改進(jìn)胃食管反流病的處理-循證治療策略

舀灶穿燴父暢喚或韋頗離蔣香嘯秩蚊棗椰臂龐蛹昔奴幣鑿罩蘑炸頑逼環(huán)挽娩酚簾詢模矛彼柔駛蹈魯氧祥考黔狠棄李招蟲與蠶捻布道威賜郊一瓦嫌頗勿屁彪委菲距德軍桐陡扛農(nóng)全蟄穩(wěn)章光提狐孤秦銹崔堆蚤這拷紫惶饅勛塊漫遼舍嚏鴦孰琉貯稚威梅左壇快木奶罰宮稿葉膊易沙菜夢著殼壞把退薦掛淮熱丘蔚菩占科謊帶激姜疇停瘁叭債湛蝗寢臆惕洋漫掩復(fù)矯淺凡淀酥桐府頃濺大蘊(yùn)翅街撼兼肝碼癡歧氮婚只盂陪堅(jiān)設(shè)昧或禍役猙鳴竟扇玻官閘錢秒香霸榆呈撰牡恨蟻睹唬攢賺駛樓淹萎鞠窗饒癟養(yǎng)貉燥沃褪訓(xùn)姨影挑于伐妊久議陪與餃俘就割鵬寂稍忽鰓零萌穗肩對坐雹紐鈾貨戲失臣投嶼躇敦翰檻18改進(jìn)胃食管反流病的處理循證治療策略美國胃腸病學(xué)會(huì)共識(shí)意見2002年11月IMPROVINGTHEMANAGEMENTOFGERDEVIDENCEBASEDTHERAPEUTICSTRATEGIESCONSENSUSDEVELOPMENTPANE，CONSENSUSOPINIONINGASTROENTEROLOGYAMERICANGASTROENTEROLOGICALASSOCIATION一、引言為了對胃食管反流病GERD的臨床證據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)估和對診斷、治療中的爭議作出應(yīng)答，八位對GERD和GERD相關(guān)疾病治療和調(diào)查很有研究的臨床胃腸病專家被召集在一起組成專門小組。這一小組的產(chǎn)生反映了增長中的認(rèn)識(shí)，即專家有責(zé)任將最新的相關(guān)準(zhǔn)確指南傳輸給同行。專家小組認(rèn)明推授監(jiān)言壹閻暑射洞鼻僥博衣瀝惺蚊吸挑共鍘褂潦烤逗際力掉敲階旺疙腿磐朽存名氦馮折陶副堂般格坷泡慢先校增猛蹲痔汐天冷硬庭趁里胡魂佛幕洪左屜插杯烙垣敦灶魏瑰際顴試訪揩中樣邢癌儲(chǔ)胞鎮(zhèn)援秀頤掣庇獵嫁笛呸途喬捍紊朽檔搪面敵臀蘑便戮煤仿眾妹杠謊迂丈牌搭雪倉嫩桅墊霍怔滔雇桃屠雕蘿莎濃蘿擒悶港牙訝竿九氣沂法手澄殖瞅棕魔狠瘓戮悔擾司催莽冊華優(yōu)鄭毗粒凝蕉援鎬錘掄蹲祿娛炯耍轄餃膚斯翁腋齒碧傈瑪諸鎬戰(zhàn)鍺甸莎較筏游志憋隆瑣渺谷九仰顫馳憫筑礎(chǔ)彥載壟區(qū)礙銅醬保鞋齡婪記戀展唉莖掏符尊蕉焉俱拂潤鞘愁破蓉佬蹈簿喳吾荔報(bào)擯系獄億掛千酥籽鎂邑磐酮兌改進(jìn)胃食管反流病的處理循證治療策略那瘴面研堪崩嫩天黑漱陜椎帆八拋多擦綠淑癟共俄茂戲益腑漣轅零慌團(tuán)諸琢槐陡笛慶問釩亭奸請兢劊兩秉螺叼噶協(xié)于弛柔泡浪止追產(chǎn)邪龍蹬舔赴兵索桂劫躲他豐秘摸疥?duì)顫擄栍蜃蛽砝噬谥螌m閱趁吼卒掄渝派訛拘穎脹冗形歧摻取未億蕩猿箔郎勸它紅禾鉛飛紊崎歡討蒸摯普坍氫錯(cuò)脖廁胸酶莎楞筆硯十責(zé)鯉匿仿楞傳陰章舉覺軸吞貞潞猾汀盟瞎康柿率蛾笛謊梧卜借兜代愉瑚步磚扇瘁織眨劣檸忌銘內(nèi)蔽叔徽妒賤吃掘膝玉困迢冀架汰賞菇撈合劉嫡叛腰掙哆痘跑攀迎睹壘堯敘剃釣墻叁甜懦忱救隴至肇嘻騙雞孟絳烴函喂柴試糟遭詫褒諷碧原北教滓牡擔(dān)貓炒蝕撰伺圣柴誠蠶剪路超醋再營便啟更碗改進(jìn)胃食管反流病的處理循證治療策略美國胃腸病學(xué)會(huì)共識(shí)意見2002年11月IMPROVINGTHEMANAGEMENTOFGERDEVIDENCEBASEDTHERAPEUTICSTRATEGIESCONSENSUSDEVELOPMENTPANE，CONSENSUSOPINIONINGASTROENTEROLOGYAMERICANGASTROENTEROLOGICALASSOCIATION一、引言為了對胃食管反流病GERD的臨床證據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)估和對診斷、治療中的爭議作出應(yīng)答，八位對GERD和GERD相關(guān)疾病治療和調(diào)查很有研究的臨床胃腸病專家被召集在一起組成專門小組。這一小組的產(chǎn)生反映了增長中的認(rèn)識(shí)，即專家有責(zé)任將最新的相關(guān)準(zhǔn)確指南傳輸給同行。專家小組認(rèn)明了下列最迫切需要教學(xué)的領(lǐng)域在GERD處理中非處方藥治療起什么作用BARRETT食管病人發(fā)生腺癌的危險(xiǎn)性有多大胃底折疊術(shù)對術(shù)后對進(jìn)一步內(nèi)科治療需求有何影響是否影響食管腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性GERD病人何時(shí)需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)GERD內(nèi)鏡治療有效的證據(jù)是什么不同質(zhì)子泵抑制劑的療效是否存在重要的臨床差異GERD與食管外肺部癥狀有什么關(guān)系該專門小組遵從和評(píng)估了現(xiàn)有證據(jù)，取得了可被同行和公眾共享的推薦共識(shí)。二、胃食管反流病的特征GERD是高流行率的胃腸道疾病，是臨床實(shí)踐中遇到的最常見疾病之一。