外科學(xué)第9版第60章手外傷及斷指再植

第60章手外傷及斷肢(指)再植的應(yīng)用解剖學(xué)：休息體位：手自然休息體位，腕關(guān)節(jié)后伸10-15度，輕度足部偏斜，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)半屈曲。功能位：手可以發(fā)揮最大功能的位置。腕關(guān)節(jié)背屈20-25度，輕微尺骨偏移，拇指向手掌輕微彎曲，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)。靜止位置、中指屈肌腱斷裂、受傷原因、刺傷：如指甲、針頭等。特點(diǎn)是嘴小，傷深，容易引起深部感染。割傷：刀、玻璃等。它經(jīng)常造成神經(jīng)、血管和肌腱的損傷。鈍器傷：外傷、擠壓傷等。它會(huì)導(dǎo)致骨折，并嚴(yán)重?fù)p害皮膚、血管、神經(jīng)和其他組織。擠壓傷害：門窗、車輪、機(jī)器等。會(huì)導(dǎo)致血腫、骨折、皮膚撕脫等?；鹌鱾Γ罕夼?、雷管等?？稍斐纱竺娣e軟組織損傷和多處粉碎性骨折，污染嚴(yán)重，易感染。咬傷：動(dòng)物或人類，嚴(yán)重污染，易受感染。檢查和診斷，皮膚損傷的檢查：位置，大小，損傷的性質(zhì)，皮膚缺陷。神經(jīng)、肌腱、骨骼和關(guān)節(jié)損傷。皮膚活力的測(cè)定：顏色、溫度、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)和皮膚邊緣出血。肌腱損傷檢查：休息位置改變，導(dǎo)致伸肌腱變形斷裂：相應(yīng)手指不能伸手，屈肌腱斷裂：相應(yīng)手指不能屈曲，食指和中指深屈肌腱斷裂，手指深屈肌腱斷裂，手指淺屈肌腱斷裂，拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂，食指伸肌腱斷裂，神經(jīng)損傷檢查：正中神經(jīng)-拇指掌側(cè)功能障礙感覺障礙位于橈側(cè)三指半掌尺神經(jīng)-爪手，掌短反射消失，F(xiàn)roment征()，骨間肌肉萎縮尺骨一側(cè)一個(gè)半手指的感覺受損。橈神經(jīng)腕部以下沒有運(yùn)動(dòng)分支，所以湖口地區(qū)只有感覺障礙和感覺障礙。三條神經(jīng)的感覺障礙平面(見圖)，F(xiàn)roment征()，血管損傷檢查：由于掌淺弓和掌深弓相互溝通，尺橈動(dòng)脈的單一損傷不會(huì)引起血液循環(huán)障礙。艾倫試驗(yàn)可以檢查尺骨和橈動(dòng)脈的通暢情況。骨和關(guān)節(jié)損傷檢查：局部腫脹和疼痛，功能障礙-懷疑骨折。損傷指的是縮短、旋轉(zhuǎn)、成角、側(cè)偏和異常運(yùn)動(dòng)-骨折。x光可以確認(rèn)診斷?，F(xiàn)場(chǎng)急救旨在止血，減少傷口污染，防止組織損傷加重。傷口敷料：用無菌敷料或干凈的布包扎傷口，以減少污染。止血：一般來說，局部加壓包扎就足夠了。如果效果不好，可以用止血帶止血。局部制動(dòng)：用木板、紙板等固定。從而減輕疼痛并防止組織損傷的進(jìn)一步惡化。運(yùn)輸：如果傷勢(shì)嚴(yán)重，讓患者盡可能躺下，并將受傷的肢體置于心臟上方。減少出血。治療原則，早期徹底清創(chuàng)術(shù)：清除異物、污染物和壞死組織。越早越好，順序應(yīng)該在6-8小時(shí)內(nèi)從淺到深。組織修復(fù)：爭(zhēng)取第一階段修復(fù)。骨折應(yīng)立即復(fù)位并固定。影響血液循環(huán)的血管應(yīng)該立即修復(fù)。如果損傷時(shí)間長(zhǎng)，污染嚴(yán)重，肌腱和神經(jīng)可在第二階段修復(fù)。咬傷應(yīng)在第二階段修復(fù)，傷口應(yīng)打開。傷口早期閉合：一般直接縫合傷口，垂直交叉關(guān)節(jié)，平行指蹼，垂直于皮紋學(xué)-z 成形術(shù)。皮膚缺損，但沒有明顯的組織暴露。皮膚缺損有重要的組織外露-帶蒂皮瓣。時(shí)間長(zhǎng)、感染可能性高的傷口-3-5天后延遲縫合或植皮。正確的術(shù)后治療：一般功能石膏固定。神經(jīng)、肌腱和血管修復(fù)后，應(yīng)在修復(fù)組織上進(jìn)行石膏固定，不得有張力維。包扎時(shí)，手指被暴露在外的紗布分開。固定時(shí)間為：血管-2周，肌腱-3-4周，神經(jīng)-4-6周，骨折-4-6周，脫位-3周。抬高患肢以防止腫脹。