肱骨骨折病人的護(hù)理查房

.肱骨骨折病人的護(hù)理查房保山市人民醫(yī)院骨外一科 馬富瑩一 概述 肱骨骨折常發(fā)生于肱骨外科頸、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁間、肱骨外髁，肱骨內(nèi)上髁。其中，尤以前三者為多，可發(fā)生于任何年齡，多由直接暴力和間接暴力所引起，如重物撞、擠壓、打擊及撲倒時(shí)，手或肘部著地，暴力經(jīng)前臂或肘部傳至各部位。X線檢查可明確診斷，并提示骨折的類型。二 、分類 1、肱骨外科頸骨折 ：肱骨外科頸位于解剖頸下方23cm，是肱骨頭松質(zhì)骨和肱骨干皮質(zhì)骨交界的部位，很易發(fā)生骨折。各種年齡均可發(fā)生，老年人較多。2 、肱骨干骨折 ：肱骨外科頸遠(yuǎn)端1cm以下至肱骨髁部上方2cm以上為肱骨干。肱骨干骨折多見于青壯年，好發(fā)于中部，其次為下部，上部最少。中下1/3骨折易合并橈神經(jīng)損傷，下1/3骨折易發(fā)生骨不連。 3、肱骨髁上骨折：指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，以小兒最多見，占小兒四肢骨折的3%7%，肘部骨折的30%40%。其中伸直型占90%左右，多發(fā)年齡為512歲。4、肱骨髁間骨折：導(dǎo)致肱骨髁間骨折的外力是相當(dāng)復(fù)雜的，故骨折的類型也是多種多樣的。既往曾將骨折分為屈曲型及伸展型，但這種骨折的分型與治療方法的選擇并無明顯的關(guān)系。根據(jù)骨折的移位情況而將其分為四型：型骨折無分離及錯(cuò)位。型骨折有骨折塊的輕度分離。型骨折時(shí)，內(nèi)及外髁均有旋轉(zhuǎn)移位。型骨折時(shí)關(guān)節(jié)面有嚴(yán)重破壞。這種分類法對治療方式的選擇提供了一定的依據(jù)。但其對錯(cuò)位型骨折的描述并不十分詳盡。從現(xiàn)有的臨床資料觀察，雖然骨折的形狀很復(fù)雜，但還是有一定的規(guī)律性。根據(jù)外力的作用方向及骨折的移位情況及形狀，可將錯(cuò)位型肱骨髁問骨骨折分為伸直內(nèi)翻型及屈曲內(nèi)翻型兩大類骨折。（1）伸直內(nèi)翻型：肘伸直位受傷，伴有明顯的肘內(nèi)翻應(yīng)力作用，骨折塊向尺側(cè)及后方移位，依損傷程度而將其分為三度。 （2）屈曲內(nèi)翻型：肘關(guān)節(jié)在屈曲位受傷，同時(shí)伴有肘內(nèi)翻應(yīng)力，骨折塊向尺側(cè)及肘前方移位5、肱骨外髁骨折：在兒童肘部骨折中較常見。實(shí)際是外髁骨骺分離。其發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折。并且是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。骨折塊很大的部分由軟骨組成?；颊吣挲g越小，則軟骨越多，在X線片顯示僅為肱骨外髁的骨骺化骨中心與干骺端骨折片，而軟骨則不顯影，實(shí)際骨折塊相當(dāng)大，幾乎等于肱骨下端骨骺的一半。故在臨床上對骨折塊的大小要給予充分的估計(jì)。對這種骨折處理不當(dāng)，常發(fā)生各種畸形與并發(fā)癥，造成肘關(guān)節(jié)功能障礙。6、肱骨內(nèi)上髁：肱骨內(nèi)上髁骨折是肘部損傷中最常見的一種，多見于青少年，約占肘關(guān)節(jié)骨折的10，僅次于肱骨髁上骨折與肱骨外髁骨折，占肘部損傷的第三位。三 損傷機(jī)制 1、肱骨外科頸骨折多為間接暴力所致。按損傷機(jī)制可分為：（1） 無移位骨折。（2） 外展型骨折：跌倒時(shí)上肢外展位，骨折遠(yuǎn)端呈外展、近端相應(yīng)內(nèi)收，兩骨折端向內(nèi)成角移位，且常有互相嵌插。（3） 內(nèi)收型骨折：跌倒時(shí)上肢內(nèi)收位，骨折遠(yuǎn)端段內(nèi)收，近端段相應(yīng)外展。