腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎護(hù)理醫(yī)學(xué)PPTVIP

腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎,掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。熟悉兩種疾病的發(fā)病機(jī)制。了解兩病的病理分型（病理特點(diǎn)）。,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 病理 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 治療 護(hù)理措施 護(hù)理措施,腸結(jié)核,結(jié)核性腹膜炎,腸 結(jié) 核,定義：腸結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。 以腹痛、排便異常、腹部包塊和全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。發(fā)病情況：腸結(jié)核在發(fā)展中國(guó)家迄今仍是消化道常見(jiàn)病之一，發(fā)病年齡以青壯年多見(jiàn)，2040歲患者占6070%。 女性男性，男女之比約為1 3。,一、概述,二、病因和發(fā)病機(jī)制,病原體：主要為人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核分枝桿菌所致。感染方式：絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核，少數(shù)約10%原發(fā)于腸道稱(chēng)為原發(fā)性腸結(jié)核。感染途徑： 1、經(jīng)口感染：主要途徑 2、血行播散 3、直接蔓延(腹腔內(nèi)結(jié)核灶),二、病因和發(fā)病機(jī)制,1、經(jīng)口感染：主要途徑（1）肺TB：多見(jiàn)開(kāi)放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，排菌的結(jié)核病人經(jīng)常吞下含有大量結(jié)核桿菌的痰液而致。（2）飲食：與肺結(jié)核患者共餐 飲用未經(jīng)滅菌的被結(jié)核桿菌污染的牛奶,二、病因和發(fā)病機(jī)制,1、經(jīng)口感染：主要途徑 好發(fā)部位：回盲部（8590%）最多見(jiàn)，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見(jiàn)于直腸。 原因：（1）含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留時(shí)間較長(zhǎng)，增加了腸粘膜的感染機(jī)會(huì)。（2）結(jié)合分支桿菌易侵犯LT ，而該部位LT豐富，因而成為腸結(jié)核的好發(fā)部位。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,感染途徑： 1、經(jīng)口感染：主要途徑 2、血行播散：見(jiàn)于粟粒性肺結(jié)核。 3、直接蔓延：鄰近臟器的結(jié)核病灶直接蔓延至腸道，如女性盆腔結(jié)核。,發(fā)病機(jī)制： 結(jié)核桿菌感染腸道后是否發(fā)生腸結(jié)核取決于人體與結(jié)核桿菌之間的相互作用。 只有當(dāng)感染的結(jié)核桿菌較多、毒力較強(qiáng)、人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時(shí)才會(huì)發(fā)病。,三、病 理,病理變化取決于機(jī)體的免疫力與和結(jié)核桿菌侵入的數(shù)量和毒性 。 根據(jù)大體標(biāo)本形態(tài)學(xué)表現(xiàn)分為潰瘍型、 增殖型、混合型，當(dāng)人體的過(guò)敏反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，病變以滲出性為主。,1、潰瘍型腸結(jié)核：占60%，感染菌量多，毒力大，可發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍。結(jié)核性潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，深者可達(dá)肌層或漿膜層，邊緣不規(guī)則，潰瘍沿淋巴管走向呈環(huán)狀 ，修復(fù)時(shí)瘢痕收縮導(dǎo)致環(huán)形狹窄2、增生型腸結(jié)核：占10%，機(jī)體免疫力高，結(jié)核桿菌數(shù)量少、毒力低，表現(xiàn)為肉芽組織增生和纖維化，瘢痕及結(jié)核性肉芽腫形成包塊-腸腔狹窄。3、潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核：占30%，前兩者的混合型。