臨床思維PPT課件

.,臨床思維,.,廣義的臨床思維概念,運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí),以病人為中心通過(guò)充分的溝通與交流,進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,得到第一手資料,借助手頭的和其他可利用的最佳證據(jù)和信息,結(jié)合病人的家庭與人文背景,根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷,形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維過(guò)程和思維活動(dòng)。,.,實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題,1、臨床思維的被動(dòng)性我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作中傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)雖然能短時(shí)間內(nèi)增加知識(shí),但部分學(xué)生對(duì)知識(shí)接受的被動(dòng)和不積極的狀態(tài),造成醫(yī)學(xué)生的臨床知識(shí)和臨床技能隨著時(shí)間飛逝而很快忘記。平時(shí)老師的理論傳授只是填鴨式和義務(wù)式,對(duì)學(xué)生僅是授之以魚。老師所給的任務(wù),學(xué)生被動(dòng)地執(zhí)行,很少問(wèn)為什么,在臨床病例的處理中,學(xué)生沒(méi)有自己的見(jiàn)解,老師說(shuō)什么就是什么,老師似乎成為絕對(duì)和必然的正確者。某醫(yī)院曾經(jīng)有這樣一個(gè)例子,有一教師帶某學(xué)生作氣胸穿刺,當(dāng)時(shí)教師由于馬虎而不負(fù)責(zé)任,左側(cè)氣胸則行右側(cè),.,實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題,穿刺。穿刺前學(xué)生曾作體檢和閱胸片,但在穿刺過(guò)程中,學(xué)生沒(méi)有將自己的想法說(shuō)出來(lái),被老師牽著鼻子走,結(jié)果造成醫(yī)療事故。又如平時(shí)的交班中,值班實(shí)習(xí)醫(yī)生交班時(shí)提到某某病人腹痛,經(jīng)解痙止痛藥后癥狀緩解;某某術(shù)后病人昨晚出現(xiàn)高熱,是什么原因造成的,有時(shí)問(wèn)學(xué)生出現(xiàn)腹痛或高熱的原因,學(xué)生僅僅回答是老師沒(méi)有解釋,而不是自己去考慮,自己去翻收查資料,或問(wèn)老師。這種被動(dòng)的思維必然造成學(xué)沒(méi)有所成,知識(shí)膚淺,一些問(wèn)題永遠(yuǎn)不知道為什么。所以在平時(shí)的臨床實(shí)踐中學(xué)生的思維是過(guò)分依賴于老師的被動(dòng)思維。,.,實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題,2、臨床思維的懶惰性現(xiàn)在的大部分實(shí)習(xí)醫(yī)生為獨(dú)生子女,平時(shí)在家里上上下下都是父母親的安排,許多難題都由家人考慮,所以許多學(xué)生養(yǎng)成了懶思考的壞習(xí)慣,到了大學(xué)自然也就形成了懶思想的習(xí)慣,有些學(xué)生給人的感覺(jué)是身體健碩,頭腦不靈,在具體的臨床實(shí)踐中,許多實(shí)習(xí)醫(yī)師懶去思考,表現(xiàn)在平時(shí)的帶教中,老師提出問(wèn)題時(shí),本來(lái)一些基本的問(wèn)題經(jīng)過(guò)思考是可以回答的,但一些學(xué)生不假思索就回答不知道或者回答的很外行。有這樣一個(gè)例子,在某次教學(xué)查房中,針對(duì)一個(gè)急性闌尾炎,.,實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題,的病人,帶教老師問(wèn)一個(gè)學(xué)生腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明什么問(wèn)題,他答道說(shuō)明闌尾是從腰大肌長(zhǎng)出來(lái)的,這樣幼稚而外行的回答是臨床思維懶惰的典型表現(xiàn),其實(shí)腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性是說(shuō)明闌尾的位置比較靠后,手術(shù)中應(yīng)給以注意,現(xiàn)在由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,有了許多先進(jìn)的設(shè)備,這也造成部分醫(yī)學(xué)生忽視臨床實(shí)踐,過(guò)分依賴如計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、血液生化分析等日新月異的高科技術(shù)。,.,實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題,3、臨床思維的混亂性在臨床實(shí)習(xí)中,部分學(xué)生思考問(wèn)題雜亂無(wú)章,缺乏條理和邏輯性,對(duì)一個(gè)問(wèn)題的回答邏輯性、層次性不夠,僅僅是零星和松散的片面。如有些學(xué)生新收病人問(wèn)病史時(shí),一時(shí)問(wèn)誘因，一時(shí)問(wèn)一般情況，一時(shí)問(wèn)主要癥狀，沒(méi)有條理性,極易遺漏。又如何對(duì)某個(gè)診斷稍為困難的急腹癥病人,在考慮什么病可能性大時(shí),臨床思維極為紊亂,覺(jué)得這個(gè)病可能,哪個(gè)病又可能,不能找出一個(gè)最有可能的疾病,干脆以腹痛待查作為診斷了之。,.,臨床思維的建立,1詢問(wèn)病史不能只見(jiàn)樹木,不見(jiàn)森林；2體格檢查是診斷疾病病因必不可少的一環(huán)；3正確的臨床思維離不開輔助檢查的支撐。4、沒(méi)有固定的臨床思維，要多實(shí)踐和不斷完善補(bǔ)充。,.,.,正確認(rèn)識(shí)臨床思維,1、認(rèn)識(shí)臨床思維的實(shí)質(zhì)與形式。臨床思維的實(shí)質(zhì)是認(rèn)識(shí)論,其具體形式包括:臨床概念、臨床判斷、臨床推理、臨床假說(shuō)、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床直覺(jué)、臨床想象、臨床靈感、臨床機(jī)遇。這些思維形式都是我們經(jīng)常運(yùn)用和必須掌握的基本形式。2、認(rèn)識(shí)臨床思維的規(guī)律。臨床思維既有普遍性又有特異性。