病房管理質量考核標準及評分細則

住院部護理管理質量考核標準及評分細則科室時間得分檢查人項目考核內容標準分檢查及扣分方法四室（辦公室、治療室、處置室、換藥室）清潔、整齊8差一項扣2分室內設施按要求擺放整齊，墻壁干凈6差一項扣3分物品定點放置抽屜或柜內，有標記，8差一項扣2分儀器放置整齊，有專人保管6差一項扣3分每日定時通風12次6少一次扣3分管理規(guī)范40分護理人員說話輕、走路輕、關門輕、操作輕6差一項扣2分床、椅、床頭桌按要求擺放整齊，地面無雜物，保持清潔,病室通風12次8差一項扣2分床頭桌的桌面及桌內清潔、干燥，物品擺放整齊8差一項扣2分枕頭開口背向門，枕芯必須有套，備用床、暫空床、鋪疊整齊，被服清潔8差一項扣2分保持病室安靜，患者聽半導體、收音機時應使用耳塞,，電視音量應調低8差一項扣2分窗簾、門簾應保持清潔，懸掛整齊8差一項扣2分患者單位48分患者出院后，床單位徹底消毒處理后備用8差一項扣4分治療室換藥室6分清潔整齊、物品擺放有序，三區(qū)劃分明顯，標示清晰，醫(yī)療廢物處置正確無私人物品等6差一項扣2分被服管理6分專人負責，每月清點，賬目相符，及時清洗消毒保證使用6差一項扣2分合計100住院部護理管理質量考核記錄科室時間檢查人得分項目考核內容檢查情況得分四室（辦公室、治療室、處置室、換藥室）清潔、整齊室內物品按要求擺放整齊，墻壁干凈物品定點放置抽屜或柜內，有標記，儀器放置整齊，有專人保管每日定時通風12次管理規(guī)范40分護理人員說話輕、走路輕、關門輕、操作輕床、椅、床頭桌按要求擺放整齊，地面無雜物，保持清潔，通風12次床頭桌的臺面及桌內清潔、干燥物品擺放整齊枕頭開口背向門，枕芯必須有套，備用床、暫空床干凈整齊保持病室安靜，患者聽半導體、收音機時，應使用耳塞，電視音量要低窗簾、門簾應保持清潔，懸掛整齊患者單位48分患者出院后，床單位徹底消毒處理后備用治療室換藥室6分清潔整齊，物品擺放有序，標示清晰，三區(qū)劃分明顯，醫(yī)療廢物處置正確被服管理6分專人負責，每月清點，賬務相符，及時清洗消毒保證使用合計治療室護理管理質量考核記錄科室時間檢查人得分項目考核內容檢查情況得分六室（辦公室、配藥室，治療室、，婦科檢查室，更衣室，輸液大廳）清潔、整齊8分室內物品按要求擺放整齊，墻壁干凈6分物品定點放置抽屜或柜內，有標記6分儀器放置整齊，有專人保管6分每日定時通風12次6分管理規(guī)范40分護理人員說話輕、走路輕、關門輕、操作輕8分床、椅、床頭桌按要求排列整齊，地面無雜物,每日通風12次8分床頭桌的桌面及桌內清潔、擺放整齊地面無雜物，保持整潔，干燥8分枕頭開口背向門，枕芯必須有套，按暫空床要求鋪好備用8分保持室內安靜，患者聽半導體、收音機時應使用耳塞，電視音量要低8分窗簾應保持清潔，懸掛整齊8分患者單位48分輸液大廳安靜整潔，沙發(fā)擺放整齊，患者點滴完畢，及時清潔整理，消毒備用，飲水機干凈8分婦科檢查室6分清潔整齊，治療物品擺放有序，標示明顯，醫(yī)療廢物處置正確，不存放私人物品等6分配藥間管理6分清潔整齊，治療物品擺放有序，清潔區(qū)和污染區(qū)分開，標示明顯，醫(yī)療廢物處理正確，無私人物品。6分合計管道護理質量考核標準科室時間得分檢查人項目考核內容標準分檢查方法及扣分標準目的護士掌握各種引流的目的15提問護士差一項扣5分1、正確評估患者102、準確進行核對103、密切進行觀察引流液量、顏色、性狀154、保持引流管通暢105、妥善固定引流管10操作要點6、正確指導患者15一項不合格扣5分注意事項掌握各種管道護理的注意事項15提問護士一項不合格扣5分合計100管道護理質量考核記錄科室時間檢查人得分項目考核內容檢查情況得分目的護士掌握各種引流的目的1、正確評估患者2、準確進行核對3、密切進行觀察引流液量、顏色、性狀4、保持引流管通暢5、妥善固定引流管操作要點6、正確指導患者注意事項掌握各種管道護理的注意事項合計皮膚護理質量考核標準科室時間得分檢查人項目考核內容標準分檢查及扣分方法1、根據臥位觀察骨突出及受壓部位102、了解患者皮膚營養(yǎng)狀況103了解患者軀體活動能力104了解患者全身狀態(tài)10觀察要點5、對患者的壓瘡分期進行判斷10差一項扣5分1、能正確評估患者102、減少患者局部受壓103、皮膚保護、掌握擦浴方法10護理要點4、正確對壓瘡進行護理10指導要點教會患者及家屬預防措施10現(xiàn)場查看差一項扣5分院外帶來的護理治愈的