新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償模式的實踐與探索

1/5新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償模式的實踐與探索湖北省公安縣作為全國首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣，2016年7月推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。按照“大病統(tǒng)籌，兼顧門診”原則，該縣較大鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一的埠河鎮(zhèn)根據(jù)自身實際情況，因地制宜地實行了“全鎮(zhèn)統(tǒng)籌、合醫(yī)不合藥”的門診補償方案，重點解決農(nóng)民門診就醫(yī)服務費及各項檢查費補償，讓參加合作醫(yī)療的農(nóng)民患者在日常就醫(yī)活動真正得到實惠。通過兩年不斷的實踐，探索出一套科學效能的參合門診補償新模式。1主要做法公安縣埠河鎮(zhèn)全鎮(zhèn)的門診醫(yī)療基金每年由全縣合管辦按參合人員人均10元標準，分季度劃撥到該鎮(zhèn)合管辦醫(yī)療基金專戶，實行專款專用。該鎮(zhèn)合管辦按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的經(jīng)濟運行原則，實行院、室兩級核算。門診醫(yī)療基金除按每人2元作為健康體檢經(jīng)費列支外，其余每人8元用于參合患者門診就醫(yī)服務費和各項檢查費用的補償。補償范圍、標準。凡參合患者在該鎮(zhèn)合作醫(yī)療定點衛(wèi)生室就醫(yī)，藥費自付，治療費、服務費由合醫(yī)門診基金全額補償。全額補償范圍包括有皮試、肌肉注射、靜脈推2/5注、成人靜滴、小兒靜滴、局部封閉、灌腸、換藥手術費、定點衛(wèi)生室小型清創(chuàng)縫合手術費、針炙費等。凡參合患者在鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)，藥費自付，服務費、婦產(chǎn)科孕檢費全額補償。參合患者在鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行的心電圖、B超、化驗、X光等常規(guī)檢查費用，五官、牙科的治療費用、門診外骨科的小型手術費、婦產(chǎn)科孕檢費、數(shù)碼電子陰道鏡檢費用、理療科的針炙理療費用實行部分補償，補償標準為30。補償辦法及核算。凡在合醫(yī)定點服務醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療服務費用，由定點醫(yī)療服務機構對參合就診患者直接核銷補償。衛(wèi)生室由經(jīng)治醫(yī)生驗證治療后，計算應補償費用分別在合作醫(yī)療證、臺帳、處方、湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診費用報銷表上登記簽字核報備查。衛(wèi)生院由經(jīng)治醫(yī)生驗證接診后，患者持證到收費處驗證按標準補償，辦好登記簽字手續(xù)，進行治療。參合農(nóng)民當年門診醫(yī)療服務費和各種檢查費用補償，超用不補交，結余不轉下年度，不返還現(xiàn)金，也不抵交下年度個人應交的合作醫(yī)療基金。鎮(zhèn)合管辦按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的經(jīng)濟運行原則，實行院、室兩級核算。將門診醫(yī)療基金根據(jù)季節(jié)發(fā)病高低分月預算到各村，每月召開村衛(wèi)生室室長例會，上報當月補償報表，核發(fā)上月返款，年底按衛(wèi)生室預算補償基金全鎮(zhèn)平衡結算。服務及監(jiān)管。合作醫(yī)療定點服務醫(yī)療機構對參加合3/5作醫(yī)療的農(nóng)民，在參合年度中，安排一次健康體檢，體檢經(jīng)費在門診醫(yī)療基金中列支。實行合作醫(yī)療基金補償審計制度，鎮(zhèn)合管辦組織審計專班，全年定期和不定期的對各定點服務醫(yī)療機構門診醫(yī)療基金的補償和管理情況進行審計，及時通報審計情況。醫(yī)療服務費用補償情況實行公示制，各合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務機構每月要張榜公布本機構門診醫(yī)療服務費補償情況，確保農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償?shù)墓_、公平、公正。合作醫(yī)療定點服務醫(yī)療機構要把合作醫(yī)療門診收費價格標準和常用藥品價格實行上墻公示，接受群眾監(jiān)督。2效果與體會成效確保了參合患者的利益。兩年來實踐表明，該鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償模式是合理的，其效果也是明顯的。該模式淡化了家庭賬戶模式，對參合患者門診就醫(yī)的治療和檢查費用，實行全額補償和按比例補償，參合患者超用不補交，結余不結轉。通過這樣一來，讓參合患者盡可能不用錢，或用較少的錢，享受到村衛(wèi)生室的服務和鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查治療服務。該模式發(fā)揮了門診參合基金的效能作用，體現(xiàn)了互助共濟的原則，準確地實現(xiàn)了新型農(nóng)村醫(yī)療合作的初衷。2016年來，該鎮(zhèn)共有參合農(nóng)民萬人，全年通過門診補償?shù)挠腥f人次，人均次。全年收取門診參合4/5基金54萬元，全年共補償萬元，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室共補貼門診參合基金萬元。理順了病人的就醫(yī)流向。由于該門診補償模式針對的是全鎮(zhèn)定點的醫(yī)療服務機構，這樣一來就有效地村絕了參合患者的外流，從在市場競爭上給予了非法醫(yī)療機構有力的打擊，確保了農(nóng)民患者朋友的醫(yī)療安全。通過實踐，基本扭轉了農(nóng)村居民一些不科學的就醫(yī)習慣，形成小病在社區(qū)（村衛(wèi)生室）、大病進醫(yī)院這樣一個有層次、有秩序的就醫(yī)流向和醫(yī)療消費觀念，并且日趨牢固。在門診補償方案中，鎮(zhèn)衛(wèi)生院將檢查費用列入部分補償范圍，解決了參合農(nóng)民進二級、三級醫(yī)院難以承受高額檢查費的問題，同時也提高了鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查設備的利用率，從而也提高了衛(wèi)生院的收益，增強了鎮(zhèn)衛(wèi)生院擴大服務的經(jīng)濟能力。2016年，該鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診診療總人次比2016年增加15000人次，業(yè)務收入比2016年同期增長70萬元,其中放射、檢驗、B超三大醫(yī)技科室的檢查收入比2016年同期上升了35萬元，基本實現(xiàn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查設備的飽和使用，充分發(fā)揮了農(nóng)村衛(wèi)生資源的效用。體會新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病為主，但只保大病意味著參合農(nóng)民中的絕大多數(shù)得不到任何實惠，影響了農(nóng)民這一特殊群體的自愿參合決策。即便“兼顧門診”，現(xiàn)行的也大5/5多是家庭帳戶模式，實行“家庭成員之間的合作互助”，未能體現(xiàn)全體參合者的共濟原則，參合農(nóng)民也未能從中受多大的益處。公安縣埠河鎮(zhèn)推行的門診補償方案，運用了社會保險原理，將門診參合作為一種“健康保險產(chǎn)品”進行運作。對門診參合基金而言，增強了合作醫(yī)療的抗風險能力；對參合農(nóng)民而言，無病保健康，有病就受益，符合絕大多數(shù)農(nóng)民的利益和需求。該模式通過兩年實踐，雖然有所成效，但其中也有較為明顯的缺陷。整個門診補償體系缺乏強有力的監(jiān)管系統(tǒng)，在平時工作中，存在著極少數(shù)村衛(wèi)生室工作人員利用政策盲點，造假套取門診基金的問題，并且很難監(jiān)管。對于這個問題，該鎮(zhèn)合作醫(yī)