規(guī)律性是普遍性的表現(xiàn),是在反復(fù)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成和提煉的,比如在臨床遇到一些急性病患者,結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)遵從一定的規(guī)律,.,正確認(rèn)識(shí)臨床思維,如:先考慮是什么性質(zhì)的疾病(急性、慢性、惡性、良性)?是什么部位的疾病?解剖部位與系統(tǒng)定位；是什么學(xué)科領(lǐng)域的疾病?是什么疾病(系統(tǒng)定位)；疾病的程度如何(疾病所處的階段與病理類型)?3、臨床思維方法是思維規(guī)律的具體運(yùn)用,也是我們?cè)谒季S中最積極主動(dòng)的環(huán)節(jié)。理論上講包括認(rèn)識(shí)論的方法,邏輯來(lái)說(shuō)我們臨床工作中常用的臨床思維方法有分析法,歸納法,排除法,類比法,試治證偽法等通過(guò)這些方法的采用,我們?cè)谂R床治療中逐步調(diào)整思路,對(duì)疾病做出正確的診斷和治療。,.,認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的臨床思維及其產(chǎn)生,1、思維局限僵化,跟不上疾病的發(fā)展變化和知識(shí)的發(fā)展2、定勢(shì)思維,是指人們?cè)谡J(rèn)識(shí)事物時(shí),由一定的心理活動(dòng)所形成的某種思維準(zhǔn)備狀態(tài),影響或決定同類后繼思維活動(dòng)的趨勢(shì)或形成的現(xiàn)象。在臨床上,則是指從事某一專業(yè)的臨床醫(yī)師,由于長(zhǎng)期解決某一類問(wèn)題而掌握的理論知識(shí)和獲得的臨床經(jīng)驗(yàn)決定了其后繼思維活動(dòng)的傾向。這是醫(yī)師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中形成的一種習(xí)慣性思維,使醫(yī)師每遇病人時(shí),只按照其習(xí)慣性思維思考,而不是根據(jù)具體的患者去分析。,.,認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的臨床思維及其產(chǎn)生,3、思維籠統(tǒng),許多疾病有類似的表現(xiàn),但不同的患者有其個(gè)性,需要我們?cè)谂R床思維中同中求異,異中求同。臨床醫(yī)師對(duì)千差萬(wàn)別的患者的“個(gè)性”認(rèn)識(shí)不足,往往思維散漫,撒大網(wǎng),過(guò)于籠統(tǒng)。4、思維的依賴性,在思維中對(duì)權(quán)威盲從,不敢提出不同意見(jiàn),反對(duì)錯(cuò)誤。,.,怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,臨床思維是一個(gè)終生的過(guò)程,要真正達(dá)到見(jiàn)解獨(dú)到,思維敏捷,游刃有余,需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練和臨床實(shí)踐中反復(fù)的驗(yàn)證。在實(shí)習(xí)階段,不可能達(dá)到完美,但是我們要自覺(jué)的培養(yǎng)和建立科學(xué)的臨床思維的方法,在今后的實(shí)踐中繼續(xù)自我培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維方法。1、掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。醫(yī)師的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)是否扎實(shí),對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)和發(fā)展變化,有非常重要的作用。知識(shí)存在一個(gè)不斷遺忘與復(fù)習(xí)的過(guò)程,只有不斷的應(yīng)用和復(fù)習(xí),才有真正扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。,.,怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,2、廣闊的知識(shí)面。做一名臨床醫(yī)師,除本專業(yè)知識(shí)外,還應(yīng)了解其他醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)；除醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)外；還應(yīng)了解一般的自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)等。這些知識(shí)有助于醫(yī)師在診斷過(guò)程中拓寬思路,如職業(yè)信息往往對(duì)疾病的診斷有重要的作用。3、正確的收集資料和不斷的觀察包括正確的體檢方法準(zhǔn)確的收集病史,在治療中不斷的觀察病情變化等方法。醫(yī)師往往根據(jù)自己收集的臨床資料作出各自的診斷,因此正確的收集資料是非常重要的,不論是體格檢查還是病史,都應(yīng)當(dāng)符合病人的客觀狀況,并且反復(fù)驗(yàn)證。,.,怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,4、反復(fù)驗(yàn)證思維。現(xiàn)代醫(yī)療需要借助各種檢查手段,要能全面理解和合理解釋各種檢查,將檢查結(jié)果、病情的發(fā)展與臨床診斷不斷的驗(yàn)證。可能輔助檢查結(jié)果一致,也可能出現(xiàn)檢查結(jié)果不一,甚至互相矛盾的情況,應(yīng)該以患者臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ),對(duì)所存在的疑點(diǎn)進(jìn)行合理的分析,隨著了解的進(jìn)展和深入,隨時(shí)修正自己原有的想法,在診治過(guò)程中始終進(jìn)行鑒別診斷。,.,怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,5、更新知識(shí)。醫(yī)師是一個(gè)需要終生學(xué)習(xí)的職業(yè),醫(yī)學(xué)科學(xué)也是當(dāng)今發(fā)展最快的學(xué)科。不斷的新知識(shí)更新,也就不斷的擴(kuò)展我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。以往認(rèn)為正確的認(rèn)識(shí)現(xiàn)在可能不一定正確。6、避免形成各種不科學(xué)的臨床思維。如克服思維的局限與僵化,思維定勢(shì),思維的籠統(tǒng)和倚賴性。這是一個(gè)辛苦的過(guò)程,需要不斷的與那些錯(cuò)誤思維做斗爭(zhēng)。