血液透析+血液灌流

血液透析+灌流,血液透析患者健康教育,高血壓治療腎性骨病防治營(yíng)養(yǎng)不良的防治組合型人工腎的運(yùn)用,透析患者高血壓病因,水鈉潴留（容量依賴(lài)性）腎素-血管緊張素亢進(jìn)交感神經(jīng)興奮加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降,高血壓控制目標(biāo),透析前140/90mmHg,透析患者高血壓治療,達(dá)到干體重控制透析間期水和鈉鹽的攝入，透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)3%，最多不超過(guò)5%規(guī)則服用降血壓藥鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB等監(jiān)測(cè)血壓,干體重判定,患者無(wú)浮腫無(wú)體腔積液血壓正常（有高血壓病者除外）X線(xiàn)胸片心胸比例小于50%、無(wú)肺淤血表現(xiàn)患者無(wú)容量負(fù)荷過(guò)多的其它臨床表現(xiàn),透析患者中營(yíng)養(yǎng)不良極為常見(jiàn),大量研究證實(shí)，透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率很高,DIALYSIS穩(wěn)定維持性腹膜透析(CPD),每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgd其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白,能量的攝入每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者，可較少至3035kcal/kgd,其他元素?cái)z入供給各種維生素、葉酸及鐵,2002K/DOQI,透析患者蛋白質(zhì)、能量攝入及酮酸制劑補(bǔ)充的推薦標(biāo)準(zhǔn),飲食蛋白攝入:不限飲食能量攝入：35kcal/kg.bw/d60歲30-35kcal/kg.bw/d60歲酮酸劑量:1片/5-8kg.bw/d,AmericanJournalofNephrology25(suppl1)1-28(2005),透析患者補(bǔ)充酮酸制劑的益處,補(bǔ)充從透析液丟失的必需氨基酸升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨基酸在營(yíng)養(yǎng)不良患者中,提升總體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(白蛋白、SGA、體重等)糾正磷代謝異常及酸堿失衡保護(hù)殘腎功能,AmericanJournalofNephrology25(suppl1)1-28(2005),腎性骨病分類(lèi)及定義,高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿?dòng)力性骨病混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨軟化改變2-M淀粉樣變,非動(dòng)力性骨病,正常,輕度,纖維性骨炎,混合性,高轉(zhuǎn)換,低轉(zhuǎn)換,鈣、羅鈣全,鋁,Fig1.腎性骨病的骨骼異常,甲狀旁腺功能亢進(jìn),腎性骨病流行病學(xué),透析方式纖維性骨炎非動(dòng)力性骨病混合性骨病骨軟化輕度病變(%)(%)(%)(%)(%)血透363413215腹透9613619,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,慢性腎衰1,25(OH)2D3低鈣血癥增加PTHmRNA穩(wěn)定PTH繼發(fā)性甲旁亢,Fig3.低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制,高磷血癥,骨骼對(duì)PTH抵抗,低鈣血癥,1,25(OH)2D3,腸鈣吸收,甲旁腺細(xì)胞生長(zhǎng),甲旁腺對(duì)VD3抵抗,甲狀旁腺素分泌,Fig4.磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機(jī)制,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,1,25(OH)2D3,直接作用,抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用甲旁腺D受體抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用鈣受體表達(dá)調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點(diǎn),間接作用,腸吸收鈣骨骼對(duì)PTH作用抵抗,甲狀旁腺功能異常,低鈣血癥,甲狀旁腺功能亢進(jìn),Fig5.1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,PTH，pg/ml,3.54.04.55.05.5,Fig6.調(diào)節(jié)PTH分泌的鈣調(diào)定點(diǎn)右移,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié)維生素D受體表達(dá)降低鈣受體表達(dá)降低調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高,低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制,骨軟化1,25(OH)2D3缺乏鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性骨病非動(dòng)力性骨病機(jī)制未明，易患因素有老年，CAPD糖尿病，甲狀旁腺切除過(guò)多使用1,25(OH)2D3治療氟和鐵中毒等,臨床表現(xiàn),肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無(wú)力，骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高2.骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高3.骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高4.血清PTH升高5.血漿1,25(OH)2D3水平降低,放射學(xué)檢查,纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線(xiàn)透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。