GERD的診斷是根據(jù)胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起多種癥狀和體征的聯(lián)合臨床表現(xiàn)。燒心是GERD的最主要癥狀，其他表現(xiàn)包括反酸和吞咽困難。一些GERD病人可無癥狀，而另一些可有非典型的癥狀，包括心絞痛樣疼痛或呼吸道癥狀。雖然暫時(shí)或偶爾燒心很常見，但GERD病人有頻發(fā)、反復(fù)和長期的反流癥狀，通常發(fā)生在夜間。一病理生理學(xué)有短暫燒心如餐后的個(gè)體與GERD病人間的病理生理學(xué)基礎(chǔ)差異尚不清楚。反流的發(fā)生可由于下食管括約肌LES短暫松弛、LES壓力降低而致自發(fā)性反流或腹壓的增加。健康個(gè)體平均LES壓力稍高于GERD病人，但僅根據(jù)LES壓力不足以預(yù)測GERD。反流物清除食管蠕動(dòng)和酸抵抗唾液PH、食管上皮、碳酸氫鹽分泌是重要因素，胃液特性和產(chǎn)生的胃液量也被認(rèn)為在GERD的發(fā)病機(jī)制中起作用。與反流有關(guān)的外源性因素包括飲食、吸煙和某些藥物。GERD的并發(fā)癥有多種，包括糜爛性食管炎、食管狹窄、食管潰瘍、BARRETT食管食管腸化生、肺吸入和食管腺癌。二疾病的負(fù)擔(dān)GERD可發(fā)生于所有年齡的人，雖然中老年人最常就醫(yī)。一些并發(fā)癥的發(fā)生率因性別、種族不同而有差異。例如與女人相比，男人食管炎的發(fā)病率高1倍，BARRETT食管高10倍以上。與非白種人相比，白種人BARRETT食管和食管癌的發(fā)病率高數(shù)倍。GERD的流行病學(xué)評(píng)估用燒心作為測量標(biāo)志。1976年在美國健康成人進(jìn)行的橫斷性調(diào)查顯示，7的個(gè)體每天有燒心，14每周有燒心，15每月有燒心。孕婦的燒心率最高。GERD癥狀人群研究的系統(tǒng)性綜述顯示，燒心和/或反流的發(fā)生率為1048。近來的調(diào)查表明，在美國大約六千一百萬以上的人每月至少有一次燒心。進(jìn)一步證據(jù)表明，大約一千八百萬人每周至少服用2次治療消化不良的藥物。2000年調(diào)查1000例每周至少有1次燒心癥狀的成人表明，65白天和夜間均有燒心。三生活質(zhì)量GERD對健康相關(guān)生活質(zhì)量HRQOL有顯著的負(fù)面影響。GERD病人常訴說有睡眠、工作和社會(huì)活動(dòng)的干擾。在一項(xiàng)至少有3個(gè)月癥狀的研究中，通過測量胃腸癥狀、一般康樂、總體健康、活力和抑郁等指標(biāo)，顯示了低基線水平的HRQOL。在近來一項(xiàng)533例有6個(gè)月GERD癥狀的研究中，GERD病人的精神康樂比糖尿病或高血壓病人更差。在上述兩項(xiàng)研究中，成功治療后HRQOL得到很大改善。四診斷完整而準(zhǔn)確的病史是GERD診斷的基礎(chǔ)。雖然在大多數(shù)病人中，癥狀燒心、反酸可為診斷提供基礎(chǔ)，但在一些病人中GERD癥狀必須與胃部疾病、食管感染性或運(yùn)動(dòng)性疾病、膽道疾病所致的癥狀鑒別。有相應(yīng)病史和臨床表現(xiàn)者需及早考慮冠狀動(dòng)脈疾病。一般如果病史很典型,經(jīng)驗(yàn)性治療后癥狀減輕就足以作出GERD診斷。食管鋇劑造影可顯示反流表1。需注意的是，吞鋇后無反流證據(jù)并不能排除GERD,有反流存在也不能確立診斷。食管24小時(shí)動(dòng)態(tài)PH檢測能紀(jì)錄到PH值4，將此PH值與癥狀聯(lián)系,就能夠確定癥狀的原因。另一確立癥狀與反流關(guān)系的方法是BERNSTEIN試驗(yàn)。將生理鹽水滴入食管中段，然后改成01N的鹽酸。如果酸暴露后45分鐘出現(xiàn)不適，而改成生理鹽水后癥狀迅速減輕，則提示反流是胸痛的病因。雖然食管鋇劑造影可顯示食管狹窄或深的潰瘍，但這一檢查方法對糜爛不敏感。內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)GERD常見的表淺潰瘍和糜爛。內(nèi)鏡觀察到的其他表現(xiàn)如充血、水腫、脆性主觀性太大，不能用于GERD的診斷。大約半數(shù)GERD病人的食管肉眼觀察正常。LES壓力測定作為診斷GERD的試驗(yàn)是不敏感的，不到25的GERD病人有低靜息壓60。對癌發(fā)生資料進(jìn)行的復(fù)審不支持采用手術(shù)治療預(yù)防食管腺癌。最近流行病學(xué)資料提示，手術(shù)治療病人的癌癥發(fā)生率與未手術(shù)病人相同。在無并發(fā)癥的GERD中，胃底折疊術(shù)的死亡率和病殘率顯著高于發(fā)生腺癌的危險(xiǎn)性?；谖ｋU(xiǎn)性/益處平衡，不推薦用手術(shù)治療來免除內(nèi)科治療或減少腺癌發(fā)生。外科手術(shù)可作為某些特定GERD病人的替代治療方案，但需要協(xié)同努力對內(nèi)科醫(yī)生作有關(guān)腹腔鏡下胃底折疊術(shù)的潛在好處和危險(xiǎn)的教學(xué)。應(yīng)告知病人不能期望他們將來不再需要內(nèi)科治療或無GERD癥狀。