醫(yī)院藥訊2017年4期

黃石人福醫(yī)院藥訊Drug Information二一七年十月第四期藥劑科主辦本期導(dǎo)讀美國(guó)警告吡格列酮的膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)3藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第74期）關(guān)注麥考酚類(lèi)藥品的生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)4藥品開(kāi)封后有效期會(huì)縮短6根除幽門(mén)螺桿菌感染的藥物治療72017年第三季度門(mén)診處方抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)檢查通報(bào)92017年第二季度臨床科室抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)完成情況公示9門(mén)診抗菌藥物使用率公示(全院）102017年2季度抗菌藥物用藥情況分析102017年2季度全院藥品使用金額排名112017年2季度全院藥品使用金額排名（前10名）11藥物警戒美國(guó)警告吡格列酮的膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)2016年12月12日，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）發(fā)布公告稱(chēng)，根據(jù)最新審查結(jié)果，F(xiàn)DA得出結(jié)論，認(rèn)為使用2型糖尿病治療藥吡格列酮（艾可拓、Actoplus Met、Actoplus Met XR、Duetact和Oseni）可能增加膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)。含吡格列酮藥品的說(shuō)明書(shū)中已包含了關(guān)于該風(fēng)險(xiǎn)的警告，F(xiàn)DA此次更新說(shuō)明書(shū)以加入其他研究的結(jié)果。吡格列酮獲批用于結(jié)合飲食和運(yùn)動(dòng)改善2型糖尿病成人患者的血糖控制，該藥通過(guò)增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性而發(fā)揮作用。胰島素是一種幫助控制血糖水平的天然激素。如不予治療，2型糖尿病可導(dǎo)致嚴(yán)重問(wèn)題，包括失明、神經(jīng)和腎損害以及心臟病。2010年9月和2011年6月，F(xiàn)DA根據(jù)一項(xiàng)十年流行病學(xué)研究的中期結(jié)果向公眾發(fā)布吡格列酮引起膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)警告。FDA于2011年8月更新了含吡格列酮藥品的說(shuō)明書(shū)，以納入關(guān)于該風(fēng)險(xiǎn)的信息，并要求生產(chǎn)商調(diào)整并繼續(xù)實(shí)施該項(xiàng)十年研究。此次評(píng)估FDA審查了有關(guān)吡格列酮與膀胱癌的流行病學(xué)研究，包括上述十年流行病學(xué)的最終結(jié)果以及其他公開(kāi)發(fā)表的流行病學(xué)研究結(jié)果，雖然這些研究結(jié)果呈現(xiàn)出不一致性，但FDA最終評(píng)估結(jié)果還是認(rèn)為吡格列酮可能增加泌尿系統(tǒng)膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。FDA建議，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)禁止活動(dòng)性膀胱癌患者使用吡格列酮，在有膀胱癌病史的患者使用吡格列酮前應(yīng)仔細(xì)考慮獲益和風(fēng)險(xiǎn)。如果患者使用吡格列酮治療后出現(xiàn)下列任何體征或癥狀應(yīng)及時(shí)就診，因?yàn)檫@些癥狀可能是由膀胱癌所致：尿中帶血或尿液顏色發(fā)紅、新發(fā)尿意強(qiáng)烈或惡化、尿痛。不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第74期）關(guān)注麥考酚類(lèi)藥品的生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)麥考酚類(lèi)藥品為免疫抑制劑，主要與環(huán)孢素及皮質(zhì)類(lèi)固醇合并使用，預(yù)防接受同種異體腎臟或肝臟移植患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)。麥考酚類(lèi)藥品主要包括麥考酚酸鈉和嗎替麥考酚酯。