注射了TAT二次縫合：如果肌腱缺損和傷口污染嚴(yán)重，可以進(jìn)行二次縫合?？p合方法：凱斯勒縫合法。邦內(nèi)爾縫紉法。(影響血液供應(yīng)，不常用)雙“X”線。固定：固定在肌腱無張力位置3-4周。近年來，人們認(rèn)為早期控制運(yùn)動(dòng)可以防止肌腱粘連，但應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以防止縫線斷裂。神經(jīng)損傷，修復(fù)時(shí)間：傷口通常更干凈，斷端更均勻。需要早期修復(fù)。因?yàn)樵谠缙诤茈y確定火器傷的程度，二次手術(shù)是合適的。修補(bǔ)方法：外膜縫合。神經(jīng)束膜縫合。神經(jīng)外胚層縫合法、神經(jīng)筋膜縫合法、斷肢(指)再植、肢體完全截肢-無組織連接或殘余組織連接，但清創(chuàng)術(shù)中肢體不完全截肢-四肢主要血管骨折和脫位，軟組織連接少于1/4，皮膚連接少于1/8。壞死將發(fā)生在不能修復(fù)血管的肢體上。對(duì)斷肢的急救包括止血、包扎、保護(hù)患肢、快速轉(zhuǎn)移完全斷肢的近端以治療同一手外傷。不完整的斷肢應(yīng)該固定(夾板、支架)，斷肢應(yīng)該包扎好，然后和病人一起送到醫(yī)院。當(dāng)需要很長(zhǎng)時(shí)間才能到達(dá)醫(yī)院時(shí)斷肢應(yīng)通過干式冷凍保存(包扎后，應(yīng)放入塑料袋中，放入密封容器中，并在外圍添加冰塊)。斷肢處理：到達(dá)醫(yī)院后，應(yīng)將無菌輔助材料包好，放在無菌盤上。當(dāng)將斷肢放入4-冰箱時(shí)，應(yīng)在斷指時(shí)做標(biāo)記。被切斷的肢體不得放入冰箱冷凍箱。斷肢再植的指征是全身狀況良好。肢體條件應(yīng)整齊，污染少，血管、神經(jīng)、肌腱再植的時(shí)限應(yīng)輕：與斷肢平面有關(guān)，越快越好。一般來說，離截肢平面6-8小時(shí)截肢，離截肢平面12-24小時(shí)截肢：高水平效果相對(duì)較差，截肢效果越遠(yuǎn)越好，年齡：年輕人有更高的要求，應(yīng)該盡力補(bǔ)種。大多數(shù)老年人都患有其他器質(zhì)性疾病。再植時(shí)，有必要小心翼翼地再植損傷較小的肢體。當(dāng)用更多的手指再植肢體時(shí)，拇指應(yīng)先再植，并根據(jù)其重要性依次再植。再植的禁忌癥是：不能耐受長(zhǎng)期手術(shù)或有出血傾向的慢性病患者軟組織損傷嚴(yán)重。血管、神經(jīng)和肌腱高度撕脫的病人，在高溫季節(jié)，四肢長(zhǎng)時(shí)間浸泡在消毒劑中，四肢長(zhǎng)時(shí)間被切斷。沒有冷藏的斷指(肢)精神病患者不需要再植。手術(shù)原則和徹底清創(chuàng)分為兩組：對(duì)在血管、神經(jīng)、肌腱和肢體的血液循環(huán)建立后，應(yīng)再次徹底清創(chuàng)無血供的組織，以修復(fù)和重建骨支架：應(yīng)縮短骨，以便血管和神經(jīng)可在無張力的情況下縫合，并可覆蓋皮膚?？耸厢?、螺釘、髓內(nèi)釘、鋼板等?？捎糜诩‰炜p合：先縫合肌腱，再吻合血管，所有切斷的肌腱無需縫合，前臂遠(yuǎn)端可縫合拇長(zhǎng)屈肌、趾深屈肌、腕屈肌、拇長(zhǎng)伸肌、拇長(zhǎng)伸肌、趾總伸肌和腕伸肌。當(dāng)手指被切斷時(shí)-指深屈肌和指伸肌腱被用于重建血液循環(huán)：在無張力的情況下縫合動(dòng)脈；首先吻合靜脈，然后吻合動(dòng)脈，以12的比例縫合神經(jīng)：應(yīng)在無張力的情況下進(jìn)行神經(jīng)移植以縫合缺損；閉合傷口：傷口應(yīng)完全閉合；如有缺損，應(yīng)進(jìn)行z成形術(shù)，皮膚移植；手指應(yīng)分開，手指外露，手腕功能應(yīng)用石膏固定；術(shù)后處理，一般護(hù)理應(yīng)在室溫20-25下進(jìn)行。60W光，距離30-40厘米，抬高患肢，密切觀察全身反應(yīng)：是否有毒性反應(yīng)(體溫、血壓、脈搏、尿色、尿量等)。)如果情況不佳，危及患者生命-截肢并定期觀察血流：術(shù)后48小時(shí)易發(fā)生血管危象，每1-2小時(shí)觀察一次(內(nèi)容：顏色、皮膚溫度、毛細(xì)血管反流試驗(yàn)、手指腹部張力、指端側(cè)切口及出血)。如出現(xiàn)血管危象，應(yīng)打開敷料解除壓迫麻醉，擴(kuò)張血管，防止