兩骨折端向外成角移位，且常有互相嵌插。（4）肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位。 2、肱骨干骨折(1)直接暴力 常發(fā)生于交通及工傷事故, 多見于中1/3，多為粉碎或橫行骨折。 (2)間接暴力 跌倒時(shí)因手掌或肘部著地所致, 多見于下1/3，骨折線為斜形或螺旋形。 (3)旋轉(zhuǎn)暴力 常發(fā)生于新兵投擲訓(xùn)練中, 好發(fā)于中下1/3處，骨折線為螺旋形。 3、肱骨髁上骨折(1)伸展型此型占95，由于跌倒時(shí)手著地，同時(shí)肘關(guān)節(jié)過伸及前臂旋前致傷。骨折線斜向后上方，遠(yuǎn)骨折端向后上方移位，并可表現(xiàn)尺偏或橈偏及旋轉(zhuǎn)。嚴(yán)重者骨折近端向前方穿透骨膜，穿入肱前肌及肱二頭肌，骨折遠(yuǎn)端前部及骨折近端后部骨膜剝離。由于骨折端的嚴(yán)重移位，可造成正中神經(jīng)、橈神經(jīng)(偶有尺神經(jīng))及肱動脈的挫傷、壓迫及裂傷。 (2)屈曲型約占5。由于跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)致遠(yuǎn)骨折端向前移位、近骨折端向后移位，遠(yuǎn)骨折端前側(cè)的骨膜及近骨折端后部骨膜剝離，合并神經(jīng)血管等軟組織損傷較少。4、肱骨髁間骨折大多認(rèn)為因尺骨的滑車切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可發(fā)生，可分為屈曲和伸直型兩種損傷： （1）、屈曲型損傷：外力直接作用于肘后方鷹嘴部位，加上同時(shí)存在的前臂肌肉收縮，造成骨折所需的暴力比預(yù)期的要小。大多數(shù)情況下，作用在肘后方的外力相當(dāng)大，比如車禍傷等，此時(shí)肱骨髁常位于肱骨干的前方。 （2）、伸直型損傷：外力沿尺骨傳導(dǎo)至肘部，尺骨鷹嘴半月切跡像楔子一樣嵌入滑車而將肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上發(fā)生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮膚等軟組織損傷，并呈明顯移位和粉碎。起點(diǎn)在內(nèi)、外上髁的前臂肌肉向遠(yuǎn)端牽拉內(nèi)、外上髁，使肱骨髁發(fā)生旋轉(zhuǎn)，造成關(guān)節(jié)面更加向近端移位，使滑車溝變窄呈“V”形，不能與鷹嘴半月切跡保持良好的對合關(guān)系。前方二頭肌和后方三頭肌的牽拉使半月切跡關(guān)節(jié)面向近端移位，也可出現(xiàn)肱骨干遠(yuǎn)端插入兩個(gè)旋轉(zhuǎn)的肱骨髁之間的現(xiàn)象。5、肱骨外髁骨折指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。肱骨干肘線與肱骨髁肘線之間有30度50度的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。多發(fā)于10歲以下兒童。肱骨髁上骨折多發(fā)生于運(yùn)動傷、生活傷和交通事故系間接暴力所致各個(gè)類型骨折損傷機(jī)制根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直型和屈曲型。6、肱骨內(nèi)上髁跌倒時(shí)前臂屈肌腱的猛烈收縮牽拉或肘部受外翻應(yīng)力作用而引起肱骨內(nèi)上踝骨折或骨骺分離骨折。損傷：僅有骨折或骨骺分離，移位甚微。 損傷：骨塊向下有移位，并向前旋轉(zhuǎn)移位，可達(dá)關(guān)節(jié)水平。 損傷：骨折塊嵌夾在關(guān)節(jié)內(nèi)，并有肘關(guān)節(jié)半脫位。 損傷：肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，骨塊夾在關(guān)節(jié)內(nèi)。