,病理分型,四、臨床表現(xiàn),1、腹痛2、腹瀉、便秘或交替出現(xiàn)3、全身癥狀4、腸外結(jié)核的表現(xiàn)5、腹部腫塊6、其它消化道癥狀7、并發(fā)癥,四、臨床表現(xiàn),1、腹痛：約8090%的患者有慢性腹痛。部位：多在右下腹，少數(shù)在臍周或全腹。性質(zhì)：一般為隱痛或鈍痛，時(shí)有絞痛，合并腸梗阻或急性穿孔時(shí)腹痛突然加劇，呈陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。影響因素：進(jìn)餐可誘發(fā)或加重疼痛，腹瀉與嘔吐后疼痛可暫時(shí)緩解。,四、臨床表現(xiàn),2、腹瀉、便秘或交替出現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核：主要表現(xiàn)為腹瀉， 24次/日，呈糊狀或水樣，不含粘液和膿血，不伴有里急后重。 。 增殖型腸結(jié)核：以便秘為主要表現(xiàn) ，可便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。 原因：腸結(jié)核引起腸道功能紊亂,四、臨床表現(xiàn),3、全身癥狀：潰瘍型多有TB中毒癥狀。 長(zhǎng)期發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血等。 4、腸外結(jié)核表現(xiàn)：肺TB、腸系膜淋巴結(jié)TB、結(jié)核性腹膜炎、盆腔TB、腎TB可有相應(yīng)癥狀。 5、腹部腫塊：約3040%的患者可觸及腫塊。見(jiàn)于：增殖型和混合型，部位及性質(zhì)：常位于右下腹，位置較深，比較固定，質(zhì)中等，表面不平伴壓痛。,四、臨床表現(xiàn),6、其它消化道癥狀：惡心、嘔吐、納差、腹脹，后期腸狹窄時(shí)可出現(xiàn)部分或完全性腸梗阻癥狀。7、并發(fā)癥： （1）腸梗阻：最多見(jiàn)，一般為慢性不完全性腸梗阻。 （2）腸穿孔：110%，見(jiàn)于潰瘍型。多數(shù)為慢性穿孔 包裹性膿腫或腸瘺，偶有急性穿孔。（3）腸出血：少見(jiàn)，潰瘍型侵襲血管所致,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血Rt：中度貧血（RBC Hb）、 WBC一般正常； （2）ESR ：結(jié)核活動(dòng)程度的指標(biāo)（3）糞便：糊狀，一般無(wú)肉眼粘液和膿血，可見(jiàn)少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞；大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷。（4）PPD：強(qiáng)（+）,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,2、X線檢查：對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值。方法：X線鋇餐造影、用鋇劑灌腸檢查 表現(xiàn)：1）腸粘膜皺襞粗亂、增厚、潰瘍形成。2）潰瘍型腸結(jié)核：鋇劑在病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，鋇劑排空很快，而在病變上下腸段充盈良好X線鋇劑跳躍征象（Stierlin sign） 3）增生型腸結(jié)核:充盈缺損，腸壁僵硬、縮短、變形、結(jié)腸袋消失,腸腔狹窄。,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,3、結(jié)腸鏡檢查：表現(xiàn)：粘膜充血、水腫、環(huán)形潰瘍、炎性息肉、大小形態(tài)各異的炎性息肉，腸腔狹窄?；顧z：干酪樣壞死性肉芽腫或TB桿菌確診,升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）,潰瘍,回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹?潰瘍,回盲瓣,末端回腸結(jié)核：肉芽腫,肉芽腫,六、診斷依據(jù),1、病史：青壯年患者，有腸外TB病史。2、癥狀及體征：有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。3、結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性。 4、X線、結(jié)腸鏡檢查有典型改變：回盲部有激惹、潰瘍、炎性息肉、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象。病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。4、診斷性治療：抗結(jié)核治療26W有效可確診。,七、治 療,治療目的：消除癥狀，改善全身情況 促使病灶愈合 防治并發(fā)癥具體治療措施： 1、休息與營(yíng)養(yǎng) 2、抗結(jié)核治療：是本病治療的關(guān)鍵。 