給予加5分總分100分皮膚護理質量考核記錄科室時間檢查人得分項目考核內容檢查情況得分1、根據臥位觀察骨突出及受壓部位2、了解患者皮膚營養(yǎng)狀況3了解患者軀體活動能力4了解患者全身狀態(tài)觀察要點5、對患者的壓瘡分期進行判斷1、能正確評估患者2、減少患者局部受壓3、皮膚保護、掌握擦浴方法護理要點4、正確對壓瘡進行護理指導要點教會患者及家屬預防措施總分整體護理質量考核記錄科室時間檢查人得分項目考核內容檢查情況得分一般資料姓名、性別、年齡、床號、主管醫(yī)生診斷目前醫(yī)療診斷簡述住院原因現(xiàn)在身體狀況（目前臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便）現(xiàn)在心理狀況既往史異常實驗室檢查病情36分異常輔助檢查（B超、胸片、CT核磁等）用藥目的、藥物名稱護理治療治療護理25分手術名稱、日期觀察重點護理24分護理措施（要有針對性）合計2分搶救藥品物品管理質量考核標準科室時間檢查人得分考核內容標準分檢查及扣分方法搶救儀器有專人負責，定期保養(yǎng)、清潔。10實地檢查，差一項扣5分搶救用物、藥品每日清點、檢查、登記、簽字10實地檢查，差一項扣5分各種搶救儀器有使用說明，注意事項，故障排除方法等10實地檢查，差一項扣5分搶救車清潔、整齊10實地檢查，差一項扣5分搶救車內無過期藥品10實地檢查，差一項扣5分搶救用物齊全，處于良好使用狀態(tài)10實地檢查，差一項扣5分搶救藥物數目正確，無變色、渾濁、破損及過期10實地檢查，差一項扣5分舌鉗、開口器等使用后進行高壓滅菌10實地檢查，差一項扣5分面罩、管道、喉鏡葉片等使用后進行消毒處理10實地檢查，差一項扣5分搶救完畢，及時補充各種物資保證隨時可以投入搶救10實地檢查，差一項扣5分合計100搶救藥品物品管理質量考核記錄科室時間檢查人得分考核內容檢查情況得分搶救儀器有專人負責，定期保養(yǎng)、清潔。搶救用物、藥品每日清點、檢查、登記、簽字各種搶救儀器有使用說明，注意事項，故障排除方法等搶救車清潔、整齊搶救車內無過期藥品搶救用物齊全，處于良好使用狀態(tài)搶救藥物數目正確，無變色、渾濁、破損及過期舌鉗、開口器等使用后進行高壓滅菌面罩、管道、喉鏡葉片等使用后進行消毒處理搶救完畢，及時補充各種物資保證隨時可以投入搶救合計護理人員素質質量考核標準科室時間檢查人得分考核內容標準分檢查及扣分方法儀表端莊，佩戴胸牌，準時上崗10發(fā)現(xiàn)一次扣2分工作中做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕，走路時不準手挽手及勾肩搭背10發(fā)現(xiàn)一次扣2分衣帽整齊，穿工作鞋、肉色或白色淺襪，夏季穿長襪10發(fā)現(xiàn)一次扣2分不戴耳環(huán)、戒指、手鐲、不著濃妝10發(fā)現(xiàn)一次扣2分長發(fā)不過肩、長發(fā)戴發(fā)網、不染彩妝，不留長指甲、不染指甲10發(fā)現(xiàn)一次扣2分上班不遲到、早退，不無故請假，病假有診斷書。10發(fā)現(xiàn)一次扣2分不扎堆聊天，不看電視及與本專業(yè)無關的雜志、書報等10發(fā)現(xiàn)一次扣2分上班時間不脫崗、不睡覺10發(fā)現(xiàn)一次扣10分兩個不同時坐一把椅子10發(fā)現(xiàn)一次扣10分語言文明，不與患者爭吵、頂嘴10發(fā)現(xiàn)一次扣2分合計100護理人員素質質量考核記錄科室時間檢查人得分考核內容檢查情況得分儀表端莊，佩戴胸牌，準時上崗工作中做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕，走路時不準手挽手及勾肩搭背衣帽整齊，穿工作鞋、肉色或白色淺襪，夏季穿長襪不戴耳環(huán)、戒指、手鐲、不著濃妝長發(fā)不過肩、長發(fā)戴發(fā)網、不染彩妝，不留長指甲、不染指甲上班不遲到、早退，不無故請假，病假有診斷書。不扎堆聊天，不看電視及與本專業(yè)無關的雜志、書報等上班時間不脫崗、不睡覺兩個不同時坐一把椅子語言文明，不與患者爭吵、頂嘴合計護理文件書寫質量標準科室時間檢查人得分項目標準分值基本要求缺陷內容扣分標準注釋用筆顏色錯誤05/處使用藍黑墨水眉欄缺項、錯項05項不得空項、錯項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值連線不正確05處項不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。