四 臨床表現(xiàn)和診斷1、肱骨外科頸骨折：患肩腫脹，前、內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)瘀血斑。骨折有錯(cuò)位時(shí)，上臂較健側(cè)略短，可有外展或內(nèi)收畸形。大結(jié)節(jié)下部骨折處有明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)活動受限。若骨折端有嵌插，在保護(hù)下可活動肩關(guān)節(jié)。注意與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別。如合并臂叢、腋動靜脈及腋神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。2、肱骨干骨折：骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異?；顒蛹肮遣烈?，上肢活動受限。合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，出現(xiàn)腕下垂等癥狀。 3、肱骨髁上骨折：（1）、傷后局部迅速腫脹，疼痛，功能喪失，壓痛點(diǎn)明顯，完全骨折者很易查覺骨折摩擦征。（2）、肘部畸形：伸直型者，肘后突畸形，但仔細(xì)觸摸肘三點(diǎn)之正常關(guān)系未變。這與肘關(guān)節(jié)后脫位不同，以資鑒別。肘前窩很易觸知向前移位之骨折近端。屈曲型者，肘后平坦，肘前飽滿。有側(cè)方移位者，肘尖偏向一側(cè)。 （3）、應(yīng)特別注意檢查前臂動脈搏動，末梢循環(huán)，手的運(yùn)動與感覺等，以確定有無血管神經(jīng)損傷。有血管損傷者，橈動脈尺動脈搏動減弱或消失，末梢循環(huán)障礙。正中神經(jīng)損傷時(shí)，拇、食二指不能屈曲，拇指不能對掌，腕不能橈屈。橈側(cè)3個(gè)半手指及手掌橈側(cè)皮膚感覺障礙，日久則大魚際肌萎縮。尺神經(jīng)損傷時(shí)，小指與環(huán)指的指間關(guān)節(jié)屈曲，掌指關(guān)節(jié)過伸，腕不能尺側(cè)屈，各指不能分開及并攏。拇指內(nèi)收障礙，小指與環(huán)指的尺側(cè)半皮膚感覺障礙。日久則小魚際肌、骨間肌萎縮。橈神經(jīng)損傷癥狀與體征見肱骨干骨折節(jié)。（4）、x線拍片甚為必要，區(qū)別骨折類型，觀察移位程度，有助于鑒別診斷。注意勿將肱骨下端骨骺線誤認(rèn)為骨折。4、肱骨髁間骨折：局部腫脹，疼痛。因髁間移位、分離致肱骨髁變寬，尺骨向近端移位使前臂變短?？沙霈F(xiàn)骨擦音，肘后三角關(guān)系改變。明顯移位者，肘部在所有方向均呈現(xiàn)不穩(wěn)定。5、肱骨外髁骨折 ：外側(cè)腫脹，并逐漸擴(kuò)散，可以整個(gè)關(guān)節(jié)。骨折脫位型腫脹最嚴(yán)重。肘外側(cè)出現(xiàn)瘀斑，逐漸擴(kuò)散可達(dá)腕部。傷后23天皮膚出現(xiàn)水泡。肘外側(cè)明顯壓痛，甚至可發(fā)生肱骨下端周圍壓痛。移位型骨折，可能觸到骨擦音及活動骨塊?？砂l(fā)生肘外翻畸形，肘部增寬，肘后三點(diǎn)關(guān)系改變，肘關(guān)節(jié)活動喪失。被動活動時(shí)疼痛加重，旋轉(zhuǎn)功能一般不受限。X線照片顯示肱骨小頭的骨折線多超過化骨核的1/2，或不通過小頭化骨核，而通過肱骨小頭與滑車間溝的軟骨在干骺端處有一骨折線。骨折塊可向外側(cè)移位。骨折脫位型X線片，正位片顯示骨折塊連同尺橈骨可向橈側(cè)或尺側(cè)移位，側(cè)位片顯示可向后側(cè)移位，偶可見向前移位者。肱骨外髁骨折在X線片上表現(xiàn)為多種多樣，在同一骨折類型中表現(xiàn)也常不一。6、肱骨內(nèi)上髁 兒童比成年人多見。