血液透析+血液灌流

血液透析+灌流,血液透析患者健康教育,高血壓治療腎性骨病防治營養(yǎng)不良的防治組合型人工腎的運用,透析患者高血壓病因,水鈉潴留（容量依賴性）腎素-血管緊張素亢進(jìn)交感神經(jīng)興奮加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常運用促紅細(xì)胞生成素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥動脈硬化、血管順應(yīng)性下降,高血壓控制目標(biāo),透析前140/90mmHg,透析患者高血壓治療,達(dá)到干體重控制透析間期水和鈉鹽的攝入，透析間期體重增長不超過3%，最多不超過5%規(guī)則服用降血壓藥鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB等監(jiān)測血壓,干體重判定,患者無浮腫無體腔積液血壓正常（有高血壓病者除外）X線胸片心胸比例小于50%、無肺淤血表現(xiàn)患者無容量負(fù)荷過多的其它臨床表現(xiàn),透析患者中營養(yǎng)不良極為常見,大量研究證實，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高,DIALYSIS穩(wěn)定維持性腹膜透析(CPD),每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgd其中50%應(yīng)為高生物價蛋白,能量的攝入每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者，可較少至3035kcal/kgd,其他元素攝入供給各種維生素、葉酸及鐵,2002K/DOQI,透析患者蛋白質(zhì)、能量攝入及酮酸制劑補充的推薦標(biāo)準(zhǔn),飲食蛋白攝入:不限飲食能量攝入：35kcal/kg.bw/d60歲30-35kcal/kg.bw/d60歲酮酸劑量:1片/5-8kg.bw/d,AmericanJournalofNephrology25(suppl1)1-28(2005),透析患者補充酮酸制劑的益處,補充從透析液丟失的必需氨基酸升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨基酸在營養(yǎng)不良患者中,提升總體營養(yǎng)狀態(tài)(白蛋白、SGA、體重等)糾正磷代謝異常及酸堿失衡保護(hù)殘腎功能,AmericanJournalofNephrology25(suppl1)1-28(2005),腎性骨病分類及定義,高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿恿π怨遣』旌闲怨遣。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨軟化改變2-M淀粉樣變,非動力性骨病,正常,輕度,纖維性骨炎,混合性,高轉(zhuǎn)換,低轉(zhuǎn)換,鈣、羅鈣全,鋁,Fig1.腎性骨病的骨骼異常,甲狀旁腺功能亢進(jìn),腎性骨病流行病學(xué),透析方式纖維性骨炎非動力性骨病混合性骨病骨軟化輕度病變(%)(%)(%)(%)(%)血透363413215腹透9613619,纖維性骨炎發(fā)病機制,慢性腎衰1,25(OH)2D3低鈣血癥增加PTHmRNA穩(wěn)定PTH繼發(fā)性甲旁亢,Fig3.低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機制,高磷血癥,骨骼對PTH抵抗,低鈣血癥,1,25(OH)2D3,腸鈣吸收,甲旁腺細(xì)胞生長,甲旁腺對VD3抵抗,甲狀旁腺素分泌,Fig4.磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機制,纖維性骨炎發(fā)病機制,1,25(OH)2D3,直接作用,抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用甲旁腺D受體抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用鈣受體表達(dá)調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點,間接作用,腸吸收鈣骨骼對PTH作用抵抗,甲狀旁腺功能異常,低鈣血癥,甲狀旁腺功能亢進(jìn),Fig5.1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機制,纖維性骨炎發(fā)病機制,PTH，pg/ml,3.54.04.55.05.5,Fig6.調(diào)節(jié)PTH分泌的鈣調(diào)定點右移,纖維性骨炎發(fā)病機制,纖維性骨炎發(fā)病機制,慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié)維生素D受體表達(dá)降低鈣受體表達(dá)降低調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點增高,低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機制,骨軟化1,25(OH)2D3缺乏鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動力性骨病非動力性骨病機制未明，易患因素有老年，CAPD糖尿病，甲狀旁腺切除過多使用1,25(OH)2D3治療氟和鐵中毒等,臨床表現(xiàn),肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化,實驗室檢查,1.鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高2.骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高3.骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高4.血清PTH升高5.血漿1,25(OH)2D3水平降低,放射學(xué)檢查,纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。