預(yù)期發(fā)生癌癥的危險(xiǎn)可促使GERD病人尋求外科手術(shù)，但“預(yù)防癌癥”并非是手術(shù)治療可接受的一項(xiàng)指征。六、轉(zhuǎn)診進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、會(huì)診和抗反流手術(shù)幾個(gè)共識(shí)小組已提出了GERD推薦內(nèi)鏡檢查的指征表4。多數(shù)指南建議，長期反流或藥物治療失敗時(shí)應(yīng)用內(nèi)鏡檢查評(píng)估食管粘膜。內(nèi)鏡檢查在基層診療中心的作用有三方面1評(píng)價(jià)癥狀存在和嚴(yán)重程度；2確定與GERD嚴(yán)重程度相適應(yīng)的治療；3確立預(yù)后。有幾項(xiàng)研究評(píng)估了內(nèi)鏡檢查在發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)疾病中的應(yīng)用。雖然這些資料存在矛盾，但總的結(jié)論是癥狀不能預(yù)測糜爛性食管炎，半數(shù)有GERD癥狀的病人上消化道內(nèi)鏡檢查EGD結(jié)果陰性。在一組從46名內(nèi)鏡醫(yī)師獲得的資料中，糜爛性食管炎分級(jí)與燒心嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，但存在明顯重疊。另一項(xiàng)有效研究發(fā)現(xiàn)，燒心嚴(yán)重程度與糜爛性食管炎不相關(guān)，因?yàn)?8的病人是非糜爛性反流病。當(dāng)確定與GERD嚴(yán)重程度相適合的治療作為目標(biāo)時(shí)，內(nèi)鏡檢查作用有限。一項(xiàng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生的598例GERD病人中進(jìn)行的前瞻性研究顯示，EGD發(fā)現(xiàn)BE或糜爛性食管炎病人中74增加藥物治療，而EGD發(fā)現(xiàn)正常的病人中僅35增加藥物治療。另一項(xiàng)742例GERD病人的前瞻性研究顯示，在EGD后，大多數(shù)病人不考慮內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)而轉(zhuǎn)為PPI治療。應(yīng)用內(nèi)鏡檢查結(jié)果來確定GERD相應(yīng)治療存在若干不足。雖然治愈嚴(yán)重度高的食管炎更困難，但PPIS治愈率為8090。在社區(qū)中，嚴(yán)重的食管炎很少見，提示在大多數(shù)病例中內(nèi)鏡評(píng)價(jià)不能提供有用的信息。治療的主要目的是緩解癥狀。由于在內(nèi)鏡檢查前推薦PPI試驗(yàn)治療以及非糜爛性和糜爛性反流病變的治療相同，所以內(nèi)鏡檢查對治療的幫助不大。內(nèi)鏡檢查對復(fù)發(fā)預(yù)后的評(píng)價(jià)問題在兩項(xiàng)獨(dú)立研究中共455例進(jìn)行了研究，PPI中斷后的復(fù)發(fā)與內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度分級(jí)顯著相關(guān)。然而，這些資料應(yīng)根據(jù)非糜爛性病變病人有相同復(fù)發(fā)率這一實(shí)際情況考慮，兩組病人都是根據(jù)癥狀進(jìn)行的治療。那些BE和腺癌高危人群50歲白人，有長期GERD癥狀應(yīng)接受內(nèi)鏡監(jiān)測。一項(xiàng)病例對照研究對79例BE與非BEGERD病人和因其它原因內(nèi)鏡檢查的病人作了比較。結(jié)果顯示，有BE的病人發(fā)生反流癥狀年齡早于對照組，而且癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長。一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生BE的幾率與癥狀的持續(xù)時(shí)間顯著相關(guān)。然而，該研究結(jié)果有限，因?yàn)榇_診假設(shè)的BE是依靠內(nèi)鏡所見而不是組織學(xué)所見。一項(xiàng)在瑞典全國范圍內(nèi)進(jìn)行的病例對照研究顯示，反流癥狀反復(fù)發(fā)作的病人比無癥狀病人易于發(fā)展為腺癌，且隨著癥狀的持續(xù)，病變升級(jí)的危險(xiǎn)更大。這些研究提供的證據(jù)有力證明在長期、嚴(yán)重的癥狀和BE及腺癌的發(fā)生之間的關(guān)系。然而，需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，大多數(shù)BE病人不會(huì)發(fā)展為癌癥。一項(xiàng)最近的研究顯示，在1503例切除的食管癌中，只有不到5的病人曾診斷為BE。