受傷后肘內(nèi)側(cè)和內(nèi)上踝周圍軟組織腫脹，或有較大血腫形成。臨床檢查肘關(guān)節(jié)的等腰三角形關(guān)系存在。五、治療原則：1、肱骨外科頸（1）無移位骨折單純裂縫骨折或嵌插無移位骨折無需固定，三角巾懸吊患側(cè)上肢3周。（2）外展型骨折移位明顯肱骨外科頸骨折在局麻下行手法整復(fù)，超肩關(guān)節(jié)夾板固定。病人坐位，助手沿外展方向牽引，肩部有反牽引。術(shù)者兩拇指抓住骨折近段外側(cè)，其余四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)，待重迭完全矯正后采取牽拉，端擠手法，助手將病人肘關(guān)節(jié)內(nèi)收（圖318）。如果有向前成角畸形，可用前屈上舉過頂法矯正（圖319）。復(fù)位后用4塊夾板超關(guān)節(jié)固定?；蛴檬喙潭ㄓ谫N胸位3周，固定后強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉。（3）內(nèi)收型骨折 治療原則與外展型相同，手法及固定形式相反（圖320）。（4）手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定手法復(fù)位不成功，復(fù)位不滿意，或骨折后34周未經(jīng)復(fù)位，仍有明顯移位青壯年，應(yīng)采用手術(shù)復(fù)位，骨園針或螺釘內(nèi)固定（圖321），如骨骺分離，為了準(zhǔn)確復(fù)位可切開復(fù)位，適當(dāng)內(nèi)固定。2、肱骨干骨折（1）手法復(fù)位小夾板固定肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù)，根據(jù)X片移位情況，分析受傷機(jī)理，采取復(fù)位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復(fù)位，小夾板固定（圖324）。長管型石膏亦也固定，但限制肩、肘關(guān)節(jié)活動。石膏過重造成骨端分離，影響骨折愈合（圖325）。無移位肱骨干骨折僅用夾板或石膏托固定。 （2）骨折合并橈神經(jīng)損傷，骨折無移位，神經(jīng)多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀察13月，神經(jīng)無恢復(fù)可手術(shù)探查。骨折移位明顯，橈神經(jīng)有嵌入骨折斷端可能。手法復(fù)位可造成神經(jīng)斷裂應(yīng)特別小心。手術(shù)探查神經(jīng)時(shí)，同時(shí)作骨折復(fù)位內(nèi)固定。晚期神經(jīng)傷多為壓迫或粘連，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 （3）開放骨折傷勢輕無神經(jīng)受損，可徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，閉合復(fù)位外固定，變開放傷為閉合傷。傷情重錯(cuò)位多可徹底清創(chuàng)，探查神經(jīng)、血管。同時(shí)復(fù)位固定骨折。（4）陳舊性肱骨干骨折不愈合肱骨干骨折無論用石膏或小夾板固定，因肢體重量懸吊作用很少發(fā)生重迭，旋轉(zhuǎn)及成角畸形，因牽拉過度造成延遲愈合或不愈合者多見，用石膏固定尤為常見。治療肱骨干骨折時(shí)，要注意骨折斷端分離，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。已經(jīng)不愈合者，應(yīng)手術(shù)內(nèi)固定并植骨促進(jìn)愈合3、肱骨髁上骨折（1）手法復(fù)位超關(guān)節(jié)小夾板固定以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型為例，病人仰臥適當(dāng)麻醉，兩助手首先對抗?fàn)恳C正重迭移位。