群包括CD3、CD4、CD8、NK細胞、IL2R細胞及CD4/CD8均可下降。用精氨酸后，可明顯提高上述指標。彭俊生、王吉甫等認為精氨酸與血清IGF1、NK細胞活性、CD4/CD8比值指標呈現(xiàn)正相關，應用精氨酸有明顯促使IGF1上升，可以肯定精氨酸有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用。這就是不少學者為肝硬化患者營養(yǎng)液中，主張加入精氨酸的理由。92白蛋白與血漿的供給白蛋白和血漿蛋白對重癥肝病的作用（1）白蛋白對人體的重要性蛋白質(zhì)是人體中最重要的生物化學成分，是構成身體細胞及細胞間質(zhì)的基本物質(zhì)。而蛋白質(zhì)的新陳代謝大部分有肝臟參與，肝細胞內(nèi)微粒體含有核糖核酸，是合成蛋白質(zhì)的主要部位。肝臟既能合成其本身所需的蛋白質(zhì)，又能合成大部分血漿蛋白，可提供生長組織蛋白的原料，還可儲存蛋白質(zhì)。由于肝臟蛋白的半衰期短，合成速率高，故能維持血漿蛋白與組織蛋白之間的動態(tài)平衡。血漿蛋白具有維持人體正常膠體滲透壓作用。血漿蛋白在酸堿平衡中可起到緩沖作用，參與調(diào)整體液PH值的恒定。血漿蛋白尚有營養(yǎng)、免疫、凝血及抗凝血作用等功能。因此，當肝臟發(fā)生病，變特別是重癥肝病、慢性肝病和肝硬化、肝癌等病變。合成蛋白質(zhì)與維持白蛋白與球蛋白比例的功能失調(diào)，蛋白質(zhì)的質(zhì)與量均產(chǎn)生變化，導致低蛋白血癥、腹水、肝功異常，白蛋白與球蛋白倒置等。（2）臨床應用蛋白質(zhì)的目的補充蛋白質(zhì)，可增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓。血漿中的80膠體滲透壓靠白蛋白維持，其余的20由球蛋白維持，按正常血漿膠體滲透壓25MMHG計算，白蛋白占250820MMHG,球蛋白占250250MMHG。靜脈注射白蛋白50ML，15分鐘內(nèi)可將150ML的體液從血管外的組織吸收到血循環(huán)中，相當于200ML血漿的作用。肝病時應用人血白蛋白有以下作用及優(yōu)點直接提供機體利用，可減少機體蛋白質(zhì)的自身消耗，從而減輕肝細胞的負擔，對防止肝細胞壞死有利；補充外援性白蛋白，防止低蛋白血癥的發(fā)生；白蛋白的膠體滲透占血漿總滲透壓的80，故白蛋白在維持正常血漿滲透壓方面起著極主要的作用。補充白蛋白，可加強利尿、減少腹水之產(chǎn)生；對已有腹水或組織水腫者，補充白蛋白，以提高滲透壓，可增強利尿、消水，對治療水腫起良好作用；白蛋白對酸堿平衡的調(diào)節(jié)起緩沖作用，可維持PH值的恒定；蛋白有免疫及抗凝血的功能；白蛋白與支鏈氨基酸合用，可加強肌蛋白的合成，對維持機體的正氮平衡起良好作用；載體功能可用于高膽紅素血癥，敗血癥，中毒性休克等，以消除黃疸，加速毒素排除。血清白蛋白達到3840G/L是最理想的指標。（3）人血白蛋白的安全性白蛋白制劑經(jīng)60，10小時加溫滅活，可消滅各型肝炎病毒、HIV及其他病毒，故使用是安全的。（4）白蛋白的用量劑量每次1020克，國外報道最多每日可給予40克，以10濃度滴注。白蛋白由于來源較缺，故常與冰凍鮮血漿或血漿交替使用，一般視白蛋白的水平或腹水嚴重程度而決定用量及療程。