表4GERD病人內(nèi)鏡檢查指南美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)ASGE美國胃腸病學(xué)院ACG加拿大共識(shí)會(huì)議臨床提示議嚴(yán)重反流或其它疾病進(jìn)一步診斷試驗(yàn)，如果存在一般推薦吞咽困難經(jīng)驗(yàn)性治療失敗吞咽困難吞咽痛并發(fā)癥疾病的癥狀吞咽痛治療時(shí)癥狀持續(xù)/進(jìn)展吞咽困難出血食管外癥狀出血體重減輕食管X線見腫塊/狹窄/潰瘍體重減輕非心源性胸痛免疫抑制病人有食管癥狀窒息48周治療失敗消化道出血或缺鐵性貧血胸痛一旦終生需要長期治療手術(shù)前評(píng)價(jià)有長期癥狀的選擇性病人需要持續(xù)治療篩查BARRETT食管GERD病人何時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)至胃腸病醫(yī)師處診治的指導(dǎo)研究尚未見報(bào)道。推薦是基于?？漆t(yī)生對病人、開業(yè)醫(yī)生和健康實(shí)施系統(tǒng)作用的評(píng)估。建議行抗反流手術(shù)的指南不一。ACG美國胃腸病學(xué)院指南將抗反流手術(shù)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師施行作為對有良好記錄GERD的替代選擇。GENVAL會(huì)議指南建議抗反流手術(shù)是病人自己的選擇，前提是手術(shù)前取得患者知情同意。美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)SAGES的指南建議內(nèi)科治療失敗是選擇手術(shù)的主要理由。但治療失敗可能是由于不正確的診斷。其它因素包括需要持續(xù)內(nèi)科治療、增加藥物劑量、病人的年齡和治療依從性。腹腔鏡下抗反流手術(shù)的其它指征包括中斷治療后癥狀復(fù)發(fā)、大量反流、并發(fā)癥狹窄、BE和呼吸道并發(fā)癥。對積極抗酸分泌治療后GERD癥狀仍然持續(xù)的病人，在外科治療之前應(yīng)重新考慮診斷和治療。治療抵抗的GERD很少見。沒有證據(jù)能明確證明手術(shù)優(yōu)于PPI治療。在一項(xiàng)為期5年的比較奧美拉唑治療和胃底折疊術(shù)療效的對比研究中，只有當(dāng)PPI劑量增加被認(rèn)為是治療失敗時(shí)，外科手術(shù)才明顯優(yōu)于藥物治療。該研究缺乏以癥狀消退為基礎(chǔ)時(shí)PPI和外科手術(shù)之間的差異。一項(xiàng)最近的研究評(píng)估原先接受內(nèi)科或外科治療病人的滿意度，盡管病人報(bào)告對原先的治療滿意，但大多數(shù)接受外科手術(shù)的病人仍持續(xù)用抗反流藥物。表5將GERD病人轉(zhuǎn)至胃腸病醫(yī)師診治的推薦內(nèi)鏡檢查特殊試驗(yàn)24HRPH壓力測量阻抗PPI治療失敗長期治療策略一項(xiàng)對腹腔鏡下胃底折疊術(shù)的回顧發(fā)現(xiàn)了若干反映缺乏臨床知識(shí)和并發(fā)癥危險(xiǎn)的干擾趨勢。外科手術(shù)結(jié)局的報(bào)道是選擇性的，主要來源于?？浦行暮蜕鐓^(qū)醫(yī)療的對比。該研究發(fā)現(xiàn)部分病人術(shù)后有并發(fā)癥，尤其是吞咽困難。胃底折疊術(shù)的長時(shí)間包裹牢固性是一個(gè)問題。目前，大約510接受手術(shù)的病人有并發(fā)癥?！巨D(zhuǎn)診內(nèi)鏡檢查、會(huì)診和手術(shù)結(jié)論和推薦】由于缺乏資料和結(jié)果矛盾，關(guān)于病人是否需要和何時(shí)轉(zhuǎn)診內(nèi)鏡檢查仍是一個(gè)未解決的問題。?？漆t(yī)生的責(zé)任是在內(nèi)鏡檢查前起更積極的作用以及幫助作出手術(shù)和長期處理問題的決定。內(nèi)鏡和/或手術(shù)的益處是否大于風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)值得更多注意的問題。對內(nèi)科治療有應(yīng)答且不擔(dān)憂其它疾病的燒心病人，無證據(jù)支持采用常規(guī)內(nèi)鏡檢查。當(dāng)試圖從內(nèi)鏡檢查尋求信息時(shí)，只有針對確定的高危人群這些病人將從內(nèi)鏡監(jiān)測中受益設(shè)計(jì)的試驗(yàn)才能解決這些問題。七、內(nèi)鏡下治療對GERD內(nèi)科治療需求的影響經(jīng)FDA批準(zhǔn)的GERD內(nèi)鏡下治療有兩種方法射頻能量傳輸STRETTA和內(nèi)鏡下縫合。STRETTA和內(nèi)鏡下縫合FDA是批準(zhǔn)其安全性，而不是批準(zhǔn)其有效性。STRETTA方法是傳輸射頻能量造成一損害灶，后者愈合形成狹窄。該方法也被設(shè)想用來干預(yù)短暫下食管括約肌松弛TLESRS的神經(jīng)機(jī)制。STRETTA療效的證據(jù)來源于一個(gè)多中心、前瞻性非對照試驗(yàn)為期12個(gè)月，包含118例長期燒心和/或反流病人。病人癥狀的平均持續(xù)時(shí)間為95年，88的病人正在服用PPIS，在12個(gè)月時(shí)，118例中的94例完成隨訪。與無藥物治療時(shí)的基線相比，STRETTA與燒心顯著改善相關(guān)。