嗎替麥考酚酯是麥考酚酸的2-嗎啉基乙酯，與麥考酚酸發(fā)揮相同的免疫抑制作用。麥考酚類(lèi)藥品的生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)引起各國(guó)監(jiān)管部門(mén)的關(guān)注。近期，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該類(lèi)藥品進(jìn)行了安全性評(píng)估，提示關(guān)注其生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)。一、麥考酚類(lèi)藥品生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)證據(jù)近期，歐洲藥品管理局（EMA）發(fā)布警示信息，提示在可選擇其它預(yù)防移植排斥的藥品時(shí)，妊娠婦女禁忌使用麥考酚類(lèi)藥品，并在藥品說(shuō)明書(shū)中更新了禁忌癥、風(fēng)險(xiǎn)控制建議等內(nèi)容。更新的產(chǎn)品信息強(qiáng)調(diào)了使用本藥的婦女和男性應(yīng)采取有效的避孕措施，在用藥前以及治療過(guò)程中根據(jù)需要進(jìn)行妊娠測(cè)試，以排除非計(jì)劃妊娠。EMA對(duì)麥考酚類(lèi)產(chǎn)品采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施是基于一項(xiàng)對(duì)嗎替麥考酚酯的評(píng)估報(bào)告。由于嗎替麥考酚酯口服或靜脈給藥后轉(zhuǎn)化為麥考酚酸，因此麥考酚酸鈉應(yīng)當(dāng)考慮與嗎替麥考酚酯產(chǎn)品相同的風(fēng)險(xiǎn)。EMA在評(píng)估報(bào)告中指出，在暴露于嗎替麥考酚酯的婦女中，約45-49%的妊娠發(fā)生了自發(fā)性流產(chǎn)，與之相比，在接受其他免疫抑制劑治療的實(shí)體器官移植患者中的報(bào)告發(fā)生率為12-33%。母體妊娠期間暴露于嗎替麥考酚酯的胎兒中，報(bào)告的畸形發(fā)生率為23-27%，與之相比，在接受其他免疫抑制劑治療的移植患者中出生畸形發(fā)生率為4-5%，在總?cè)巳褐谐錾伟l(fā)生率為2-3%。與嗎替麥考酚酯相關(guān)的畸形包括耳、眼和顏面畸形，先天性心臟病包括間隔缺損，多指或并指，氣管食管畸形如食管閉鎖，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響如脊柱裂，以及腎臟畸形等。EMA已在藥品說(shuō)明書(shū)中更新了禁忌癥、風(fēng)險(xiǎn)控制建議等內(nèi)容。更新的產(chǎn)品信息強(qiáng)調(diào)了使用本藥品的婦女和男性應(yīng)采取有效的避孕措施，在用藥前以及治療過(guò)程中根據(jù)需要進(jìn)行妊娠測(cè)試，以排除非計(jì)劃妊娠。二、麥考酚類(lèi)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)情況（一）我國(guó)藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)監(jiān)測(cè)情況2004年1月1日至2016年3月31日間，國(guó)家藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)共收到2000余例含麥考酚類(lèi)藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告，嚴(yán)重報(bào)告占49.6%，主要來(lái)源于生產(chǎn)企業(yè)收集的報(bào)告（62.14%）。涉及的不良反應(yīng)主要累及胃腸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、全身性損害、血液系統(tǒng)等。可能與生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的個(gè)例報(bào)告有3例，其中2例為女性，不良反應(yīng)均表現(xiàn)為自然流產(chǎn)；1例為男性，涉及不良反應(yīng)表現(xiàn)為精液異常。患者,女，31歲，因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”于2009年6月起開(kāi)始服用嗎替麥考酚酯膠囊500mg，同時(shí)服用甲潑尼龍片和硫酸羥氯喹片。服藥至2012年3月22日左右檢查發(fā)現(xiàn)懷孕38天，3月29日晨復(fù)查B超胚胎正常，3月29日下午出現(xiàn)陰道流血癥狀，3月30日患者發(fā)生自然流產(chǎn)。