3、對(duì)癥治療 4、手術(shù)治療,七、治 療,1、休息與營(yíng)養(yǎng)：（1）活動(dòng)性結(jié)核：應(yīng)臥床休息，（2）積極改善營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、刺激性小的食物，腹瀉明顯者給少渣飲食。必要時(shí)可給靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療。2、抗結(jié)核治療：是本病治療的關(guān)鍵。治療原則及治療方案基本同肺結(jié)核,七、治 療,3、對(duì)癥治療 腹痛：阿托品或其它抗膽堿能藥物 腹瀉嚴(yán)重：糾正水鹽電解質(zhì)紊亂 不完全腸梗阻：胃腸減壓 4、手術(shù)治療：手術(shù)前和手術(shù)后均進(jìn)行抗結(jié)核治療 適應(yīng)癥：（1）急性穿孔 （2）局限性穿孔伴有膿腫或瘺管形成 （3）瘢痕引起腸狹窄 （4）完全性腸梗阻,小結(jié),腸結(jié)核特點(diǎn)： 腹瀉便秘右腹痛，包塊貧血輕體重； 鋇餐腸窄皺襞亂，檢菌結(jié)核在糞中； 長(zhǎng)程聯(lián)用抗癆藥，維素鈣劑要補(bǔ)充。,結(jié)核性腹膜炎,一、概述,定義：是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性彌漫性腹膜炎。 發(fā)病情況：占結(jié)核病的5%，以青壯年多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道的一組333例結(jié)核性腹膜炎2040歲患者占61.5%，女性略多于男性。男女之比約1:1.8，其可能與女性盆腔結(jié)核或內(nèi)分泌有關(guān)。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,感染途徑：1、直接蔓延：主要感染途徑，最常見(jiàn)是腸系膜淋巴結(jié)TB 、腸TB或輸卵管TB 腹膜。少數(shù)由腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核干酪壞死灶破潰（急性結(jié)核性腹膜炎）、胸膜結(jié)核或脊柱結(jié)核蔓延所致。 故本病常合并有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸TB、女性盆腔結(jié)核，統(tǒng)稱(chēng)為腹結(jié)核。 2、血行播散：活動(dòng)性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）：是結(jié)核桿菌血行播散到腹膜的主要來(lái)源。其它來(lái)源：骨及泌尿生殖系結(jié)核等少見(jiàn)。,二、病 理,1、腹水型（滲出型）： 2、干酪型 3、粘連型：最多見(jiàn) 4、混合型：上述二型或三型可并存,二、病 理,1、腹水型（滲出型）：（1）腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色粟粒樣TB結(jié)節(jié) ，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。（2）腹水特點(diǎn)：為漿液性滲出液，少量至中等量，呈草綠色多見(jiàn)，少數(shù)呈淡血性，偶見(jiàn)乳糜樣腹水。,二、病 理,2、干酪型：以干酪壞死性病變?yōu)橹?，常有腸系膜淋巴結(jié)的干酪壞死結(jié)核性膿腫3、粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并可和其他臟器緊密纏結(jié)，易發(fā)生腸梗阻。有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚，腹腔內(nèi)臟器粘連成團(tuán)塊而引起腸梗阻。4、混合型：,三、臨床表現(xiàn),（一）起病形式：起病急緩與病理類(lèi)型有關(guān)，臨床表現(xiàn)差異較大，多數(shù)起病緩慢，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月才就診，少數(shù)人起病急驟，有部分病人無(wú)自覺(jué)癥狀，而是在其它腹部手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。（二）癥狀 1、全身癥狀 2、腹部癥狀,（二）癥狀,1、全身癥狀：結(jié)核毒血癥常見(jiàn)。（1）發(fā)熱：常見(jiàn)癥狀，以低熱或中等度發(fā)熱為主，少數(shù)可有高熱達(dá)40，同時(shí)伴有盜汗、乏力、體重下降、食欲不振等TB中毒癥狀。（2）后期：消瘦、蒼白、浮腫、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。,（二）癥狀,2、腹部癥狀：（1）腹痛：也是常見(jiàn)癥狀，以慢性腹痛多見(jiàn)。部位：慢性腹痛常固定在某一部位，臍周或下腹。急性腹痛呈全腹痛。性質(zhì)：持續(xù)性隱痛、鈍痛，并發(fā)不全性腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性腹痛。