骨軟化：假性骨折2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病,骨活檢,纖維性骨炎：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類(lèi)骨質(zhì)增多，小梁周?chē)w維化。骨軟化：類(lèi)骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。鋁相關(guān)性骨?。轰X染色超過(guò)骨小梁表面積15%，骨形成率10倍藥物治療往往無(wú)效,1,25(OH)2D3使用的方法,1.常規(guī)口服療法：0.250.5g/d2.口服沖擊療法：24g/次，2/w3.靜脈注射療法：輕中度0.51.0g/dialysis中重度24g/dialysis,1,25(OH)2D3沖擊治療的注意事項(xiàng),1.高鈣血癥低鈣透析液(2.53.0mEg/L)2.高磷血癥使用磷結(jié)合劑,治療慢性腎衰甲旁亢的幾種新療法,藥名化學(xué)性質(zhì)作用與用途RenalGel陽(yáng)離子多聚體通過(guò)離子交換和氫鍵結(jié)合磷用于鋁中毒，含鈣磷結(jié)合劑引起的高血鈣和便秘等Paricalcitol19nor1,25-(OH)2D2作用與鈣三醇相似，但不上調(diào)VDR，不引起高鈣和高磷血癥NPSR-568鈣受體的激動(dòng)劑間歇性抑制PTH釋放，刺激降鈣素釋放，可避免非動(dòng)力性骨病的發(fā)生二磷酸鹽抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL-6、TNF-和NO等,超聲介入治療慢性腎衰甲旁亢,Giangrande等1985年報(bào)道在B超引導(dǎo)下，注射無(wú)水酒精治療慢性腎衰甲旁亢，效果滿(mǎn)意。Fukagawa等完善了這項(xiàng)技術(shù)，并制訂和公布了指導(dǎo)治療原則(J.JpSocDialTher1999;32:10991103),選擇性經(jīng)皮注射無(wú)水酒精療法指征,1.血清鈣濃度正常，但血清PTH400pg/ml2.血清學(xué)指標(biāo)，影響學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病3.超聲證實(shí)穿刺針至少可達(dá)一個(gè)增大的甲狀旁腺4.對(duì)藥物治療抵抗5.病人接受6.排除鋁中毒性骨病,甲狀旁腺手術(shù)切除的指征,有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒有下列任何一項(xiàng)者1.持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢2.Ca2+P3-70，伴軟組織鈣化3.進(jìn)行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸形4.肢端缺血壞死5.甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對(duì)藥物治療反應(yīng)差,甲狀旁腺手術(shù)切除方式,甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切+前臂種植甲狀旁腺全切，前臂不種植,非動(dòng)力性骨病的治療,避免過(guò)早或過(guò)多使用1,25(OH)2D3降低透析液鈣濃度避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來(lái)源的鋁,輕度腎衰(Ccr8050ml/min)腎性骨病的治療,1.限制磷的攝入：600900mg/日2.給磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣0.51.0g/餐3.監(jiān)測(cè)血PTH,腎性骨病的序貫治療,中度腎衰(Ccr5025ml/min)腎性骨病的治療,1.限制磷的攝入2.給磷結(jié)合劑3.監(jiān)測(cè)血PTH4.糾正酸中毒5.羅鈣全0.25g/d，口服,腎性骨病的序貫治療,1.限制磷的攝入2.給磷結(jié)合劑3.監(jiān)測(cè)鈣、磷、PTH4.糾正酸中毒、碳酸氫鈉5.羅鈣全口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w6.溉醇0.53.0g，每次血透后靜注7.低鈣透析液1.251.5mmol/L8.選擇高通量，生物相容性好的透析器9.甲狀旁腺切除術(shù)10.骨活檢,重度腎衰(Ccr25ml/min)及ESRD腎性骨病的治療,腎性骨病的序貫治療,“組合型人工腎”概念的提出,2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了組合型人工(HD+HP),www.livzon-,組合型人工腎治療模式,HA樹(shù)脂吸附示意圖,HA樹(shù)脂吸附原理：分子篩模擬示意圖,1、吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質(zhì)-相對(duì)特異性吸附2、通過(guò)篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如水及小分子物質(zhì)3、掠過(guò)樹(shù)脂：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如蛋白及血液有型成分,尿毒癥毒素清除效率的比較,陳香美初啟江不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期,清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素,低流量透析彌散高無(wú)低至無(wú)高流量透析彌散中到高低低血液濾過(guò)對(duì)流中到高低低血液透析濾過(guò)彌散對(duì)流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對(duì)流代謝高待研究高,1、透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微的腎友2、經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥輕微的腎友,預(yù)防及維持治療（每月1-2次）,組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程-1,累積到一定的高度時(shí)將會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是不可逆轉(zhuǎn)的！,冰凍三尺非一日之寒,長(zhǎng)期透析并發(fā)癥是一個(gè)“積累”過(guò)程,透析