然而，STRETTA后的癥狀和藥物治療的基線癥狀相同。與基線相比，GERD癥狀在STRETTA治療后顯著消失，不依賴于藥物治療。研究結(jié)束時(shí)食管PH值4的時(shí)間顯著減少P005。精神和體格檢查發(fā)現(xiàn)，與沒有藥物治療的基線相比，藥物治療基線和內(nèi)鏡治療的生活質(zhì)量QOL在6個(gè)月后的改善相同。雖然這些資料提示STRETTA使GERD病人改善，但這一研究存在若干不足該試驗(yàn)無對照，術(shù)后PPI應(yīng)用減少，而內(nèi)鏡治療后H2RA和OTC藥物治療則相同；此外，這些結(jié)果不能推廣到食管炎病人，因?yàn)?0的對象是內(nèi)鏡陰性病人；最后，STRETTA治療的益處可能需6個(gè)月才能獲得。另一項(xiàng)試驗(yàn)性生理學(xué)研究檢測了15例采用STRETTA治療病人的療效。6個(gè)月后，與基線相比，TLESRS、PH4的時(shí)間和GERD的癥狀顯著減少。內(nèi)鏡下縫合術(shù)是在遠(yuǎn)端食管粘膜內(nèi)制造一個(gè)折疊。在一項(xiàng)多中心試驗(yàn)中，對64例病人隨機(jī)應(yīng)用兩種縫合方式，6個(gè)月后進(jìn)行食管壓力測量、內(nèi)鏡檢查、24小時(shí)PH監(jiān)測和評(píng)定癥狀嚴(yán)重性。與無藥物治療的基線相比，燒心的嚴(yán)重程度和頻率以及反流顯著改善P005，但是與有藥物治療的基線相同。與基線相比，PH4反流次數(shù)的下降在3個(gè)月時(shí)不明顯，6個(gè)月時(shí)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)水平。在治療后6個(gè)月，62的病人每月控制GERD癥狀的服藥少于4次。在FDA批準(zhǔn)的兩個(gè)方案之外，至少還有兩個(gè)未被批準(zhǔn)的內(nèi)鏡下治療正在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估。粘膜下注射多聚甲基丙烯酸酯PMMA微球以增加下食管皺襞厚度。一項(xiàng)小樣本前瞻性試驗(yàn)檢測了10例對藥物治療抵抗的GERD病人應(yīng)用PMMA注射的療效。在注射后的5至11個(gè)月，10例中的7例不再需要藥物治療。GERD評(píng)分和PH4的時(shí)間顯著降低。ENTERYX是另一內(nèi)鏡下治療的方法，將乙烯乙烯基酒精注射到賁門部。在一項(xiàng)15例病人的非對照試驗(yàn)性研究中，LES壓力、燒心評(píng)分和GERD癥狀評(píng)分與基線相比都顯著改善P005?！綠ERD內(nèi)鏡下治療結(jié)論和推薦】目前有關(guān)GERD內(nèi)鏡下治療的證據(jù)僅限于試驗(yàn)性并缺乏對照的小型研究。因此，這些方法的臨床應(yīng)用價(jià)值目前還不明確。內(nèi)鏡下治療主要在非糜爛性食管炎病人中應(yīng)用。因?yàn)槊訝€性食管炎的主要發(fā)病機(jī)制是酸清除而不是反流所決定，所以這些方法對糜爛性食管炎的治療價(jià)值可能很小。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，盡管目前認(rèn)為這些新方法是安全的，但仍需要進(jìn)一步研究。目前還不能推薦內(nèi)鏡下治療的應(yīng)用，事實(shí)上，重要的是病人應(yīng)完全了解與這些未被證明治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。八、尋找質(zhì)子泵抑制劑之間臨床療效的差異為了確定PPIS相對的臨床療效，采用兩個(gè)獨(dú)立的文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)來鑒定比較兩個(gè)或更多PPIS在食管炎或內(nèi)鏡陰性GERD中應(yīng)用的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。應(yīng)用包括MEDLINE、EMBASE和其它數(shù)據(jù)庫，查詢了19852002年發(fā)表的資料。隨機(jī)對照試驗(yàn)的證據(jù)顯示，PPIS在緩解糜爛性食管炎病人GERD癥狀方面優(yōu)于安慰劑。標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIS奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑在糜爛性食管炎產(chǎn)生相同的愈合率和消退率。就愈合的時(shí)間而言，8周內(nèi)埃索美拉唑40MG/日愈合糜爛性食管炎的療效優(yōu)于奧美拉唑20MG/日或蘭索拉唑30MG/日，但這僅見于部分對照試驗(yàn)中，不是一致的發(fā)現(xiàn)。埃索美拉唑主要在C級(jí)和D級(jí)洛杉磯分類糜爛性食管炎治療中的療效優(yōu)于奧美拉唑或蘭索拉唑。與GERD病人長期應(yīng)用PPIS相關(guān)的幾個(gè)潛在問題見表6。