表格內各項連線、各種表示方法表示正確，線條清晰，粗細適中遺漏記錄體溫、脈搏、呼吸、大便次數1次每頁第一日日期欄表述不正確05項每頁第一日格式為月一日未正確記錄手術日數等05項病人在住院期間各項活動表述不正確05項病人在住院期間的各項活動均在體溫單42線下用紅筆縱向頂格用文字注明入院當日及其后缺血壓、體重記錄05項處入院當日及其后按要求有血壓和體重記錄體溫單10分按時、準確填寫各項，圖表繪制清潔、整齊、無涂改，體重、血壓、出入量等填寫正確。病人住院期間各項活動表述準確未正確記錄出、入量05項處根據醫(yī)囑記錄病人24小時總量有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值眉欄項目缺項、錯項，轉錄核對未簽名05項未正確簽署執(zhí)行日期、時間、執(zhí)行者05項醫(yī)囑執(zhí)行單20分醫(yī)生下達醫(yī)學指令后，護理人員在執(zhí)行時正確簽署執(zhí)行日期、時間和姓名簽署字跡不清晰、未簽全名05項按醫(yī)囑執(zhí)行單書寫要求填寫內容有缺陷、錯誤05項清點過程無二人核對1次無簽名及未簽全名1次有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值無術前物品清點不得分無術中物品清點記錄不得分無術后物品清點記錄不得分手術護理記錄單15分巡回、洗手護士對手術患者術中護理情況、所用器械、敷料的清點記錄無送檢標本記錄1次按手術護理記錄書寫要求用筆顏色錯誤1次用筆顏色錯誤05分/次日、夜間記錄均用藍黑墨水記錄眉欄缺項、錯項05項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值缺少日期、時間記錄05項有病情變化未及時記錄2次護理措施及效果與實際不符1次未使用醫(yī)學術語05次頻數未按要求記錄1次手術病人當日及術后3日內無病情觀察記錄1次未體現(xiàn)相應?？铺攸c1次填寫統(tǒng)一規(guī)定的文書記錄有護理措施。但無效果描述1次一般患者護理記錄20分根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄未簽全名或字跡潦草1次用筆顏色錯誤05次眉欄缺項、錯項05項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值未按要求記錄生命體征05次時間記錄未體現(xiàn)到小時、分鐘05次危重患者護理記錄20分根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程、?？铺攸c、生命體征監(jiān)測、病情觀察、護理措施和效果進行客觀記錄出入量不準確或計算有誤05項按危重患者護理記錄書寫要求有病情變化沒有及時的客觀記錄1次病情記錄、護理措施及效果與實際不符1處未體現(xiàn)相應專科特點1次未使用醫(yī)學術語或用詞不當05項未簽名或字跡潦草05次未記錄各種引流液性質、顏色、量及管道的通暢05次?？谱o理記錄15分有病危醫(yī)囑,但無記錄扣全值按?？谱o理文件書寫要求病房護理文件書寫質量標準科室時間檢查人得分項目標準分值基本要求缺陷內容扣分標準注釋用筆顏色錯誤05/處使用藍黑墨水眉欄缺項、錯項05項不得空項、錯項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值連線不正確05處項不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。表格內各項連線、各種表示方法表示正確，線條清晰，粗細適中遺漏記錄體溫、脈搏、呼吸、大便次數1次每頁第一日日期欄表述不正確05項每頁第一日格式為月一日未正確記錄手術日數等05項病人在住院期間各項活動表述不正確05項病人在住院期間的各項活動均在體溫單42線下用紅筆縱向頂格用文字注明入院當日及其后缺血壓、體重記錄05項處入院當日及其后按要求有血壓和體重記錄體溫單10分按時、準確填寫各項，圖表繪制清潔、整齊、無涂改，體重、血壓、出入量等填寫正確。