腦卒中靜脈溶栓經(jīng)驗及病例分享PPT課件

病例分享超早期腦梗死靜脈溶栓,1,.,病例1,患者程士忠男73歲主訴：右側(cè)肢體活動不靈、語言不利2小時病史：發(fā)病時間2016.4.179：00到院時間2016.4.1711：00既往高血壓10年，未規(guī)律服藥；戒煙10年，不飲酒,2,.,查體：BP151/89mmHg,運動性失語，右側(cè)中樞性面癱，伸舌右偏，右側(cè)肌力1級，右側(cè)巴氏征未引出。NIHSS評分15分頭CT腔隙性腦梗塞，未見新發(fā)梗塞及出血血常規(guī)：正常。血生化：肝功、腎功、離子、血糖正常。凝血：正常ECG:竇性心律，T波異常頭CT:未見新發(fā)梗塞及出血,3,.,溶栓治療,開始溶栓時間：2016.4.1711:30DNT:25分鐘劑量：rtPA0.9mg/kg體重72kg6.48mg靜推1分鐘58.32mg靜點60分鐘其他：羥乙基淀粉、依達拉奉、可定監(jiān)測血壓185/110mmHgNIHSS評分溶栓2hNIHSS評分3分,BP160/100mmHg,無頭痛惡心嘔吐,4,.,溶栓開始后24h評估頭CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)點片狀低密度BP164/105mmHgNIHSS3分無出血轉(zhuǎn)化，口服阿司匹林溶栓后50h,出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，頭CT同前，癥狀持續(xù)20分鐘，完全恢復正常。給予雙聯(lián)抗血小板治療溶栓后7天評估BP135/80mmHgNIHSS1分溶栓后8天出院NIHSS1分血壓正常,溶栓后7天評估,5,.,輔助檢查,生化:TC4.62mmol/lLDL2.12mmol/lHDL0.88mmol/lHCY23.6umol/l頸動脈彩超：動脈硬化，左側(cè)頸動脈斑塊形成（狹窄27%）TCD：動脈硬化心臟彩超：主動脈瓣退行性變，左室舒張功能減低,6,.,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,12,.,急性腦梗死靜脈溶栓路徑,是否屬于適應癥?1.年齡18歲2.發(fā)病4.5小時以內(nèi)3.診斷為缺血性卒中，具有明確的神經(jīng)功能缺損4.溶栓前腦CT檢查已排除顱內(nèi)出血5.患者或家屬簽署知情同意書是否存在禁忌癥?禁忌癥（3小時內(nèi)）病史、體檢提示或CT證實蛛網(wǎng)膜下腔出血既往有腦出血史近3個月內(nèi)有頭顱外傷史或腦梗死史（無明顯后遺癥的腔梗除外）或心肌梗死史近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺史嚴重內(nèi)科疾病，包括呼吸、心臟、肝臟或腎臟功能衰竭體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)正在應用抗凝藥（INR1.5)或卒中發(fā)作前48h內(nèi)應用肝素且APTT延長者血小板計數(shù)22.2mmol/L降壓治療后血壓仍高于180/110mmHg腦CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）卒中發(fā)作時有癲癇妊娠，月經(jīng)期額外的禁忌癥（3-4.5小時內(nèi)）年齡80歲嚴重的卒中（NIHSS20分）既往卒中史合并糖尿病史口服抗凝藥物，不論INR,13,.,愛通立溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風險的10倍17,正?；蚪咏＾D(zhuǎn)歸較好病情無變化轉(zhuǎn)歸較差嚴重殘疾或死亡無早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化,每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差(2個惡化，1個嚴重致殘或死亡，但不增加患者死亡率),17.SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.,14,.,是否在3或4.5小時內(nèi)?發(fā)病時間（以最后看起來正常的時間為準，卒中前有頻繁TIA者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點為準）:日時分患者到達醫(yī)院時間:日時分頭顱CT時間：日時分知情同意書簽署時間：日時分rtPA開始時間：日時分患者體重：Kg，擬用rtPA治療劑量：_mg，協(xié)議使用劑量：_mg（如果考慮出血風險過高患者和家屬又強烈要求溶栓，則劑量在0.60.9mg/Kg體重，就低不就高）,15,.,靜脈溶栓前,1.確認頭顱影像及化驗（血常規(guī)凝血象生化）檢查2.向患者及家屬交代病情，簽知情同意3.溶栓前評估：血壓mmHg；NIHSS評分靜脈溶栓及2h內(nèi)評估1.溶栓醫(yī)囑：阿替普酶（0.9mg/kg)10靜推，其余泵點1h測血壓30次備注：q15min2h，其后q60min22h2.溶栓開始后2h評估：血壓mmHg；NIHSS評分,16,.,17,.,rt-PA給藥之前注意事項1.禁食，不放置鼻飼管2.插尿管(針對意識不清、排尿困難、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前進行）3.不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林或NSAIDs5.避免：吸痰，抽血氣分析，肌注藥物6.可以使用皮下胰島素7.血壓升高時的處理措施：（控制血壓目標值：SBP230mmHg或DBP121-140mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時:烏拉地爾1050mg，靜脈注射，然后48mg/h，靜脈泵注;3）DBP140mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時：烏拉地爾1050mg，靜脈注射，然后48mg/h，靜脈泵注;也可酌情應用硝普鈉、硝酸甘油、尼莫地平等藥靜脈泵入控制血壓至目標水平,18,.,19,.,溶栓后24h1.頭部CT或MR復查（時間和結(jié)果）：2.溶栓24h后影像復查未顯示出血轉(zhuǎn)化，可應用抗血小板/抗凝藥3.溶栓后24h評估：血壓mmHg；NIHSS評分溶栓后7天溶栓后7d評估：NIHSS評分BImRS出院前1天出院前1d評估：NIHSS評分BImRS,20,.,rt-PA給藥后如懷疑出血時給予的緊急醫(yī)療處置懷疑有大出血(或顱內(nèi))時的處理措施（新的癥狀、體征或NIHSS增加4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止給藥2）急查：血細胞計數(shù)、凝血機制、血型3）檢查有無消化道或泌尿道出血4）如高度懷疑顱內(nèi)出血，急查顱腦CT5）如證實為顱內(nèi)出血：緊急請神經(jīng)外科會診。備血濃縮紅細胞4U（當Hb10g/dL時給予）冷沉淀物6U，當纖維蛋白原180/100)、AF、DM.5部位（前循環(huán)或后循環(huán)）和側(cè)支循環(huán)（皮質(zhì)或深部結(jié)構(gòu)）6年齡、腦白質(zhì)病史和腦出血史、抗栓藥使用等,25,.,五溶栓延誤的常見因素：1溶栓前獲得凝血四項結(jié)果2獲得知情同意書3使用肝素或華法林4抗凝劑使用不祥六相關(guān)風險防范管理，強調(diào)個體化治療：充分措施縮短延誤時間；充分治療前溝通和簽字：密切監(jiān)測體征變化：正確認識出血風險七縮短延誤措施：醫(yī)生陪同做檢查；即做即讀片，不等報告：疑似急性卒中后即抽血化驗：知情同意前得到快速血糖結(jié)果；其他化驗結(jié)果在用藥前得到即可;就地用藥，急診監(jiān)護下用藥，藥品先用后付費等預案措施。八知情同意書簽署：1最簡單精煉語言（進行什么治療，多大風險，獲益有多少）2本人最好簽字或監(jiān)護人簽字3醫(yī)生在檢查知情同意書全部內(nèi)容確認后才能簽字。九如何確定卒中發(fā)生時間，對于考慮溶栓的病人，時間尤其是起病時間尤為