術(shù)者兩手分別握住骨折近遠(yuǎn)兩段互相擠壓，糾正側(cè)方移位，旋轉(zhuǎn)畸形，然后兩拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前，兩手四指環(huán)抱骨折近段向后，此時(shí)令遠(yuǎn)位助手在牽引下屈曲肘關(guān)節(jié)，兩手可感覺到骨折復(fù)位的骨擦音（圖328）。復(fù)位后按預(yù)先準(zhǔn)備的木板，紙墊進(jìn)行固定（圖329）。術(shù)后應(yīng)注意肢體血運(yùn)觀察，經(jīng)常調(diào)整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。也可用石膏固定。（2）牽引治療骨折超過2448小時(shí)。軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者（圖330）。（3）手術(shù)探查神經(jīng)、血管并整復(fù)骨折肱骨髁上骨折一般采用手法整復(fù)或牽引治療。當(dāng)有血管、神經(jīng)傷時(shí)，特別是血管傷應(yīng)考慮手術(shù)探查，手術(shù)目的是修復(fù)血管或解除其壓迫，對神經(jīng)傷也同時(shí)采用手術(shù)治療，順便整復(fù)骨折。單純?yōu)榱苏麖?fù)骨折很少采用手術(shù)方法。（4）、并發(fā)癥及后遺癥血管神經(jīng)損傷肱骨髁上骨折嚴(yán)重并發(fā)癥是血管傷。骨折端刺破血管比較少見，多因血管受刺激而痙攣或受到機(jī)械性壓迫，造成肢體遠(yuǎn)端血供障礙。臨床上應(yīng)注意檢查患肢橈動脈搏動。一旦發(fā)生可造成肢體壞死。 缺血性肌攣縮當(dāng)肱動脈痙攣或受壓，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)嚴(yán)重障礙。肌肉因缺血而水腫。一般說缺血持續(xù)68小時(shí)以上，肌肉可發(fā)生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮，尤其多發(fā)生前臂掌側(cè)肌群，輕者僅手指不能伸直，嚴(yán)重者手指及腕關(guān)節(jié)均呈屈曲僵硬，套式感覺麻痹，爪狀手畸形等稱之缺血性肌攣縮，又稱伏克曼（Volkmann)氏攣縮。缺血性肌攣縮最早癥狀是劇痛，當(dāng)早期被動伸直手指時(shí)更為明顯。橈動脈搏動減弱或消失，手指發(fā)紺、發(fā)涼、麻木，一旦發(fā)現(xiàn)找出主要原因，有針對性采用手術(shù)探查或解除外固定進(jìn)一步觀察。有些病例橈動脈搏動消失，但手指尚可活動，疼痛不嚴(yán)重，仍可手法復(fù)位或牽引復(fù)位，因骨折錯(cuò)位復(fù)到矯正，解除對血管壓迫，橈動脈搏動即可恢復(fù)。缺血性肌攣縮形成后，治療困難。關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。肘內(nèi)翻治療尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少后遺肘內(nèi)翻。在處理肱骨髁上骨折時(shí)，應(yīng)特別注意防止肘內(nèi)翻發(fā)生。一旦發(fā)生通過手術(shù)截骨矯正。4、肱骨髁間骨折（1）、非手術(shù)治療：骨折無移位者或骨折粉碎的老年人，可石膏外固定或牽引；（2）、手術(shù)治療：對有移位的髁間骨折，可切開復(fù)位內(nèi)固定；5、肱骨外髁，（1）、非手術(shù)治療：無移位骨折可石膏固定；（2）、手術(shù)治療：側(cè)方移位骨折，通過手法復(fù)位后出現(xiàn)再次移位，可手術(shù)治療；6肱骨內(nèi)上髁：非手術(shù)治療（1）肱骨內(nèi)上髁骨折或骨骺分離，移位小，未達(dá)關(guān)節(jié)水平；（2）采用手法復(fù)位，石膏外固定于曲肘旋前位。