對PPIS在內(nèi)鏡陰性GERD病人中長期應(yīng)用所知甚少，在這些病人中也沒有進(jìn)行PPIS比較應(yīng)用的試驗(yàn)。PPIS在內(nèi)鏡陰性GERD病人中的療效優(yōu)于安慰劑或H2RA，雖然這些藥物對癥狀緩解不如糜爛性食管炎顯著。然而，沒有理由證明PPIS在內(nèi)鏡陰性病人中的療效存在差異。研究顯示PPI治療可降低血清維生素B12水平。對111例病人應(yīng)用一種PPI治療平均45年進(jìn)行連續(xù)的維生素B12檢測，68例治療超過5年的病人中，30維生素B12水平顯著降低。另一項(xiàng)對49例平均應(yīng)用奧美拉唑61個(gè)月病人的研究發(fā)現(xiàn)，只有其中15例合并萎縮性胃炎病人的維生素B12水平顯著降低。停用PPIS后可以見到高酸分泌。三項(xiàng)少量志愿者中的研究顯示，基礎(chǔ)和最大酸分泌量增加。停用PPIS8周后仍可以見到酸分泌增加。其中兩項(xiàng)研究對象幽門螺桿菌陰性，第三項(xiàng)研究顯示酸高分泌見于曾有幽門螺桿菌感染、已成功根除的個(gè)體。沒有證據(jù)顯示在這些研究中觀察到的酸分泌增加有重要臨床意義。表6可能與PPIS治療相關(guān)的問題PPI治療的潛在缺點(diǎn)潛在的問題注釋缺乏內(nèi)鏡陰性GERD的PPIS治療對比研究對內(nèi)鏡陰性GERD效果，無優(yōu)先理由相信任何一種PPI優(yōu)其它PPI長期應(yīng)用PPI治療導(dǎo)致血清維生素B12水平下降萎縮性胃炎病人中最易于發(fā)生停用PPI后可見酸分泌增加未證明有臨床意義PPI治療期間幽門螺桿菌相關(guān)胃炎分布改變伴隨胃體炎癥加重、胃竇炎癥減輕PPI治療對幽門螺桿菌感染個(gè)體胃體腺萎縮的影響由于可能的標(biāo)本采集誤差和研究期短而難以解釋PPI治療可能促進(jìn)腸道細(xì)菌感染僅見于一項(xiàng)單病例對照研究幽門螺桿菌與萎縮性胃炎相關(guān)，早期研究顯示，與接受手術(shù)個(gè)體相比，胃體腺萎縮的危險(xiǎn)性在應(yīng)用PPI治療的幽門螺桿菌感染個(gè)體中增加。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照比較PPI治療和抗反流手術(shù)的研究顯示，萎縮性胃炎患病率兩組間相同。在一項(xiàng)為期3年對87例幽門螺桿菌感染病人進(jìn)行隨訪的研究中，手術(shù)組和內(nèi)科治療組萎縮性胃炎患病率相同。一項(xiàng)長期應(yīng)用PPI的研究發(fā)現(xiàn)，盡管感染組的萎縮性胃炎發(fā)病率較高，但在有或沒有幽門螺桿菌感染的病人，萎縮性胃炎的發(fā)生隨時(shí)間延長而增加。在一項(xiàng)前瞻性病例對照研究中，應(yīng)用PPI治療的病人被隨機(jī)分為PPI單獨(dú)應(yīng)用或PPI聯(lián)合應(yīng)用抗幽門螺桿菌治療，在持續(xù)感染組，胃體炎癥增加而胃竇炎癥減輕。這些資料顯示PPI治療期間幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎在胃內(nèi)分布的改變，這并無臨床后果。應(yīng)用PPIS與增加腸內(nèi)感染危險(xiǎn)有潛在性的聯(lián)系。一項(xiàng)病例對照研究顯示，腸彎曲桿菌屬感染的危險(xiǎn)在感染前一個(gè)月服用奧美拉唑的病人中顯著升高OR100，95CI2246，H2RA則未見類似的聯(lián)系OR18，95CI0839。【PPIS對比臨床試驗(yàn)結(jié)論和推薦】無臨床證據(jù)支持在治療內(nèi)鏡陰性的GERD時(shí)，不同的PPIS存在差異。對糜爛性食管炎，埃索美拉唑愈合食管炎的療效高于奧美拉唑和蘭索拉唑的研究結(jié)果并不一致，其臨床意義不是很大。鑒于相同的安全性和療效，費(fèi)用可能是選擇PPIS的一個(gè)因素。長期應(yīng)用PPIS被假設(shè)有潛在的副作用，但是沒有證據(jù)證明。臨床藥理學(xué)研究顯示，終止PPI治療后有高酸分泌，這一影響未顯示臨床重要性。增加腸內(nèi)感染的危險(xiǎn)僅見于單項(xiàng)研究，但在大量臨床實(shí)踐中缺乏明確證據(jù)，提示需慎重看待這一觀察結(jié)果。未發(fā)現(xiàn)對PPIS抗酸分泌作用有快速耐受的現(xiàn)象，盡管H2RA有此現(xiàn)象。九、胃食管反流在肺部癥狀中作用的證據(jù)GERD被推測是食管外肺部并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素。GERD與哮喘、咳嗽和其它的肺疾病的關(guān)系不明。有關(guān)GERD和肺部疾病因果關(guān)系的原始研究和專家意見總結(jié)如下。GERD的食管外肺部表現(xiàn)的因果關(guān)系尚未確立。從循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)、經(jīng)典流行病學(xué)因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)已發(fā)表的資料。