另外，我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及中文文獻(xiàn)資料均提示，麥考酚類(lèi)藥品除了說(shuō)明書(shū)推薦適應(yīng)癥外，尚有近15%的報(bào)告用藥原因?yàn)樾呐K移植、骨髓移植造血干細(xì)胞移植、肺移植、胰腎聯(lián)合移植、自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、IgA腎病、干燥綜合征等。因此，麥考酚類(lèi)藥品在臨床存在超適應(yīng)癥使用的情況，會(huì)增加生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。（二）世界衛(wèi)生組織藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)監(jiān)測(cè)情況截至2016年8月30日，以活性物質(zhì)Mycophenolic Acid（麥考酚酸）為檢索詞，世界衛(wèi)生組織（WHO）藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)（Vigibase）共有2.5萬(wàn)余例報(bào)告。其中500余例為生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，共涉及不良反應(yīng)表現(xiàn)1000余例次，主要表現(xiàn)為流產(chǎn)（14.4%）、先天性異常（8.4%）、耳畸形（7.1%）、胃腸道畸形（4.1%）、生長(zhǎng)遲緩（3.0%）、心臟畸形（2.9%）、腭裂（2.8%）、眼畸形（2.4%）、室間隔缺損（2.2%）、畸形（2.2%）、胎兒死亡（2.2%）等。三、相關(guān)建議國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)麥考酚類(lèi)藥品進(jìn)行了安全性評(píng)價(jià)，認(rèn)為盡管含麥考酚類(lèi)藥品的生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)病例數(shù)量較少，但其生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)在國(guó)際上已經(jīng)得到確認(rèn)。結(jié)合該藥品在我國(guó)的使用現(xiàn)狀，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局建議：（一）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)麥考酚類(lèi)藥品說(shuō)明書(shū)推薦適應(yīng)癥使用該類(lèi)產(chǎn)品。對(duì)于說(shuō)明書(shū)推薦適應(yīng)癥之外的狼瘡性腎炎和其他免疫性疾病，鑒于目前尚無(wú)可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議醫(yī)務(wù)人員權(quán)衡該類(lèi)藥品的風(fēng)險(xiǎn)獲益，規(guī)范臨床使用。（二）生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)安全用藥宣傳，科學(xué)推介產(chǎn)品，及時(shí)將安全性信息的變更情況告知處方醫(yī)生；加強(qiáng)上市后研究，為臨床合理用藥提供依據(jù)；及時(shí)完善藥品說(shuō)明書(shū)安全警示信息。 合理用藥藥品開(kāi)封后有效期會(huì)縮短患者服用藥品都會(huì)查看藥盒上的有效期，以免誤服過(guò)期藥。但是，藥盒上的有效期是指藥品未開(kāi)封時(shí)的，開(kāi)封后的藥品有效期會(huì)縮短，其使用期限還要視具體保存條件而定。一、瓶裝藥 瓶裝藥開(kāi)封后，室溫(25以下)保存的期限通常在兩個(gè)月左右，再次使用時(shí)應(yīng)檢查藥品外觀，若出現(xiàn)以下情況不宜使用：發(fā)霉，顯著變色(白色的變黃、黑、紅)，或出現(xiàn)霉點(diǎn)、斑點(diǎn)，氣味或味道有顯著變化。片劑或丸劑松散，糖衣片破裂，出現(xiàn)異色斑塊或斑點(diǎn)，出現(xiàn)自溶、變黑或粘連。膠囊劑軟化或表面嚴(yán)重粘連。藥品一旦開(kāi)封，瓶?jī)?nèi)所附的棉球（紙團(tuán)）和干燥劑必須立刻丟棄，否則其會(huì)吸附水汽，成為藥瓶?jī)?nèi)的污染源。二、袋裝藥 塑料袋裝的藥物多是顆粒劑或粉劑，容易失效，開(kāi)封后最好在 1 個(gè)月內(nèi)用完。若出現(xiàn)吸潮、軟化、結(jié)塊等現(xiàn)象就不宜使用。三、液體制劑 糖漿劑開(kāi)啟后在室內(nèi)常溫(25以下)下可保存 13 個(gè)月。