骨軟化：假性骨折2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病,骨活檢,纖維性骨炎：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。鋁相關(guān)性骨?。轰X染色超過骨小梁表面積15%，骨形成率10倍藥物治療往往無效,1,25(OH)2D3使用的方法,1.常規(guī)口服療法：0.250.5g/d2.口服沖擊療法：24g/次，2/w3.靜脈注射療法：輕中度0.51.0g/dialysis中重度24g/dialysis,1,25(OH)2D3沖擊治療的注意事項,1.高鈣血癥低鈣透析液(2.53.0mEg/L)2.高磷血癥使用磷結(jié)合劑,治療慢性腎衰甲旁亢的幾種新療法,藥名化學(xué)性質(zhì)作用與用途RenalGel陽離子多聚體通過離子交換和氫鍵結(jié)合磷用于鋁中毒，含鈣磷結(jié)合劑引起的高血鈣和便秘等Paricalcitol19nor1,25-(OH)2D2作用與鈣三醇相似，但不上調(diào)VDR，不引起高鈣和高磷血癥NPSR-568鈣受體的激動劑間歇性抑制PTH釋放，刺激降鈣素釋放，可避免非動力性骨病的發(fā)生二磷酸鹽抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL-6、TNF-和NO等,超聲介入治療慢性腎衰甲旁亢,Giangrande等1985年報道在B超引導(dǎo)下，注射無水酒精治療慢性腎衰甲旁亢，效果滿意。Fukagawa等完善了這項技術(shù)，并制訂和公布了指導(dǎo)治療原則(J.JpSocDialTher1999;32:10991103),選擇性經(jīng)皮注射無水酒精療法指征,1.血清鈣濃度正常，但血清PTH400pg/ml2.血清學(xué)指標(biāo)，影響學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病3.超聲證實穿刺針至少可達(dá)一個增大的甲狀旁腺4.對藥物治療抵抗5.病人接受6.排除鋁中毒性骨病,甲狀旁腺手術(shù)切除的指征,有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒有下列任何一項者1.持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢2.Ca2+P3-70，伴軟組織鈣化3.進(jìn)行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸形4.肢端缺血壞死5.甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對藥物治療反應(yīng)差,甲狀旁腺手術(shù)切除方式,甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切+前臂種植甲狀旁腺全切，前臂不種植,非動力性骨病的治療,避免過早或過多使用1,25(OH)2D3降低透析液鈣濃度避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來源的鋁,輕度腎衰(Ccr8050ml/min)腎性骨病的治療,1.限制磷的攝入：600900mg/日2.給磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣0.51.0g/餐3.監(jiān)測血PTH,腎性骨病的序貫治療,中度腎衰(Ccr5025ml/min)腎性骨病的治療,1.限制磷的攝入2.給磷結(jié)合劑3.監(jiān)測血PTH4.糾正酸中毒5.羅鈣全0.25g/d，口服,腎性骨病的序貫治療,1.限制磷的攝入2.給磷結(jié)合劑3.監(jiān)測鈣、磷、PTH4.糾正酸中毒、碳酸氫鈉5.羅鈣全口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w6.溉醇0.53.0g，每次血透后靜注7.低鈣透析液1.251.5mmol/L8.選擇高通量，生物相容性好的透析器9.甲狀旁腺切除術(shù)10.骨活檢,重度腎衰(Ccr25ml/min)及ESRD腎性骨病的治療,腎性骨病的序貫治療,“組合型人工腎”概念的提出,2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報告中提出了組合型人工(HD+HP),www.livzon-,組合型人工腎治療模式,HA樹脂吸附示意圖,HA樹脂吸附原理：分子篩模擬示意圖,1、吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質(zhì)-相對特異性吸附2、通過篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如水及小分子物質(zhì)3、掠過樹脂：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如蛋白及血液有型成分,尿毒癥毒素清除效率的比較,陳香美初啟江不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國血液凈化2005年11月第4卷第11期,清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素,低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高,1、透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微的腎友2、經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥輕微的腎友,預(yù)防及維持治療（每月1-2次）,組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程-1,累積到一定的高度時將會出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是不可逆轉(zhuǎn)的！,冰凍三尺非一日之寒,長期透析并發(fā)癥是一個“積累”過程,透析