,.,通用的臨床診斷思維方法,一、病變部位定位診斷法首先,利用患者現(xiàn)有的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果,推斷或假設(shè)患者的病變部位；然后,根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)討論假設(shè)的病變部位的性質(zhì)和應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn);最后,將應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與患者現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)相比較。如果兩者相一致,則初步診斷成立;如果不一致,則可進(jìn)一步搜集資料或推翻假設(shè)。此法的特點(diǎn)是:使抽象的概念具體化,有利于臨床診斷思維;提出的假設(shè)或初步診斷易被有關(guān)輔助檢查證實(shí)或否定。,.,通用的臨床診斷思維方法,二、病因機(jī)制診斷法病因機(jī)制診斷法是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料,從病因機(jī)制入手,利用已知的醫(yī)學(xué)知識(shí),進(jìn)行歸納,分析和推理來(lái)診斷疾病的方法。此法的特點(diǎn)是:診斷的過(guò)程,又是對(duì)患者全身功能評(píng)價(jià)的過(guò)程;需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí),特別是病理生理知識(shí),豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐评磉^(guò)程。,.,通用的臨床診斷思維方法,三、模板診斷法模板診斷法是將現(xiàn)有的臨床資料與主管醫(yī)生大腦中已有的診斷模板進(jìn)行反復(fù)比較,最終歸結(jié)為相符和不相符。臨床醫(yī)生又將此法稱為對(duì)號(hào)入座診斷法。,.,腎病綜合征診斷思維程序,三高一低,是？否？,繼發(fā)？原發(fā)？遺傳？,明確病因,明確診斷,明確病理類型,腎活檢,并發(fā)癥？,難治性？,重癥？,單純性,復(fù)雜性,.,原發(fā)性腎病綜合征治療流程,單純性腎病綜合征,青、少年起病,先用糖皮質(zhì)激素,有效（2-3月內(nèi)尿蛋白）,無(wú)效（時(shí)間）（激素抵抗）,逐漸撤藥,鞏固,尿蛋白（激素依賴）,中老年起病,腎活檢診斷明確后用藥,疾病診斷決定是否加用細(xì)胞毒類藥物,伴血尿、高血壓的腎病綜合征,.,通用的臨床診斷思維方法,四、概率診斷法概率診斷法即是以臨床上最為常見(jiàn)的疾病為首先考慮的假設(shè)診斷的方法。這種方法是以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和疾病流行情況為前提。,.,通用的臨床診斷思維方法,四種診斷思維方法之間并不是互相排斥,而是互相關(guān)聯(lián),互相滲透。在臨床實(shí)際應(yīng)用中每種方法并不是單獨(dú)使用的,也不是某一類疾病使用某一方法,而是交叉混合使用在疾病診斷過(guò)程中。同時(shí),我們?cè)谂R床診斷過(guò)程中應(yīng)在辯證思維的指導(dǎo)下,遵循臨床診斷的基本原則,以減少因診斷思維不當(dāng)造成的誤診。,.,系統(tǒng)的臨床診斷思維,整體性原則最優(yōu)化原則模型化原則動(dòng)態(tài)性原則,.,腎病診斷邏輯思維程序,著名腎病專家葉任高教授曾說(shuō):“有正確的診斷,才會(huì)有正確的治療?！彼?臨床醫(yī)生必須掌握正確的診斷方法。但是,不少腎臟病病例的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,絕不象教科書上寫的那么典型。要作出正確的臨床診斷,必須做到下述四點(diǎn):(1)結(jié)合實(shí)際病例,勤讀善讀,掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展主流。所謂勤讀善讀,就是說(shuō)不但要用功讀書,而且要善于讀書;要講究學(xué)習(xí)方法,找有真如灼見(jiàn)的權(quán)威學(xué)者的晚近著作來(lái)讀。,.,腎病診斷邏輯思維程序,(2)準(zhǔn)確地掌握病人真情實(shí)況。這包括詳細(xì)地詢問(wèn)病史,系統(tǒng)全面的體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查。在收集材料的過(guò)程中,一定要去“去偽存真,去粗取精”上狠下功夫。然后,對(duì)這些材料縝密地研究他們之間的內(nèi)在聯(lián)系(內(nèi)在本質(zhì)),最好能列出一個(gè)病例情況的簡(jiǎn)明圖解,以便于顯示各種臨床表現(xiàn)之間的先后關(guān)系,從而找出重點(diǎn)的臨床表現(xiàn)(亦即是主要矛盾)。(3)運(yùn)用嚴(yán)密的邏輯推理方法,進(jìn)行周密的思考,才能得出初步的臨床診斷(擬診)。(4)作出初步診斷后,誠(chéng)懇地征求同事的意見(jiàn),以糾正可能存在的錯(cuò)誤。,.,腎病診斷邏輯思維程序,一、演繹推理及診斷天平所謂演繹,就是從一般到個(gè)別的推理。廣義地說(shuō),是采用普遍性理論知識(shí)去認(rèn)識(shí)個(gè)別的、特殊的現(xiàn)象的思維過(guò)程和推理方法。也就是說(shuō),利用我們學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識(shí),去診斷某一疾病的過(guò)程。演繹推理有多種形式,常用的是三段論,即大前提、小前提和結(jié)論三個(gè)部分組成。只要演繹的前提是經(jīng)過(guò)實(shí)踐證明了的正確結(jié)論,同時(shí)推理過(guò)程嚴(yán)格遵守一定的邏輯規(guī)則,那么,得出的結(jié)論必然是正確的。葉教授在長(zhǎng)期的臨床教學(xué)中,把邏輯推理三段論引入疾病的診斷。它的公式是:,.,腎病診斷邏輯思維程序,M=P(大前提,公認(rèn)的道理,書本知識(shí)或成功的經(jīng)驗(yàn))S=M(小前提,病人的真實(shí)情況)所以S=P(結(jié)論,注意M是中項(xiàng),概念要安全等同)診斷天平是運(yùn)用演繹推理三段論,將臨床復(fù)雜的癥狀、體征、輔助檢查,通過(guò)篩選,找出最有可能的34個(gè)診斷。每個(gè)診斷的要點(diǎn)采用列表的形式排列,兩邊是支持點(diǎn)和反對(duì)點(diǎn),最后得出支持和反對(duì)該綜合征或疾病的診斷。