一般冬天不超過(guò) 3 個(gè)月，夏天不超過(guò) 1 個(gè)月。若藥品出現(xiàn)酸敗、異味、產(chǎn)生氣體或絮狀混懸物、沉淀物或變色、結(jié)晶等變質(zhì)現(xiàn)象，就不能再服用了?？诜芤簞?、混懸劑和乳劑在瓶口及瓶蓋未受污染的情況下，可在室溫下保存兩個(gè)月，此類(lèi)藥物有復(fù)方甘草口服液等。四、軟膏劑 室溫最多可保存兩個(gè)月，但出現(xiàn)明顯顆粒、溶化、出水現(xiàn)象嚴(yán)重時(shí)不宜使用。五、胰島素 已啟用的胰島素放在不超過(guò) 30的室溫陰涼處保存，可保存 28 天。一般已啟用的胰島素不必再放入冰箱冷藏，因反復(fù)劇冷劇熱易造成胰島素變性失效，更不能將裝上筆芯的胰島素筆放入冷藏室內(nèi)。六、眼藥 醫(yī)院病房里使用的眼藥一般在開(kāi)封后 1 周棄用。在家中使用的眼藥，在首次開(kāi)封后使用時(shí)間不應(yīng)當(dāng)超過(guò) 4 周，除非另有說(shuō)明。七、營(yíng)養(yǎng)藥 如整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑乳劑開(kāi)啟后于 210保存不宜超過(guò) 24 小時(shí)，混懸液劑或粉劑及短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，在開(kāi)啟或溶解后于 4以下保存不宜超過(guò) 24 小時(shí)。口服補(bǔ)液鹽配制后室溫(25以下)24 小時(shí)內(nèi)使用，未使用部分請(qǐng)丟棄，防止細(xì)菌污染引起腹瀉。此外，藥品怕光照、潮濕、高溫，一旦開(kāi)封后，最好能夠放在陰涼干燥處，禁止放在潮濕場(chǎng)所，如浴室、廚房、冰箱內(nèi)(除非是說(shuō)明書(shū)要求)。藥品開(kāi)封后若無(wú)法短時(shí)間內(nèi)用完，要在包裝上注明開(kāi)封時(shí)間，以便下次使用時(shí)清楚藥物是否超過(guò)使用期限。（來(lái)源：健康報(bào)）根除幽門(mén)螺桿菌感染的藥物治療幽門(mén)螺旋桿菌（H.pylori）是一種在胃上皮管腔表面發(fā)現(xiàn)的革蘭氏陰性細(xì)菌。這種細(xì)菌會(huì)引起黏膜慢性炎癥。治療方案有以下幾種：一、三聯(lián)治療在過(guò)去二十年，H.pylori 根除的推薦一線治療是標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，包括 PPI，阿莫西林和克拉霉素或甲硝唑。這種傳統(tǒng)方法的有效性最初是 90%，目前在世界很多地方已經(jīng)降低為 57%73%。世界范圍內(nèi)，使用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案治療 H. pylori 感染的根除率正在下降。第三屆巴西 H.pylori 共識(shí)推薦常規(guī)三聯(lián)療法作為主要的治療選擇。這種方法包括一種標(biāo)準(zhǔn)劑量的 PPI，1g 阿莫西林，和 0.5g 克拉霉素，每日兩次，維持 7 天。由共識(shí)小組提出 7天治療是通過(guò)提高患者依從性，降低成本考慮。然而，當(dāng)患者出現(xiàn)克拉霉素耐藥時(shí)，有研究建議使用甲硝唑，莫西沙星，阿奇霉素或左氧氟沙星替代克拉霉素。二、序貫治療序貫療法是一個(gè)簡(jiǎn)單的 10 天雙重治療，在前 5 天，使用 PPI+1g 阿莫西林，兩者每日兩次給藥，之后的 5 天，患者接受三聯(lián)治療，包括 PPI，500mg 克拉霉素，和替硝唑（所有藥物均是每日兩次給藥）。一般情況下，這種方案以現(xiàn)有抗生素不同聯(lián)合為基礎(chǔ)。一些研究表明，序貫治療的優(yōu)點(diǎn)是與三聯(lián)方案相比較，它的有效性不太受克拉霉素耐藥性的影響；因此，這類(lèi)方案有可能成為 H.pylori 感染的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。三、四聯(lián)方案相當(dāng)多的患者盡管接受幾個(gè)連續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案仍然存在感染。據(jù)報(bào)道，克拉霉素和甲硝唑耐藥性的增加成為 H.pylori 根除成功率下降的主要原因， 而一些研究報(bào)告意向性治療根除率不足 80%。 由于以 PPI 為基礎(chǔ)的三聯(lián)方案的結(jié)果不令人滿(mǎn)意， 二線治療的使用在增加，包括含鉍四聯(lián)療法（PPI，枸櫞酸鉍，四環(huán)素和甲硝唑）的使用。這種治療包括一種 PPI，四環(huán)素，或者阿莫西林，多西環(huán)素，甲硝唑和鉍劑?？