病人住院期間各項活動表述準確未正確記錄出、入量05項處根據醫(yī)囑記錄病人24小時總量有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值眉欄項目缺項、錯項，轉錄核對未簽名05項未正確簽署執(zhí)行日期、時間、執(zhí)行者05項醫(yī)囑執(zhí)行單20分醫(yī)生下達醫(yī)學指令后，護理人員在執(zhí)行時正確簽署執(zhí)行日期、時間和姓名簽署字跡不清晰、未簽全名05項按醫(yī)囑執(zhí)行單書寫要求用筆顏色錯誤05分/次日、夜間記錄均用藍黑墨水記錄眉欄缺項、錯項05項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值缺少日期、時間記錄05項有病情變化未及時記錄2次護理措施及效果與實際不符1次一般患者護理記25分根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄未使用醫(yī)學術語05次頻數未按要求記錄1次手術病人當日及術后3日內無病情觀察記錄1次未體現(xiàn)相應?？铺攸c1次填寫統(tǒng)一規(guī)定的文書記錄有護理措施。但無效果描述1次錄未簽全名或字跡潦草1次用筆顏色錯誤05次眉欄缺項、錯項05項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值未按要求記錄生命體征05次時間記錄未體現(xiàn)到小時、分鐘05次危重患者護理記錄25分根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程、專科特點、生命體征監(jiān)測、病情觀察、護理措施和效果進行客觀記錄出入量不準確或計算有誤05項按危重患者護理記錄書寫要求有病情變化沒有及時的客觀記錄1次病情記錄、護理措施及效果與實際不符1處未體現(xiàn)相應?？铺攸c1次未使用醫(yī)學術語或用詞不當05項未簽名或字跡潦草05次未記錄各種引流液性質、顏色、量及管道的通暢05次?？谱o理記錄20分有病危醫(yī)囑,但無記錄扣全值按?？谱o理文件書寫要求手術護理文書書寫質量標準科室時間檢查人得分項目標準分值基本要求缺陷內容扣分標準注釋填寫內容有缺陷、錯誤5項清點過程無二人核對10次無簽名及未簽全名10次有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值無術前物品清點不得分無術中物品清點記錄不得分無清點不得分無核查不得分手術護理記錄單100分巡回、洗手護士對手術患者術中護理情況、所用器械、敷料的清點記錄無雙人簽名不得分按手術護理記錄書寫要求分級護理質量考核標準特級護理質量考核標準（一）項目考核內容標準分檢查及扣分方法護理級別與病情、診斷、病歷相符8實地檢查，差一項扣2分床頭交接班，內容包括病情、治療、護理、皮膚情況等6差一項扣2分隨時觀察T、P、R、BP、和病情及心理變化，有連續(xù)性6差一項扣2分各種管道暢通、位置正確、妥善固定，觀察引流物色、量、性狀并記錄6差一項扣2分經常巡視，及時發(fā)現(xiàn)護理問題，及時處理5差一項扣2分記錄及時準確，簽全名5差一項扣2分病情觀察40分出入量記錄準確無誤4差一項扣2分用藥及時準確，安排合理（時間、順序、滴速、方法等）4差一項扣2分患者能按時服用藥物4差一項扣2分患者按時接受各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼、換藥等）4差一項扣2分各種治療工作到位4差一項扣2分熟練掌握急救儀器的操作步驟（如ECG機、呼吸機、輸液泵等）4差一項扣2分護士掌握患者病情、專科知識及相關急救技能6差一項扣2分急救與治療30分護理措施得當2差一項扣2分患者臥位舒適，保持良好的功能位并了解目的3差一項扣15分不能自理者有安全措施，無護理并發(fā)癥3差一項扣15分協(xié)助進餐，并觀察進餐情況3差一項扣15分患者指（趾）甲短、清潔3差一項扣15分皮膚清潔，無血、尿、便、膠布痕跡3差一項扣1分肛周及尿道口清潔，無異味3差一項扣1分床單清潔、平整、干燥、無污染、床單位整潔，無多余用物4差一項扣1分基礎護理30分護理到位3差一項扣2分患者頭發(fā)清潔，胡須短3合計100一級護理質量考核標準（二）項目考核內容標準分檢查及扣分方法護理級別與病情、診斷、病歷相符8實地檢查，差一項扣2分每日床頭交接班，內容包括病情、治療、護理、皮膚情況等8差一項扣2分及時觀察