在衡量時(shí)要注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題:,.,腎病診斷邏輯思維程序,(1)診斷天平衡量項(xiàng)目要找教科書或晚近權(quán)威專著中有關(guān)該綜合征或疾病的重要癥狀、體征和輔助檢查等。此外,加上書本沒(méi)有,而該病例具有的項(xiàng)目。(2)支持點(diǎn)和反對(duì)點(diǎn)強(qiáng)度的判斷。借用模糊數(shù)學(xué)的概念,特異性或敏感性85%者為重度。分別計(jì)1、2、3分。若唯一用這種綜合征或疾病能解釋或不能解釋的癥狀、體征和輔助檢查為強(qiáng)烈支持或反對(duì),計(jì)為4分。支持點(diǎn)要看項(xiàng)目的特異性,反對(duì)點(diǎn)要看項(xiàng)目的敏感性。,.,腎病診斷邏輯思維程序,(3)結(jié)論的判斷:支持率=支持積分(支持積分+反對(duì)積分)100%。支持率在50%以下,是反對(duì)該診斷;50%70%為可疑診斷;71%80%為輕度支持診斷;81%90%為中度支持診斷;91%為重度支持診斷。結(jié)論的判斷:在34個(gè)近擬診斷中,找出支持率最高的作為第一診斷。支持率越高,診斷的正確率越大。若支持點(diǎn)有項(xiàng)目4分的可提高對(duì)該綜合征或疾病的診斷。若支持率高而反對(duì)項(xiàng)目中有4分的要考慮合并第二診斷?？梢稍\斷時(shí),還要注意觀察病情發(fā)展變化,以便隨時(shí)更正診斷。,.,腎病診斷邏輯思維程序,但是醫(yī)學(xué)書本知識(shí)只不過(guò)是一般性規(guī)律,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能概括臨床上千變?nèi)f化的現(xiàn)象。唯物辨證法告訴我們,任何規(guī)律都是不完全的,現(xiàn)象總比規(guī)律豐富。臨床診斷疾病時(shí),必須從實(shí)際病例的具體情況出發(fā),運(yùn)用臨床思維方法,仔細(xì)地進(jìn)行鑒別診斷。另外,有些病例癥狀和體征未顯露時(shí),往往有誤診。例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)早期,以蛋白尿、浮腫或關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀,而無(wú)皮膚及系統(tǒng)損害、自身抗體陰性時(shí)常誤診為“腎炎”或“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。若干年后出現(xiàn)皮膚及多系統(tǒng)損害時(shí),才診斷為SLE,因此上述臨床思維所得出的診斷是否正確,還有待于以后病情發(fā)展來(lái)驗(yàn)證。要隨時(shí)去捕捉反對(duì)診斷的證據(jù),勇敢地修正原診斷。如果盡了努力仍不能推翻原診斷,就說(shuō)明這個(gè)診斷是正確的。,.,腎病診斷邏輯思維程序,二、腎臟病的診斷程序第一步判斷是不是腎臟病;第二步判斷是腎小球疾病,還是非腎小球疾病,腎功能是否正常;第三步確定是哪種綜合征;第四步尋找根底疾病,有條件還要確定病理類型。,.,腎病診斷邏輯思維程序,（一）、第一步:是不是腎臟病血尿、蛋白尿、水腫、腰痛、多尿等是腎臟疾病常見(jiàn)的癥狀。但上述癥狀并不能說(shuō)明有腎臟病。1、血尿:分肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿尿液呈血樣或洗肉水樣或帶血塊者。鏡下血尿:離心沉渣RBC3個(gè)/HP;或牛包華氏計(jì)算盤計(jì)數(shù)RBC8000個(gè)/ml;或每小時(shí)RBC排泄率10萬(wàn)個(gè);或Addis計(jì)數(shù)RBC50萬(wàn)個(gè)/12h,以上任何一項(xiàng)均為真性血尿。真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道的病變。,.,腎病診斷邏輯思維程序,但要排除假性血尿:尿色似血尿,并非血尿,如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,病人尿液呈醬油或咖啡色;某些食物(如甜菜、番茄葉、色素)可使尿液呈紅色;某些藥物(利福平、大侖丁、酚噻嗪等)也可使尿液呈紅色,但查尿無(wú)RBC以資鑒別。一過(guò)性血尿,如花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物引起者,劇烈運(yùn)動(dòng)后、病毒感染(如感冒等)亦可發(fā)生,只有12次查尿RBC3個(gè)/HP,多次復(fù)查陰性,通常無(wú)重要意義。偽造性血尿,有人有意將血液混入尿液的偽造性血尿,排除的方法是注意留標(biāo)本。污染性血尿,婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿。以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。,.,腎病診斷邏輯思維程序,2、蛋白尿是指24尿蛋白150mg,首先要排除假性蛋白尿和一過(guò)性蛋白尿。若尿液過(guò)分濃縮,尿比重在1.0026以上,易出現(xiàn)假性蛋白尿。使用位相顯微鏡或超活力染色仔細(xì)檢查尿沉淀予以鑒別;用染色試紙測(cè)得定性蛋白尿有時(shí)也有假陽(yáng)性,應(yīng)用磺柳酸沉淀或加熱醋酸法予以鑒別另外,劇烈的活動(dòng)和高熱以及青少年直立性蛋白尿無(wú)腎炎病史者均為一過(guò)性蛋白尿,不屬病理性蛋白尿的范疇。假性蛋白尿和一過(guò)性蛋白尿的特點(diǎn)是含量低。只有持續(xù)性蛋白尿,才是病理性的。,.,腎病診斷邏輯思維程序,3、水腫除腎小球病見(jiàn)浮腫外,還可見(jiàn)于心性、肝性、內(nèi)分泌性、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。心性水腫應(yīng)有心臟病史,有心衰證據(jù)和下午或晚上腫明顯,次日早晨減輕以資鑒別。肝性水腫有肝臟病史,肝功能異常,水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。內(nèi)分泌性水腫女性多見(jiàn),有內(nèi)分泌疾病,水腫24h無(wú)明顯變化,而按之無(wú)明顯凹陷。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫,應(yīng)有消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn),而血漿白蛋白低,尿常規(guī)無(wú)蛋白尿以資鑒別。腎性水腫多由腎小球疾病或其他疾病導(dǎo)致腎小球損害所致,水腫在組織疏松處為主,.,腎病診斷邏輯思維程序,以眼瞼及下肢明顯,而且早晨為甚,下午或晚上減輕,伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。若水腫病人尿常規(guī)是正常的,基本上可排除腎臟疾病。