偨Y(jié)：三聯(lián)方案根除率的下降主要受限于克拉霉素的耐藥性，H.pylori 根除的新型藥物治療方案與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案相比較可以提高療效。 因此， 在世界范圍患者中關(guān)于克拉霉素耐藥性的進(jìn)一步研究是必不可少的，不同治療方法對(duì)耐藥性研究的下一步驗(yàn)證試驗(yàn)也是必須的，以為臨床醫(yī)生提供根除 H.pylori 的更多選擇。（來(lái)源：丁香園） 抗菌藥物2017年第三季度門(mén)診處方抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)檢查通報(bào)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知的要求，2017年10月11日，在醫(yī)院抗菌藥物管理工作組的組織下，抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)估工作小組對(duì)2017年第三季度抗菌藥物處方進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)檢查?，F(xiàn)將檢查結(jié)果報(bào)告如下：1.不合理用藥情況匯總?cè)缦拢洪T(mén)診共抽取900張?zhí)幏剑咕幬锾幏綖?00張，抗菌藥物使用率11.11%。其中不合理抗菌藥物處方12張，不合格率13.3%。2.處方主要存在問(wèn)題：無(wú)指征使用抗菌藥物問(wèn)題較為突出。用法不適宜。如青霉素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶、克林霉素等應(yīng)每日分2-3次靜滴，所有處方都是1日1次用藥。聯(lián)合用藥不適宜。2017年第二季度臨床科室抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)完成情況公示現(xiàn)將2017年第二季度臨床科室抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)完成情況公示如下，望各臨床科室進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床使用。各科住院抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率公示病區(qū)/科室抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度內(nèi)一科病區(qū)96.67%194.74 內(nèi)二科病區(qū)31.56%38.43 內(nèi)三科病區(qū)50.64%62.96 老年病康復(fù)病區(qū)41.18%56.35 康復(fù)醫(yī)學(xué)病區(qū)16.10%12.01 外一科病區(qū)81.08%57.61 外二科病區(qū)56.15%55.53 婦產(chǎn)科病區(qū)88.80%101.41 兒科病區(qū)85.41%87.16 精神科病區(qū)15.25%3.54 中醫(yī)科病區(qū)12.50%11.50 全院54.56%52.64 門(mén)診抗菌藥物使用率公示(全院）門(mén)診抗菌藥物使用率(全院）為11.11%。2017年2季度抗菌藥物用藥情況分析1、抗菌藥物使用金額排名（前10名）排名品名規(guī)格發(fā)藥金額1注射用頭孢他啶/海靈1g/支146714.26 2注射用氨曲南1g/支99270.60 3注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉(4:1)2.5g/支88699.50 4注射用頭孢替唑鈉1g/支76970.34 5注射用頭孢孟多酯鈉1g/支66162.45 6注射用頭孢孟多酯鈉0.5g/支59451.60 7注射用頭孢替唑鈉2g/支47295.36 8注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉(4:1)1.25g/支46861.35 9注射用阿奇霉素(東北）0.125g/支43116.04 10頭孢克洛膠囊0.25g*10粒/盒20378.24 2、抗菌藥物DDDs排名（前10名）排名品名規(guī)格DDDs1阿莫西林膠囊0.5g*36粒/盒7182.00 2鹽酸左氧氟沙星注射液(基）5ml:0.5g/支3545.00 3注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（基）1.5g(2:1)/支1740.75 4頭孢克洛膠囊0.25g*10粒/盒1360.00 5羅紅霉素分散片0.15g*14片/盒980.00 6注射用頭孢他啶/配溶媒1.0g/支954.75 7注射