10脂肪的供給脂肪是重要營養(yǎng)物質(zhì)之一，靜脈輸注脂肪有兩種作用作為必需脂肪酸來源必須脂肪酸是機體無法合成的；熱卡的補充。脂肪乳有6大特點熱卡高，含大量必需脂肪酸（亞泊酸和亞麻酸等）；足夠膽堿含量以供日常所需；不經(jīng)腎排泄，因此不存在經(jīng)腎消耗能量的問題；與血液滲透壓相當，可經(jīng)周圍靜脈輸注；可作為脂溶性維生素的載體，有利于機體吸收利用。因脂肪不溶于水，要用乳化劑把脂肪乳化成乳糜微粒（油在水中乳劑）才能靜脈輸入。脂肪乳劑質(zhì)量的好壞主要與乳化技術和工藝有關。乳滴直徑以比人體內(nèi)乳糜微粒（043UM）更小為好。我國從1998年以來已生產(chǎn)10INTRALIPID制劑，在國內(nèi)已大量應用。肝功能不良情況下，由于機體對糖的利用能力減低，往往需要外源性胰島素的補充，否則攝入熱量不足，補充脂肪是一個解決的辦法。給予脂肪乳劑，對肝功能的恢復有好處，脂肪的輸入一般認為不要超過每日總能量的1/3為宜，而且要均勻輸入。輸入的脂肪要求是中鏈脂肪酸，不用短鏈脂肪酸，因為肝硬化者尤其是肝性腦病患者，血漿中5碳、6碳、8碳的短鏈脂肪酸濃度亦顯著升高，這種短鏈脂肪酸可以加重肝性腦病的癥狀，短鏈脂肪酸和氨、甲硫醇等有協(xié)同作用，后兩者在肝性腦病時亦增加，這些不良因素都可加重肝性腦病。日本學者NAGAYAMA認為肝硬變者應適當給以脂肪乳劑，動物實驗將肝硬化大鼠切除70肝臟，術后給以葡萄糖，脂肪乳劑合劑補充能量，發(fā)現(xiàn)脂肪乳有利于肝功能改善和肝再生的作用。脂肪酸的補充對腫瘤病人亦有用，包括化療病人，給病人以亞油酸、花生四烯酸、二十碳五烯酸，不僅不會刺激腫瘤生長，尚有抑制腫瘤生長作用?？傊?，肝病患者可用中鏈脂肪乳劑，可提供熱量，供應必需脂肪酸，避免高糖等。每日用量1G/KG計，總量不超過供應熱量的40為宜，24小時內(nèi)均勻地進入，對度肝昏迷病人，應用脂肪乳劑要慎重，但不是禁忌。肝病患者最常用的脂肪乳制劑力保肪寧（LIPOFUNDIN）是目前唯一臨床的中長鏈脂肪乳劑，含有中鏈甘油三酯（MEDIUMCHAINTRIGLYCERIDE,MCT）和長鏈甘油三酯（LONGCHAINTRIGLYCERIDE,LCT）,中鏈甘油三酯為中性的辛酸（約60）和癸酸（約40）混合物。這種中鏈和長鏈各占50的新一代脂肪乳劑，具有很多優(yōu)點由于MCT分子量小、溶解度高，易水解，可在體內(nèi)快速清除；MCT/LCT很少再脂化，不會在肝臟或組織中沉積，對肝臟功能無不良影響；MCT/LCT不干擾膽紅素的代謝過程，不引起血漿膽紅素水平升高；MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移，而直接進入線粒體氧化分解，供能迅速；MCT/LCT以乙酰輔酶A和酮體兩種形式供能，供能途徑多樣化；MCT/LCT不影響體液和細胞免疫功能，不封閉機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)；顯著的節(jié)氮效應，MCT/LCT可更快地糾正機體的負氮平衡狀態(tài)；MCT/LCT抑制胰腺外分泌功能，對胰腺炎患者更為適宜；為等滲液，適用于中心或外周靜脈輸注。力保肪寧成分見表4