手術(shù)治療：撕脫的內(nèi)上髁嵌夾在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙者； 六、肱骨骨折病人的護(hù)理：1、室內(nèi)要保持安靜、清潔、整齊、空氣清新，溫、濕度適宜，使病人在舒適的環(huán)境中安心治療和休養(yǎng)。室內(nèi)禁止吸煙，每天定時(shí)開窗通風(fēng)。 2、床鋪被單及病人的貼身衣物要保持清潔干燥、平整無屑。3 3、加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助病人整理床鋪、洗涮、飲食、排便等。在飲食方面，要幫助其選擇高蛋白、高熱量食物，同時(shí)督促攝入足夠的新鮮蔬菜和水果及適量的水，以保證創(chuàng)傷修復(fù)的需要。 4、傷肢護(hù)理 （1）傷口疼痛：引起疼痛的原因有多種，不同原因的處理方法不同。因此要首先查明原因，再做針對性處 （2）、懸重石膏整復(fù)固定后病人按石膏固定護(hù)理常規(guī)。 （3）、手術(shù)療法適用于開放性。陳舊性骨折。手法復(fù)位失敗者。 （4）、合并橈神經(jīng)損傷者，可先觀察23月，一般神經(jīng)挫傷在此期間都能自行恢復(fù)，如無恢復(fù)跡象且有手術(shù)指征者，可手術(shù)探查。 5、功能鍛煉 （1）復(fù)位固定后開始練習(xí)指、掌、腕關(guān)節(jié)活動，并作上臂肌肉的主動舒縮練習(xí)，以加強(qiáng)骨折端在縱軸上的擠壓力。禁止做上臂旋轉(zhuǎn)活動。 （2）23周后練習(xí)肩、肘關(guān)節(jié)活動。伸屈肩、肘關(guān)節(jié)：健手握住患側(cè)腕部，使患肢向前伸展，再肘后伸上臂。肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)及雙臂上舉活動。 （3）解除外固定后的功能鍛煉。 6.幫助病人不斷提高生活自理能力。早、中期嚴(yán)禁作上臂旋轉(zhuǎn)活動外固定解除后，逐步達(dá)到生活自理。 6腫脹（1）、固定后抬高患肢，要高于心臟，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。（2）、無傷口時(shí)可以外敷活血化瘀、消腫止痛（3）、注意觀察傷肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)、感覺、運(yùn)動情況，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度，以防外固定過緊，肢體內(nèi)壓力增高，加重腫脹。（4）、避免重復(fù)手法復(fù)位，防止因軟組織損傷而加重局部腫脹7 肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直 1、相關(guān)因素患肢長期固定；（1）指導(dǎo)病人功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。骨折整復(fù)固定后即可開始做手指，腕、肩關(guān)節(jié)的屈伸活動，1周后讓患肢在健肢的扶持下，開始慢慢伸屈肘關(guān)節(jié)，2周左右可自主活動肘關(guān)節(jié)，并逐日加大活動量、活動范圍、活動時(shí)間和次數(shù)。解除固定后，要以自主鍛煉方法為主，避免被動的強(qiáng)力伸屈肘關(guān)節(jié)。手術(shù)治療者，一般在術(shù)后10d開始練習(xí)肘屈伸活動。 （2）常規(guī)觀察患肢遠(yuǎn)端的血液循環(huán)、感覺、活動情況，還應(yīng)注意固定后37d內(nèi)攝片復(fù)查，因?yàn)殡殴峭怊凉钦奂词篃o移位，也可以是不穩(wěn)定的，并且在固定后仍可移位。肱骨外髁骨折早期腕關(guān)節(jié)固定，禁止做前臂旋轉(zhuǎn)活動。