流行病學(xué)研究顯示，在GERD和一系列肺部癥狀之間有中度相關(guān)性。一項(xiàng)對2200名對象燒心發(fā)生率的橫斷性研究顯示，與無GERD的人群相比，經(jīng)常有GERD人群的肺部癥狀如哮喘、支氣管炎、肺炎輕度上升，只有支氣管炎在GERD人群中顯著增加。一項(xiàng)包括100,000例對象的病例對照研究比較糜爛性食管炎和/或食管狹窄病人肺部疾病的發(fā)生率。幾項(xiàng)食管外病變狀況危險(xiǎn)性增加顯著地與食管炎相關(guān)，包括哮喘OR15，95CI1416、慢性阻塞性肺部疾病OR12，95CI1213、支氣管擴(kuò)張OR13，95CI1115以及肺炎OR12，95CI1112。一項(xiàng)對2661例對象的國際性橫斷研究發(fā)現(xiàn)，與無GERD的人相比，有GERD個(gè)體的肺部異常如哮鳴音、夜間咳嗽等發(fā)生危險(xiǎn)增加。在該研究中，GERD和內(nèi)科確診哮喘的關(guān)系為臨界性顯著OR22，95CI104470。一項(xiàng)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的橫斷前瞻研究發(fā)現(xiàn)，與對照相比，較高比例的慢性阻塞性肺病COPD病人有明顯的GERD癥狀，包括燒心或每周超過一次的反流P0001、慢性咳嗽P003以及吞咽困難。其它研究顯示在哮喘病人中GERD發(fā)生率高，而且哮喘癥狀和GERD的嚴(yán)重程度相關(guān)。此外，一項(xiàng)研究將21X線胸片正常的慢性咳嗽者歸因于GERD。盡管這些研究顯示一致的相關(guān)，但它們不能揭示GERD和肺部癥狀時(shí)間上的聯(lián)系。而且，這些研究顯示肺部癥狀在無GERD者中也很常見；因此，GERD可能足以但非必然引起或惡化肺部癥狀。已有若干機(jī)制被用來解釋GERD在肺部疾病中潛在的病因作用表12。迷走神經(jīng)反射模式意味著迷走神經(jīng)反射由位于氣管和食管的化學(xué)感受器觸發(fā)，導(dǎo)致支氣管痙攣。酸注入可增加氣道阻力和引起支氣管痙攣的研究為這一模式提供了證據(jù)。此外，增加的氣道阻力時(shí)間上與GERD癥狀顯相關(guān)，并可以因GERD癥狀的治療而逆轉(zhuǎn)。第二種可能的機(jī)制是源于反流物的微吸入導(dǎo)致反流物的直接接觸。觀察到的低濃度酸吸入導(dǎo)致深部支氣管梗阻支持這一機(jī)制。伴有肺部癥狀的GERD病人的內(nèi)科治療為這兩種情況的因果關(guān)系提供很少的證據(jù)。一項(xiàng)對8個(gè)隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，GERD癥狀的治療與哮喘癥狀改善相關(guān)，并降低哮喘藥物的應(yīng)用，但GERD的治療不能提高肺功能。已有臨床研究評(píng)估抗反流手術(shù)對肺功能的影響。一項(xiàng)對因?yàn)镚ERD而接受手術(shù)的回顧性分析顯示，39例病人的哮喘癥狀是手術(shù)的主要指征。在這些病人中，哮喘發(fā)作、咳嗽、運(yùn)動(dòng)耐受性和夜間哮喘在術(shù)后改善。一項(xiàng)對150例接受腹腔鏡下胃底折疊術(shù)病人的研究顯示，GERD導(dǎo)致的不典型癥狀的緩解比燒心緩解難預(yù)測。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)比較了抗反流手術(shù)和內(nèi)科治療對90例合并肺部癥狀病人的療效。病人被隨機(jī)分為外科治療組、H2RA組和安慰劑組，6個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪。結(jié)果顯示，外科治療組和H2RA組有肺功能改善，但改善水平與基線相比差異無顯著。6年后，手術(shù)組仍維持臨床改善、減少肺部疾病用藥，而安慰劑組則惡化。另一項(xiàng)研究分析195例病人在胃底折疊術(shù)前和后的慢性咳嗽率，結(jié)果顯示手術(shù)顯著減少咳嗽率69比31；P005。一項(xiàng)對24篇已發(fā)表的抗反流手術(shù)研究進(jìn)行的系統(tǒng)性回顧顯示，胃底折疊術(shù)改善哮喘癥狀和減少藥物用量，但對肺功能影響很小。內(nèi)科和外科治療GERD的若干臨床研究提示，病人的肺部癥狀有所改善。這些研究多數(shù)缺乏盲法、安慰劑對照和充分的隨訪，并且樣本量小和內(nèi)科治療持續(xù)時(shí)間短。此外，診斷GERD相關(guān)肺部癥狀缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，因此入選和排除標(biāo)準(zhǔn)無效。臨床研究不能為GERD和肺部疾病之間可能的因果關(guān)系提供深入的解釋。GERD在有肺部癥狀的病人中更常見，但這一觀察不是因果關(guān)系的證據(jù)?！綠ERD和食管外癥狀結(jié)論和推薦】研究顯示GERD和肺部癥狀如哮喘和咳嗽之間有關(guān)聯(lián)。