4、腰痛除可見(jiàn)腎臟疾病外,還可見(jiàn)腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。腎臟疾病可見(jiàn)腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、急慢性腎小球腎炎、腎靜脈血栓形成、腎病綜合征、腎細(xì)胞瘤及腎周圍炎癥,但是腎臟疾病,.,腎病診斷邏輯思維程序,引起的腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn):在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛；尿常規(guī)有明顯異常;腎B超、腎靜脈造影(IVP)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛,尿常規(guī)正常,進(jìn)一步查腎B超、IVP無(wú)異常,基本上可排除腎臟疾病。,.,腎病診斷邏輯思維程序,5、多尿指24h尿量超過(guò)2500ml,由多種原因引起,非腎性尿崩癥、高血糖性利尿、原發(fā)性醛固醇增多癥,原發(fā)性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢復(fù)期等。腎性有慢性間質(zhì)性腎病、急性腎小管壞死恢復(fù)期、低鉀性腎病、腎動(dòng)脈硬化癥、高鈣性腎病等,腎性多尿尿常規(guī)多有異常或尿鈣或氨基酸含量增高以資鑒別。,.,腎病診斷邏輯思維程序,（二）第二步:是腎小球疾病?還是非腎小球疾病?腎功能是否正常腎臟疾病不外乎腎小球疾病和非腎小球疾病,若病情進(jìn)行性發(fā)展,都可影響腎功能,出現(xiàn)腎衰竭。1腎小球疾病是不是腎小球疾病主要看有無(wú)水腫、顆粒管型、大量蛋白尿、腎小球性血尿。若是腎臟疾病:,.,腎病診斷邏輯思維程序,（1)凡是有水腫,均是腎小球疾病,但慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎等非腎小球疾病到后期出現(xiàn)腎衰竭時(shí)也可出現(xiàn)水腫,說(shuō)明已從腎小球管間質(zhì)累及到腎小球。并非所有腎小球疾病都可出現(xiàn)水腫,如無(wú)癥狀性蛋白尿/血尿(隱匿性腎炎)就無(wú)水腫。因此,水腫在腎小球疾病中特異性高、敏感性低。(2)顆粒管型:多見(jiàn)于急性腎小球腎炎,偶見(jiàn)藥物及重金屬所致間質(zhì)性腎炎,若有顆粒管型且蛋白尿2.0g/d時(shí),可確定性腎小球病變。,.,腎病診斷邏輯思維程序,(3)大量蛋白尿,蛋白尿2.0g/d時(shí)多為腎小球疾病,若3.5g/d時(shí),腎小球疾病的可能性更大;若大量蛋白尿,尿蛋白電泳為非選擇性,可肯定是腎小球疾病。(4)腎小球性血尿:尿有RBC管型或尿RBC計(jì)數(shù)8000/ml以上,形態(tài)75%以上為畸形RBC,可肯定為腎小球疾病。,.,.,腎病診斷邏輯思維程序,2非腎小球疾病如腎結(jié)石、膀胱炎、急性腎盂腎炎等一看就知道非腎小球疾病。如難區(qū)分時(shí),下述四點(diǎn)有助鑒別。(1)腎小管功能受損早于腎小球:如慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎,在腎小球沒(méi)有受損之前,首先出現(xiàn)腎小管間質(zhì)的損害,如夜尿多、尿比重低、腎性糖尿、腎性氨基酸尿。(2)腎小管性蛋白尿,尿蛋白定量一般1.5g/24h,定性+,尿蛋白圓盤電泳為低分子蛋白尿,蛋白區(qū)帶在白蛋白以下,即分子量為17萬(wàn),大多數(shù)蛋白分子量為1.5萬(wàn)4萬(wàn)。尿內(nèi)的溶菌酶和2-MG增高。,.,腎病診斷邏輯思維程序,(3)兩腎大小不等,如慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎動(dòng)脈狹窄等多表現(xiàn)單側(cè)病變,引起單側(cè)腎萎縮或腎表面凹凸不平,肯定為非腎小球疾病。(4)尿路感染、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核本身就是上尿路感染,而梗阻腎、返流腎等多合并泌尿系感染,若尿中有WBC或WBC管型,多為非腎小球疾病。,.,.,腎病診斷邏輯思維程序,3腎功能的診斷由各種病因引起尿量突然明顯減少,腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高44.2mol/L)以上時(shí),考慮有急性腎衰竭。若在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上,腎功能緩慢地減退,腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)在正常50%以下,內(nèi)生肌酐清除率在50ml/min以下時(shí),考慮有慢性腎衰竭。確定有急慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上,在尋找病因時(shí),再?gòu)哪I小球疾病和非腎小球疾病著手。,.,腎病診斷邏輯思維程序,（三）、第三步:是什么綜合征1腎小球疾病綜合征(1)急性腎小球腎炎綜合征:起病急驟,有血尿、蛋白尿、管型尿;常有浮腫和高血壓。(2)急進(jìn)性腎小球腎炎綜合征:起病急驟,發(fā)展迅速,很快出現(xiàn)少尿或無(wú)尿;有血尿、蛋白尿、管型尿;可有浮腫,高血壓常較輕。在初發(fā)病時(shí),頗酷似重型的急性腎小球腎炎但它卻繼續(xù)急進(jìn)性發(fā)展,常有迅速發(fā)生和發(fā)展的貧血和低蛋白血癥;腎功能迅速惡化,在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生尿毒癥。,.,腎病診斷邏輯思維程序,(3)無(wú)癥狀性蛋白尿和/或血尿綜合征:沒(méi)有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥等臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)輕至中度蛋白尿(45歲的患者多對(duì)激素不敏感;(7)有感染和并發(fā)血栓時(shí)多對(duì)激素不敏感,但部分患者感染和血栓控制后又對(duì)激素敏感;(8)病理類型:MCD、輕度MsPGN多對(duì)激素敏感,早期MN對(duì)激素治療有較高緩解率,MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MsPGN多對(duì)激素敏感性差。伴有腎小管萎縮者對(duì)激素反應(yīng)差。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,一、重視基本理論的再認(rèn)識(shí)雖然學(xué)生經(jīng)過(guò)近4年系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，但是因不常臨證使人部分知識(shí)塵封己久，甚至有的知識(shí)已經(jīng)淡忘。