中國臨床戒煙指南的指導(dǎo)意義

煙草依賴是一種亟待防治的慢性疾病世界衛(wèi)生組織煙草或健康合作中心北京呼吸疾病研究所首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院王辰二零零八年九月，西安——?中國臨床戒煙指南?的指導(dǎo)意義世界八大致死疾病中，六種與吸煙有關(guān)！目前的吸煙者，將有一半被煙草殺死！從現(xiàn)在到2030年，全世界將有一億七千五百萬人死于吸煙世界幾乎2/3的煙民生活在10個國家——中國首當(dāng)其沖1998年，WHO新任總干事布倫特蘭博士提出了作為內(nèi)閣兩大新工程之一的無煙建議行動，并將制定FCTC作為任期目標(biāo)2003年5月21日，在第56屆世界衛(wèi)生大會上，經(jīng)過歷時4年6輪的談判，WHO的192個成員國通過了這個限制煙草的國際性條約它標(biāo)志著煙草控制已經(jīng)走向以國際法為依據(jù)的全球控?zé)?，控?zé)熯\動的形成已由個人、組織或國家的行為提升成為全球范圍內(nèi)有組織、有方案的統(tǒng)一行為?煙草控制框架公約?：FCTCFCTC：全球煙草控制的共同行動綱領(lǐng)與2021年8月，全球157個國家和政黨簽署中國是?公約?的簽署國，2006年1月在中國正式生效MPOWER:WHO提供的實施FCTC的有效策略FCTC&MPOWER能夠逆轉(zhuǎn)全球煙草流行WHOFCTC&MPOWER世界衛(wèi)生組織已將煙草依賴作為一種疾病列入國際疾病分類〔ICD-10,F17.2)，確認煙草是目前對人類健康的最大威脅CCMD－3〔中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準〕：10精神活性物質(zhì)所致精神障礙10.7煙草所致精神障礙DSM-IV:尼古丁使用障礙主要是尼古丁依賴、尼古丁戒斷等煙草依賴是一種慢性疾病合并癥：吸煙引起廣泛的疾病二手煙所引起的疾病煙草依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病。只有少數(shù)吸煙者第一次戒煙就完全戒掉，大多數(shù)吸煙者均有戒煙后復(fù)吸的經(jīng)歷，需要屢次嘗試才能最終戒煙戒除煙草依賴實質(zhì)上是治療慢性病，治療是一個長期的過程戒除煙草依賴實質(zhì)上是治療慢性病WHO-FCTC公約明確提出：每一締約方應(yīng)考慮到國家現(xiàn)狀和重點，制定和傳播以科學(xué)證據(jù)和最正確時間為根底的適宜、綜合和配套指南，并應(yīng)采取有效的措施以促進戒煙和對煙草依賴的適當(dāng)治療WHO-MPOWEROfferhelptoquittobaccouse〔Article14〕Affordable,Easyaccess,andBasedonguidelines為了履行公約，推動中國的戒煙效勞，制定此指南指南可供各級各專業(yè)臨床醫(yī)生特別是全科醫(yī)生，護士以及公共衛(wèi)生醫(yī)師在臨床或公共衛(wèi)生實踐中使用?中國臨床戒煙指南?制定背景和目的成員寫作組成員：王辰肖丹孫永昌黃克武支修益姜垣專家組成員：楊功煥姜垣楊焱王辰肖丹孫永昌黃克武崔小波胡大一洪紹光支修益康健姚婉貞童朝暉林英翔沈霜紅陳航翁心植秘書組成員：