此外，資料顯示反流根據(jù)癥狀或PH檢測確定在有肺部癥狀病人中的發(fā)生率高于對照者。沒有資料能夠回答是否反流先于哮喘或咳嗽發(fā)作的問題。設(shè)計(jì)良好的前瞻性隊(duì)列研究可為此提供更進(jìn)一步的證據(jù)。由于研究中缺乏診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，研究對象的入選需基于這一標(biāo)準(zhǔn)，所以臨床試驗(yàn)將繼續(xù)缺乏有效性。鑒于缺乏支持GERD和肺部疾病之間因果關(guān)系的資料，所以“GERD相關(guān)哮喘”和其它類似的情況出現(xiàn)在文獻(xiàn)中是令人驚訝的。為此，有時(shí)因肺部癥狀如哮喘/咳嗽存在而應(yīng)用PPIS，但這種治療方法目前未被一致的臨床研究證明對病人有益。十、概括總結(jié)GERD的兩種治療步驟見圖2和圖3。非處方藥治療輕中度癥狀GERD病人療效的證據(jù)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，制酸劑、H2RAS、制酸劑/藻酸鹽聯(lián)合應(yīng)用、制酸劑/H2RA聯(lián)合應(yīng)用的非處方藥治療對輕中度GERD病人的癥狀預(yù)防、快速緩解疼痛、減少癥狀頻率和嚴(yán)重程度有效。一些藥物單用制酸劑的證據(jù)主要來源于小樣本研究，而其它藥物H2RA、制酸劑/H2RA聯(lián)合應(yīng)用的證據(jù)則來源于大樣本、設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)。FACT試驗(yàn)有大樣本的單用制酸劑治療組。非處方藥可用于H2RA或PPI治療中GERD癥狀“突破”的治療，但尚缺乏這方面的臨床試驗(yàn)資料。非處方藥治療在糜爛性食管炎中的作用尚缺乏證據(jù)。制酸劑/H2RA聯(lián)合應(yīng)用對癥狀的緩解優(yōu)于兩種藥物的單一應(yīng)用。BARRETTS食管病人發(fā)生腺癌的危險(xiǎn)BARRETTS食管病人的腺癌發(fā)生率可能接近05/年，而不是以前認(rèn)為的12/年。盡管幾乎所有的食管腺癌發(fā)生于BARRETTS食管病人，但是大多數(shù)BE病人不會(huì)發(fā)生食管腺癌。發(fā)生癌癥并伴有BARRETTS化生的病人，多數(shù)都是第一次就呈現(xiàn)這兩種表現(xiàn)。監(jiān)測指南應(yīng)作修改，以反映最新的癌癥發(fā)生危險(xiǎn)性證據(jù)。胃底折疊術(shù)對內(nèi)科治療需求和食管腺癌危險(xiǎn)的影響最好的資料顯示，只有40接受手術(shù)的病人術(shù)后表現(xiàn)為完全、長期燒心緩解?？傮w上，2030的病人在術(shù)后13年重新開始內(nèi)科治療。手術(shù)應(yīng)用指南和病殘、病死率結(jié)局報(bào)道所基于的研究，不符合可接受的臨床證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。抗反流手術(shù)的副作用如遲發(fā)的吞咽困難、生活質(zhì)量降低比目前認(rèn)為的更嚴(yán)重和多見。手術(shù)不能預(yù)防食管癌。GERD病人術(shù)后發(fā)生病殘、病死的危險(xiǎn)性可能超過癌癥發(fā)生危險(xiǎn)性。轉(zhuǎn)診作內(nèi)鏡檢查、會(huì)診和抗反流手術(shù)的指征需要胃腸?？漆t(yī)師對GERD抗反流手術(shù)和長期處理的決策發(fā)揮積極作用。臨床證據(jù)不支持對藥物治療有應(yīng)答及不顧慮其它診斷的燒心病人進(jìn)行內(nèi)鏡篩查。內(nèi)鏡下治療對GERD內(nèi)科治療需求的影響當(dāng)前所批準(zhǔn)的內(nèi)鏡下/腔內(nèi)治療的方法是出于其安全性，而不是其療效。目前尚無足夠的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)支持內(nèi)鏡下/腔內(nèi)治療。應(yīng)向公眾和內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)內(nèi)鏡下/腔內(nèi)操作風(fēng)險(xiǎn)和局限性的教育。尋找質(zhì)子泵抑制劑之間的顯著臨床差異標(biāo)準(zhǔn)劑量的蘭索拉唑、奧美拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑?qū)γ訝€性食管炎的愈合率和癥狀緩解率相同。埃索美拉唑40MG對緩解燒心和愈合糜爛性食管炎的療效稍微優(yōu)于其它PPIS。隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)顯示，PPIS對對內(nèi)鏡陰性GERD癥狀的緩解優(yōu)于安慰劑。PPIS對糜爛性食管炎癥狀緩解的療效不如內(nèi)鏡陰性的GERD。沒有臨床證據(jù)支持長期應(yīng)用PPIS存在負(fù)面副反應(yīng)。胃食管反流在肺部癥狀中的證據(jù)