所以在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段要重視基本理論知識(shí)的再認(rèn)識(shí)，進(jìn)行基本功訓(xùn)練，包括內(nèi)經(jīng),溫病學(xué)、傷寒論、金I要略等經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,要重視對(duì)理淪知識(shí)的溫故與拾遺，一是可以使原本零散的、無(wú)序的、混雜堆砌的知識(shí)系統(tǒng)化、條理化，進(jìn)而建立起有機(jī)的知識(shí)體系;一是通過(guò)明白一理、一法、一藥、一方而全面了解中醫(yī)的整體觀、恒動(dòng)觀，為其中醫(yī)臨床思維的建立奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。只有整個(gè)畢業(yè)實(shí)習(xí)階段都體現(xiàn)從理論實(shí)踐再理論再實(shí)踐的認(rèn)識(shí)過(guò)程，基本功才能扎實(shí)，基本理論才能爛熟于心，中醫(yī)臨床思維才能真正建立。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,二、重視多臨床實(shí)踐中醫(yī)有句常話，叫“熟讀王叔和，不如臨證多。”這從一個(gè)側(cè)面反映了中醫(yī)實(shí)踐的重要性。醫(yī)學(xué)泰斗Williamcsler曾說(shuō)過(guò):“醫(yī)學(xué)是在床邊學(xué)的，而不是在課堂學(xué)的”，說(shuō)的就是要臨床實(shí)踐。中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，它要求學(xué)生要多臨床、早臨床，反復(fù)臨床，盡可能多地參與病人的診治。因?yàn)橹挥薪?jīng)過(guò)耳聞、目堵、體察過(guò)的事實(shí)，才會(huì)有最深的印象，才能進(jìn)一步印證理論的正確性和指導(dǎo)意義，才能鞏固建立起的思維。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,三、重視在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)（一）在臨證中細(xì)心觀察病人是最生動(dòng)的教材。象其它教材一樣，要想學(xué)得多，就必須看得細(xì)，中醫(yī)講究辨證論治，疾病的不同發(fā)展階段會(huì)表現(xiàn)出不同證候。而且任何疾病都有發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程。由于種種原因，病人的表現(xiàn)不可能一下了都清清楚楚地呈現(xiàn)出來(lái)，所以對(duì)病人必須仔細(xì)、反復(fù)、動(dòng)態(tài)、多方面地進(jìn)行觀察。因?yàn)槎嘤^察，多臨床，才能看到一此不典型且富于變化的臨床表現(xiàn)。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,這此資料為臨床診斷提供了更為可靠的依據(jù)，能夠加深對(duì)理論知識(shí)的理解。我們?cè)谧x醫(yī)案時(shí)常因先賢的妙手而慨嘆，這正是臨證中細(xì)心觀察的結(jié)果。（二）總結(jié)失治經(jīng)驗(yàn)臨證之時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)判斷失誤和偏差，為此，要重視這一點(diǎn)，善于從錯(cuò)誤和失敗中學(xué)習(xí)。從某種意義上來(lái)講，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與醫(yī)生的成長(zhǎng)人都是從總結(jié)錯(cuò)誤和失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中得來(lái)的。重視從錯(cuò)誤和失敗中汲取教訓(xùn)，找出原因所在，對(duì)于提高認(rèn)識(shí)，理清思路，進(jìn)行正確的辨證施治人有裨益。尤其是在臨證后療效不好時(shí)，更要反省其判斷的失誤所在和選方用藥的不合理之處。這樣才能逐漸形成良好的臨床思維。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,（三）重視對(duì)病人隨訪畢業(yè)實(shí)習(xí)人都在病房進(jìn)行。其好處在于能夠系統(tǒng)、完整地觀察每一個(gè)病人的全部治療過(guò)程。其臨床療效一目了然。但我認(rèn)為，病人住院期間的治療只是全部病程的一半。因?yàn)榛颊叱鲈汉蟪?huì)因一此外在的因素而使病情發(fā)生變化，導(dǎo)致治療效果、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后不同。因此，要重視隨訪，重視對(duì)病人進(jìn)行全病程觀察。這樣既能驗(yàn)證其辨證施治思路的正確與否，又利于經(jīng)驗(yàn)的積累。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,（四）多讀前人醫(yī)案吸取他人的經(jīng)驗(yàn)很重要，可以縮短成才的時(shí)間，但對(duì)于他人的經(jīng)驗(yàn)不可勿圇吞棗，要逐步消化成為自己的東西。醫(yī)案是中醫(yī)臨床的實(shí)錄，能最直接地反映醫(yī)生的臨床思是不可多得的教材。多讀醫(yī)案對(duì)于盡早建立臨床思維不失為一有效途徑。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,四、臨床思維示范系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的人都知道，現(xiàn)行中醫(yī)教材的編寫體制人都是概述病因病機(jī)臨床辨證治療用藥這一固定模式。但臨床實(shí)際卻足臨床表現(xiàn)病因病機(jī)治療用藥這一程序。那么，如何在臨床實(shí)習(xí)時(shí)就建立臨床思維呢?,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,（一）病例陳某，男,36歲，工人。2002年10月8日就診，患者1990年患急性腎炎，經(jīng)住院治療，臨床癥狀痊愈。但近10年來(lái)浮腫常反復(fù)發(fā)作，尿蛋白+，屢經(jīng)中西醫(yī)治療，尿蛋白頑固不消。近日因勞累復(fù)感風(fēng)邪，癥見(jiàn):咽癢疼痛、咳痰粘黃、惡風(fēng)怕冷、面目浮腫、腰膝酸軟、形神倦怠、納呆便唐、小便短赤、頭暈眼花、舌淡紅、苔薄膩、脈濡。