肖丹景行禇水蓮孫風(fēng)貴通訊作者:王辰肖丹工作單位世界衛(wèi)生組織煙草或健康合作中心北京呼吸疾病研究所首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院中國疾病預(yù)防控制中心控?zé)熮k公室北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科北京大學(xué)人民醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)呼吸疾病研究所首都醫(yī)科大學(xué)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科中國癌癥基金會控?zé)熍c肺癌防治工作部中國控制吸煙協(xié)會醫(yī)院控?zé)煂I(yè)委員會美國癌癥協(xié)會駐華代表處國外的戒煙指南美國：2000年版，2021年更新戒煙咨詢采用5A，5R方法其他國家指南多以此為依據(jù)新西蘭：2007年8月版推薦“ABC〞方案Ask,Briefadvice,Cessationsupport澳大利亞:2007年英國:NICE指南…時間：2021年4月1日來自全國呼吸、心血管、腫瘤、精神科等多學(xué)科領(lǐng)域的50多位專家，衛(wèi)生部、中國疾病預(yù)防控制中心官員以及國外控?zé)燁I(lǐng)域知名學(xué)者出席了本次會議。專家討論啟動制定?2021年臨床戒煙指南?煙草中的尼古丁是導(dǎo)致吸煙成癮的生物堿尼古丁不是煙草中特有的化學(xué)成分〔土豆、菜花、茄子、西紅柿等〕；非致癌物質(zhì)，天然態(tài)為液體，燃燒的煙草蒸餾而來，焦油的微滴攜帶只有游離態(tài)的〔未質(zhì)子化〕尼古丁可以跨越生物膜吸入動脈血峰濃度是靜脈2-4倍，半衰期120分鐘煙草與尼古丁尼古丁成癮：煙草依賴的實質(zhì)尼古?。簩Υ竽X具有陽性強化作用，可成癮特點：先興奮后抑制警覺性增強、思維敏捷、感到愜意、放松、去疲勞等可產(chǎn)生依賴，造成機體活力下降，記憶力減退，工作效率低下，以及造成多種器官受累的綜合病變最大的危害就是成癮性自我給藥行為、強化大腦獎賞刺激、條件性地點偏好等煙的設(shè)計煙是現(xiàn)存的傳輸尼古丁的最有效的裝置，優(yōu)于靜脈注射煙只是外包裝，真正賣的產(chǎn)品是尼古丁一包煙就好比一個容器，裝著一天量的尼古丁

一支煙就好比一支給藥器，裝的是一單位劑量的尼古丁動脈內(nèi)高劑量尼古丁可以引起尼古丁已酰膽堿受體上調(diào)HurtRD,RobertsonCRJAMA280:1173,1998吸煙使尼古丁受體飽和放射性配體檢查α4β2nAChRs和PET掃描11名吸煙者：14次PET掃描吸煙量:無，1口，3口，1支或2-3支吸1-2口煙→吸煙后50%α4β2nAChRs占用3小時吸一支煙→88%受體占用，吸煙渴望↓Brody,A.L.ArchGenPsychiatry.63;907-915,2006SmokingSaturatesNicotinicReceptorsBrody,A.L.ArchGenPsychiatry.63;907-915,20060.0Cigarette0.1Cigarette0.3Cigarette1.0Cigarette3.0CigarettekBq/mL90NondisplaceableMRI“低焦油低尼古丁〞香煙-通氣孔技術(shù)通氣孔是控制焦油和尼古丁量的關(guān)鍵技術(shù)之一濾膜或紙靜電或激光穿孔大多數(shù)品牌的香煙通氣孔是不明顯的多數(shù)吸煙者不知道通氣孔的存在很多吸煙者吸煙時會無意地堵住通氣孔，使焦油/尼古丁的量增加煙草依賴是一種藥物依賴反復(fù)用藥引起的人體心理或生理上的對藥品的依賴狀態(tài)，表現(xiàn)出一組認知、行為和生理病癥群，盡管使用成癮物質(zhì)給個體帶來明顯的問題，仍繼續(xù)使用，導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷病癥、強制性覓藥行為軀體依賴：戒斷綜合征煙的戒斷病癥：煩燥不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等雖明知使用會帶來不良后果，但為防止戒斷病癥仍強制性使用精神依賴又滿意理依賴性，俗稱“心癮〞，表現(xiàn)為對藥物的強烈渴求尼古丁作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致“獎賞物質(zhì)〞－多巴胺釋放大腦學(xué)習(xí)“喜歡〞多巴胺釋放，喜歡使用尼古丁大腦對尼古丁適應(yīng)性改變，沒有尼古丁時，出現(xiàn)渴求使用尼古丁，心理渴求與尼古丁血濃度成負相關(guān)渴求與多巴胺水平下降有關(guān)，清晨渴求最強，清晨第一支只煙有較強的激化多巴胺的作用，產(chǎn)生很強的舒適感nAcc=NucleusAccumbens.AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125.尼古丁在中樞神經(jīng)主要與位于腹側(cè)核