8橈神經(jīng)損傷有哪些臨床表現(xiàn)：（）運(yùn)動：上臂橈神經(jīng)損傷時(shí)各伸肌屬廣泛癱瘓肱頭肌肱橈肌橈側(cè)腕長短伸肌旋后肌伸指總肌尺側(cè)腕伸肌及食指小指固有伸肌均癱瘓故出現(xiàn)腕下垂拇指及各手指下垂不能伸掌指關(guān)節(jié)前臂有旋前畸形不能旋后拇指內(nèi)收畸形檢查肱頭肌及伸腕肌時(shí)均應(yīng)在反地心引力方向進(jìn)行拇指失去外展作用不能穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié)拇指功能嚴(yán)重障礙因尺側(cè)腕伸肌與橈側(cè)伸腕長短肌癱瘓腕部向兩側(cè)活動困難前臂背側(cè)肌肉萎縮明顯在前臂背側(cè)橈神經(jīng)傷多為骨間背神經(jīng)損傷感覺及肱頭肌肘后肌不受影響橈側(cè)腕長伸肌良好其他伸肌均癱瘓（）感覺：橈神經(jīng)損傷后手背橈側(cè)半橈側(cè)兩個(gè)半指上臂及前臂后部感覺9尺神經(jīng)損傷癥狀體征：腕部損傷主要表現(xiàn)為骨間肋、蚓狀肌、拇收肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形及手指內(nèi)收、外展障礙和Froment征以及手部尺側(cè)半和尺側(cè)一個(gè)半手指感覺障礙，特別是小指感覺消失。肘上損傷除以上表現(xiàn)外另有環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙。七、護(hù)理診斷和護(hù)理問題：1、焦慮 與擔(dān)憂骨折后軀體移動障礙；2、疼痛 與骨折軟組織損傷有關(guān)；3、知識缺乏 缺乏?？谱o(hù)理及功能煅練知識有關(guān)；4、恐懼 與擔(dān)心疾病的預(yù)后可能致殘有關(guān)；5、潛在并發(fā)癥 與骨筋膜室綜合癥，周圍神經(jīng)損傷有關(guān)。6、關(guān)節(jié)僵硬 與長期制動有關(guān)；7、腫脹 與軟組織受損有關(guān)；8、自理能力障礙 與肢體骨折有關(guān)；9、營養(yǎng)失調(diào) 與病人心理因素有關(guān)； 八、護(hù)理評估：科室：骨科 床號：67 姓名： 孫光華 患者孫光華，男，52歲，因右上臂腫脹疼痛功能障礙3小時(shí)，在外未行任何處理，入院時(shí)間于2011年5月1日13：10入院。生命體征：體溫36.5，P80次/分，R20次/分，一般檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，對答切題，全身皮膚，粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，雙側(cè)瞳孔直徑2.5，外耳道、鼻腔、口腔無異常分泌物，頸軟、氣管居中、甲狀腺無腫大、胸廓無畸形，壓痛、雙肺呼吸嘆音清淅，未聞及，濕性羅音，心率84次/分，律齊、各瓣膜聽診口未聞及病理性雜音。腹平坦、軟、無壓痛、肝、膽未觸及，腸鳴音3次/分，肛門、外生殖器無異常，脊、柱、雙下肢活動正常，雙側(cè)膝腱反射一致，巴彬斯基征陰性。?？茩z查：急性痛苦病人，扶入病房，左手扶住右上臂制動，右上臂腫脹，壓痛明顯，活動障礙，畸形，被動活動有骨擦音，骨擦感及活動末稍感覺運(yùn)動循環(huán)可，對掌正常，痛覺、皮膚色澤正常。輔助資料：X線片報(bào)告右肱骨中下段骨折診斷分析：1、有外傷史 2、查體，右上肢處干半屈肘位，腫脹劇烈，壓痛，有骨擦感 , X發(fā)線片顯示右肱骨中下段骨折 一、 術(shù)前護(hù)理評估 【護(hù)理診斷】1、舒適的改變 與創(chuàng)傷后疼痛有關(guān)。2、肢體功能障礙 與骨折有關(guān)。3、潛在皮膚感染可能 與開放手術(shù)有關(guān)。4、焦慮、恐懼 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】1、疼痛減輕或消失，感覺舒適。