查體及化驗(yàn):血壓20/14Kpa,尿蛋白3+,尿紅細(xì)胞2+。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,（二）臨床思維程序1第一步:明確何病證從病例介紹看，屬中醫(yī)水腫病范疇。2第二步:根據(jù)水腫病的特點(diǎn)區(qū)分是陰水還是陽(yáng)水患者病程10余年，且反復(fù)發(fā)作，久治不愈，顯然病屬陰水。雖然本病發(fā)病是因外感而起，且有咳嗽咽痛、惡風(fēng)等肺衛(wèi)之證，但也說(shuō)明本病是在正氣虛弱的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，從而導(dǎo)致肺失肅降，水道不利。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,3第三步:根據(jù)病屬陰水明確具體病位以何臟為主病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，伴有蛋白尿頑固不消，同時(shí)，證見(jiàn)腰膝酸軟、納呆便唐，且正虛為本。故而本例患者病位在脾、腎兩臟。雖近日因外感風(fēng)邪出現(xiàn)咽痛、咳嗽等肺失肅降之證，故與肺亦相關(guān)，但非主要之臟。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,4第四步:根據(jù)病情要做哪些相關(guān)檢查(1)化驗(yàn)血常規(guī)，胸透，進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)，以了解此次感染情況。(2)檢查腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿蛋白、血脂等情況，以明確腎臟病變程度。(3)腎臟超聲或腎組織活檢，以明確病理類型。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,5第五步:得出初步結(jié)論有待于相關(guān)檢查的驗(yàn)證。6第六步:辨證論治本例患者為陰水基礎(chǔ)上復(fù)感外邪的虛實(shí)夾雜證。實(shí)者為風(fēng)熱犯肺，濕熱內(nèi)盛:虛者為脾腎兩虛，水液內(nèi)停，故而治療大法確定為疏風(fēng)宣肺，清熱利濕，佐以健脾補(bǔ)腎，利水消腫。具體方藥選用麻黃連翹赤小豆湯合真武湯或?qū)嵠嫾訙p。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,醫(yī)道之關(guān)鍵在于識(shí)證、立法、用方(清.葉天士)。此可謂是對(duì)中醫(yī)辨證思維過(guò)程的經(jīng)典歸納。同時(shí)，也點(diǎn)明了中醫(yī)臨床思維的程序和步驟，即辨識(shí)證候建立法則選方用藥。,.,水腫的診斷思維程序,頭面、眼瞼、四肢、腹背浮腫,是否看體征（全身？局部？對(duì)稱？）、測(cè)體重,排除鼓脹、支飲、溢飲,水腫,分辨腎病水腫與心病水腫，排除繼發(fā)，才診為原發(fā),陰水?陽(yáng)水?,辨標(biāo)本及兼夾證、辨外感內(nèi)傷、辨病位、辨寒熱虛實(shí)、辨邪正盛衰、辨病勢(shì),定位、定性、定因、定型,.,水腫診斷思維程序,治療價(jià)值?,如何治療？先西后中？,明確診斷,動(dòng)態(tài)觀察,治療驗(yàn)證,.,水腫診斷思維程序,定位：肺？脾？腎？定性：寒？熱？虛？實(shí)？表？里？定因：感受外邪？?jī)?nèi)傷飲食勞倦？定型：6個(gè)證型,.,中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法,（一）辨病與辨證相結(jié)合中醫(yī)長(zhǎng)于辨證,辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓,它體現(xiàn)了中醫(yī)的整體恒動(dòng)觀,重視人體內(nèi)在的抗病能力,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診合參,以八綱辨證、營(yíng)衛(wèi)氣血津液辨證、臟腑辨證等方法對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治。西醫(yī)長(zhǎng)于識(shí)病,以辨病為主,重視局部的器質(zhì)和功能變化,運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)和手段,做出明確的定位、定性、定量診斷,從而確定疾病的對(duì)因?qū)ΠY的治療方法。因此將中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的辨病相結(jié)合,并尋找恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)合點(diǎn)(包括時(shí)間與空間),是中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的基本思路。在辨病與辨證相結(jié)合的過(guò)程中要注意“動(dòng)靜”結(jié)合,西醫(yī)所辨的病和中醫(yī)據(jù)現(xiàn)在的證候所辨的證為“靜”,而尚未顯示之證為“動(dòng)”。,.,中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法,如原發(fā)性腎病綜合征(INS)剛開始中醫(yī)辨證多為脾陽(yáng)或腎陽(yáng)虛證(“靜”),而在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療過(guò)程中,病人會(huì)出現(xiàn)陰虛火旺和氣陰兩虛之證(“動(dòng)”),根據(jù)這一現(xiàn)象,我們應(yīng)用知柏地黃丸和補(bǔ)中益氣丸配合激素治療30例成人INS,并與單純激素治療30例作隨機(jī)對(duì)照,兩組均觀察6個(gè)月,結(jié)果提示,治療組完全緩解率(40%)高于對(duì)照組(13.33%,P0.05),而發(fā)生陰虛火旺和氣陰兩虛證(6.67%)卻明顯低于對(duì)照組(86.77%,P0.001)。這也是“未病先防、未病先治”之意。,.,中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法,（二）、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合所謂微觀辨證,即是臨床上收集辨證素材的過(guò)程中引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù),發(fā)揮它們?cè)谳^深層次上認(rèn)識(shí)機(jī)體結(jié)構(gòu)、代謝和功能的優(yōu)點(diǎn),更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ),亦即試用微觀指標(biāo)去判別患者機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的變化,去辨別證的實(shí)質(zhì)。