(VTA)的包含尼古丁乙酰膽堿受體受體的42亞單位結(jié)合a4bb2b2a44b2尼古丁受體尼古丁的中樞作用機制尼古丁在VTA與42受體結(jié)合,在伏核(nAcc)產(chǎn)生多巴胺〔DA〕，產(chǎn)生獎賞效應(yīng)獎賞通路與獎賞作用獎賞通路與獎賞作用電刺激獎賞作用電流前額葉皮質(zhì)自然獎賞作用食物水性養(yǎng)育伏隔核藥物獎賞作用海洛因冰毒可卡因煙草等腹側(cè)被蓋區(qū)

人們之所以用成癮物質(zhì)，是因為喜歡成癮物質(zhì)對他們大腦的作用

社會因素

可獲得性

家庭因素同伴影響社會壓力

文化背景社會環(huán)境生物學(xué)因素

犒賞系統(tǒng)

依賴的生物學(xué)基礎(chǔ)藥物強化的生物學(xué)基礎(chǔ)

代謝速度遺傳學(xué)因素

心理因素

個性

藥物的心理強化作用精神病理因素

開始使用藥物的心理原因煙草依賴的原因早期：社會性藥物獲得和急性強化效應(yīng)階段開展階段：逐步增強的強迫性藥物使用階段依賴階段：耐受、戒斷、強迫性使用LeMoaletal.EurNeuropsychopharmacol.2007;17:377-393.社會性藥物獲得和急性強化效應(yīng)遺傳因素環(huán)境因素心理社會因素精神病理因素條件反射結(jié)果強迫性藥物使用增加依賴戒斷難以戒斷，反復(fù)拖延康復(fù)?復(fù)吸煙草依賴發(fā)生的階段性特點尼古丁的效應(yīng)不斷減弱，增加吸煙量以獲得相同的效應(yīng)戒煙后出現(xiàn)戒斷病癥盡量減少吸煙量但對吸煙渴望依然很多時間花在吸煙和買煙上為了吸煙延遲社交、工作和娛樂健康受到威脅，但照吸不誤AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersFourthEditionTextRevision.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000;:///databank/documents/supplem/supp/sup2.htm.AccessedOctober19,2007.煙草依賴的臨床表現(xiàn)依賴-先占觀念與渴求-陽性預(yù)期-過量用藥-戒斷－負性情感-用藥Koob.EurNeuropsychopharmacol.2003;13:442-452.惡性循環(huán)開展依賴戒斷負性情緒

過量用藥中毒陽性預(yù)期

持續(xù)的心理渴求忍受戒斷損害社會交往、工作和休閑娛樂先占觀念，因持續(xù)性生理和心理問題而產(chǎn)生使用量大于預(yù)期量依賴的惡性循環(huán)開展復(fù)吸原因：多種多樣戒煙的動機和決心戒斷病癥心理渴求同伴壓力外在應(yīng)激事件錯誤認知情緒狀態(tài)經(jīng)濟狀態(tài)家庭社會環(huán)境因素治療方法簡短建議戒煙咨詢藥物治療戒煙熱線——戒煙要整合到日常醫(yī)療衛(wèi)生效勞中戒煙方法治療生理依賴〔軀體依賴〕—減輕戒斷病癥方法：戒煙藥物治療心理依賴方法：心理支持其它:行為療法〔電療、快速吸煙〕、針灸和中藥治療煙草依賴最正確方案：藥物和行為治療結(jié)合美國2021指南推薦七種一線藥：尼古丁替代療法〔NRT〕的五種相應(yīng)制劑鹽酸安非他酮伐尼克蘭

戒煙藥物治療Fagerstorm煙堿依賴量表評估內(nèi)容0分1分2分3分自我評分早晨醒來后多長時間吸第1支煙>60分鐘31-60分鐘6-30分鐘5分鐘以內(nèi)您是否在許多禁煙場所感到很難控制吸煙的需要?否是您最不想放棄的是哪一支煙?其他時間早晨第一次您每天吸多少煙?10支11-20支21-30支31支您是否在早晨醒來后的第1小時內(nèi)吸煙最多?否是如果您患病臥床是否還會吸煙?否是評分1-3分：尼古丁輕度依賴。建議使用戒煙輔助藥，或靠毅力戒煙。評分4-6分：尼古丁中度依賴。建議使用戒煙輔助藥。評分大于7分：尼古丁重度依賴。建議使用戒煙輔助藥。戒煙臨床干預(yù)5AAsk：詢問患者是否吸煙并記