2、焦慮和恐懼減輕，積極主動配合治療和護(hù)理。3、無并發(fā)癥發(fā)生。4、生活需要得到滿足。5、無損傷加重情況。 【護(hù)理措施】 1.做好心理護(hù)理 患者因意外再加上患肢疼痛，易產(chǎn)生恐懼和緊張的心情，護(hù)士應(yīng)以敏捷的動作和溫和的語言安慰患者，取得患者的信任，爭取配合。對需手術(shù)的患者，應(yīng)向患者講清手術(shù)的必要性，術(shù)前及術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者以良好的心理狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)。2.飲食 給予高蛋白、高維生素、含鈣豐富的食物，注意食物的色、香、味，增加患者的食欲。3.移動患者或進(jìn)行各種操作時(shí)，動作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，防止粗暴劇烈，加重患者的疼痛4、觀察局部血循環(huán)情況及手指活動情況。5、手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備皮膚，更衣，備皮時(shí)注意勿損傷皮膚并做好皮膚清潔工作。6、備呼叫器于床旁，常用物品置病人床旁易取到的地方?！拘Чu估】1、心理狀態(tài)良好，配合治療護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備就緒。2、了解疾病部分相關(guān)知識。3、無損傷加重發(fā)生。4、生活需要得到滿足。二、術(shù)后護(hù)理評估 患者于年5月1日在臂叢阻滯麻醉下行右肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中順利，安返病房。給外科一級護(hù)理，6小時(shí)后普食。心電監(jiān)護(hù)。吸氧24小時(shí)。抗炎補(bǔ)液對癥治療。右上肢傷口敷料整潔。肢端血循環(huán)好，各指感覺運(yùn)動正常。 生命體征：T 37 P 76次/分 R 20次/分 BP 135/86 mmHg SPO2 98%。2011年5月1日患者自述左肘部疼痛，能耐受，無畏寒，發(fā)熱。右上肢腫脹，右手指伸，屈功能正常，對掌正常，痛覺正常，右肘外側(cè)切口對和好，皮緣稍發(fā)紅，有少許滲出，傷口壓痛。給予更換敷料?；颊呔駹顟B(tài)欠佳。X片提示：右肱骨中下段對位對線佳?！咀o(hù)理診斷】1、肢端血循環(huán)障礙可能 與手術(shù)有關(guān)。2、舒適的改變 與手術(shù)有關(guān)。3、潛在感染的可能 與開放手術(shù)有關(guān)。4、舒適改變 與術(shù)后切口疼痛有關(guān)。5、知識缺乏。【預(yù)期目標(biāo)】1、生命體征平穩(wěn)。2、左上肢末梢血循環(huán)好。3、疼痛能夠耐受。4、傷口無感染，體溫正常。5、掌握功能鍛煉方法。【護(hù)理措施】1、監(jiān)測血壓，脈搏，呼吸。觀察局部敷料包扎，傷口有無滲血。2、麻醉恢復(fù)后可指導(dǎo)病人手及前臂的伸曲活動。3、術(shù)后應(yīng)觀察患肢有無血管痙攣、肌肉供血不足的癥狀，肌肉缺血6小時(shí)會造成缺血性攣縮，這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，采取減壓措施，挽救患肢。4.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）.骨筋膜室綜合征 由于外固定過緊或肢體高度腫脹，而至骨筋膜室內(nèi)壓力增高，前臂組織血液灌流不足引起。應(yīng)密切觀察患肢血供、感覺、腫脹、活動、皮膚色澤情況，抬高患肢，利于血液循環(huán)，減輕腫脹。（2）.肘內(nèi)翻畸形 是由于骨折復(fù)位固定不佳，