（2）腹脹：原因：中等量以上腹水、腸脹氣、腸道功能紊亂。（3）腹瀉與便秘：以腹瀉多見(jiàn)，大便不成形，34次/日，為糊狀便。部分病人表現(xiàn)便秘或交替出現(xiàn)（腸道功能紊亂）,（三）體征,1、全身狀況：慢性病容、營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦、水腫、蒼白、舌炎、口角炎）2、腹部壓痛與反跳痛：腹部壓痛多輕微；干酪型不僅有壓痛，而且有反跳痛。3、腹壁柔韌感:常見(jiàn)，特征性體征，由腹膜慢性炎癥、增厚、粘連所致,（三）體征,4、腹塊：見(jiàn)于粘連型和干酪型患者，常位于臍周，大小不一，邊緣不整，表面不平，不易推動(dòng)。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。5、腹水：以少量至中量多見(jiàn)，常有腹脹感。大量腹水時(shí)呈蛙狀腹，移動(dòng)性濁音（+）。6、腹部膨?。焊鼓?yán)重粘連時(shí)腹部出現(xiàn)局部膨隆、腹水,腸梗阻：最常見(jiàn)，多見(jiàn)于粘連型。腸瘺：干酪型多見(jiàn)，可伴腹腔膿腫形成。,（四）并發(fā)癥,四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、血常規(guī)、血沉與結(jié)核菌素試驗(yàn)： Hb、WBC多正常、可升高； ESR：病變活動(dòng)； PPD（+）。,四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,2、腹水常規(guī)：Rt：滲出液，草黃色，少數(shù)為淡紅色，偶見(jiàn)乳糜性；比重1.018；蛋白質(zhì)含量大于30g/L； WBC 500/mm3，以LC 為主。 生化：Glu3.4mmol/L PH 7.35 細(xì)菌感染 腺苷脫氨酶活性 提示結(jié)核性腹膜炎細(xì)胞學(xué)檢查：查異型細(xì)胞排出癌性腹水。,3、X線檢查： 腹部平片：鈣化提示鈣化之腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。 胃腸X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。4、腹腔鏡檢查：有確診價(jià)值，適用于游離腹水患 者，腹水盡量抽盡。腹膜廣泛粘連者屬禁忌。5、腹部B超：腹水檢查與定位；腹部腫塊性質(zhì)鑒別。,四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,五、診斷標(biāo)準(zhǔn),1、病史：中青年女性，肺結(jié)核或其它腹外結(jié)核病史，伴有其他臟器結(jié)核證據(jù) 。 2、癥狀及體征：長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感 3、腹水檢查：腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞 4、X線胃腸鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象 5、結(jié)核菌素試驗(yàn)：呈強(qiáng)陽(yáng)性 6、抗結(jié)核治療：(2周以上)有效可確診。,六、治 療,關(guān)鍵是及早給予規(guī)則、合理、足夠療程的抗結(jié)核化療藥物，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的1、抗結(jié)核化療：強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療。對(duì)粘連型、干酪型病例，應(yīng)聯(lián)合用藥，維持治療1.5年以上2、對(duì)癥治療：腹水明顯時(shí)可適當(dāng)放腹水減輕癥狀3、腎上腺皮質(zhì)激素治療：有嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀， 強(qiáng)的松 30 qd,4、注意休息和營(yíng)養(yǎng)： 高蛋白、高維生素 5、手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）并發(fā)完全性腸梗阻（2）急性腸出血（3）腸瘺以抗結(jié)核治療無(wú)效者。,七、護(hù)理診斷,1、疼痛:腹痛，與腸結(jié)核、腹膜炎及伴有盆腔結(jié)核或腸梗阻有關(guān)。2、體溫過(guò)高：與結(jié)核毒血癥狀有關(guān)。3、體液過(guò)多：與腹膜炎癥腹水形成有關(guān)。4、便秘：與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關(guān)。,八、護(hù)理措施,1、觀察腹痛的特點(diǎn)：性質(zhì)、部位、伴隨癥狀等。2、飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、容易消化食物，少食乳制品及富含脂肪和粗纖維的食物，以免加快腸蠕動(dòng)。3、營(yíng)養(yǎng)