如對(duì)哮喘患者的內(nèi)分泌研究中發(fā)現(xiàn)患者即使無(wú)腎虛的臨床表現(xiàn),也有類似于腎陽(yáng)虛證的隱潛表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下。,.,中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法,對(duì)于那些雖然有這樣那樣癥狀的人群,按西醫(yī)看若檢查無(wú)任何陽(yáng)性體征或無(wú)生理病理參數(shù)改變,就視為“無(wú)病可認(rèn)”(夠不上任何疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)),往往冠以“神經(jīng)官能癥”或“某系統(tǒng)功能紊亂”的診斷,但在中醫(yī)看來(lái)卻是“有證可辨”和“有藥可治”,如腸易激綜合征(IBS)。微觀辨證將揭示許多已知結(jié)構(gòu)的未知功能,這樣通過(guò)宏觀辨證就能發(fā)現(xiàn)人體隱潛性變化(如血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)分泌功能的改變與血瘀證的關(guān)系),從而彌補(bǔ)了辨病的不足。但我們不應(yīng)以微觀辨證取代宏觀辨證,而是彌補(bǔ)宏觀辨證用“四診”來(lái)認(rèn)識(shí)事物方法之不足,否則將走入“死胡同”。,.,中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法,（三）優(yōu)化選擇所謂優(yōu)化是指取中西藥之長(zhǎng)而避中西藥之短,進(jìn)而提高治療質(zhì)量。我們應(yīng)用生脈注射液配合抗生素治療細(xì)菌性肺炎87例并與同期單純用抗生素治療85例作非隨機(jī)對(duì)照發(fā)現(xiàn):治療組發(fā)生抗生素不良反應(yīng)為11例,低于對(duì)照組的60例(P0.001),且癥狀改善和白細(xì)胞恢復(fù)正常的天數(shù)(分別為1.990.82天、4.760.80天)亦短于對(duì)照組(分別為3.261.08天、5.371.27天,均P0.001)。我們?cè)诖巳】股乇M快控制感染之長(zhǎng)和生脈注射液扶正以防抗生素克伐正氣之長(zhǎng)。,.,藥物治療臨床思維的要點(diǎn),(一)藥物治療的目的消除病因祛除誘因控制癥狀治療并發(fā)癥康復(fù)治療預(yù)防復(fù)發(fā),.,藥物治療臨床思維的要點(diǎn),（二）藥物治療的適應(yīng)證、禁忌證和用藥時(shí)機(jī)（三）藥物治療原則不同疾病或相同疾病不同階段治療原則有所不同，如抗結(jié)核藥物治療是早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律和全程、哮喘根據(jù)疾病分期和分度進(jìn)行階梯治療。狼瘡性肺炎激素治療原則為初量足、減藥慢、維持長(zhǎng)、個(gè)體化。,.,藥物治療臨床思維的要點(diǎn),（四）藥物治療方案的組成1、藥物治療方案的來(lái)源進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，并進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床追蹤觀察，其結(jié)果經(jīng)全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(或Meta分析)所肯定。理想方案應(yīng)遵循現(xiàn)代生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。2、藥物的選擇根據(jù)病情:如哮喘輕度發(fā)作可吸人短效支氣管擴(kuò)張劑，而重度發(fā)作哮喘應(yīng)早期足量靜滴糖皮質(zhì)激素。,.,藥物治療臨床思維的要點(diǎn),根據(jù)病人:如腎功能不全者應(yīng)避免使用腎毒性藥物。孕婦應(yīng)避免用致畸或可能損害胎兒的藥物。根據(jù)藥物特點(diǎn):主要是藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)和藥物相互作用。如根據(jù)抗菌譜、MIC選擇抗生素。顱內(nèi)感染不應(yīng)使用難以透過(guò)血腦屏障的藥物。3、劑型和給藥途徑理想的制劑應(yīng)包括血藥濃度可控性、病灶選擇性和治療對(duì)象的適從性。如對(duì)于新生兒患者幾乎所有的藥物都靜脈給藥，因?yàn)樗麄兊奈改c道功能不成熟，藥物吸收差，而且新生兒的肌肉,.,藥物治療臨床思維的要點(diǎn),組織非常少，不能采用肌內(nèi)注射。夜間哮喘應(yīng)當(dāng)用控釋制劑才能控制夜間發(fā)作。哮喘用藥經(jīng)霧化吸人有起效快、用藥量少和副作用輕等優(yōu)點(diǎn)。4、劑量劑量調(diào)節(jié)應(yīng)依據(jù)年齡、身高、體重、病情輕重、肝腎功能以及不良反應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整，希望以最低的劑量和最小的不良反應(yīng)達(dá)到理想的治療效果。有些藥品不同劑量的藥效不同，如小劑量阿司匹林用于預(yù)防心血管疾病，大劑量有解熱鎮(zhèn)痛的作用。,.,藥物治療臨床思維的要點(diǎn),5、給藥間隔給藥間隔與藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)(如半衰期)、藥物劑型和藥理作用等有關(guān)，也受到機(jī)體吸收和排泄功能的影響。通常用等劑量間隔大致相等的時(shí)間給藥或恒速給藥，以維持穩(wěn)態(tài)血濃度在有效濃度范圍，在“治療窗”內(nèi)波動(dòng)。如濃度依賴性抗生素可以每日給藥1次，而時(shí)間依賴性抗生素則需每日分次給藥，使血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度(MIC)以上的時(shí)間保持較長(zhǎng)。在臨床上對(duì)于具有明顯抗生素后效應(yīng)(PAE)的抗菌藥物，給藥間隔時(shí)間應(yīng)為藥物MIC時(shí)間加上PAE時(shí)間。,.,藥物治療臨床思維的要點(diǎn),6、療程依據(jù)病情、治療反應(yīng)和治療目標(biāo)等因素確定。不同的疾病:流感的病程只有數(shù)天，療程為35天。許多慢性病的治療是長(zhǎng)期的，如降壓藥治療高血壓。不同病情:肺癌依據(jù)患者的一般情況、腫瘤的細(xì)胞類型和TMN分期決定化療療程，通常是46個(gè)療程。不同的病原體:抗結(jié)核短期化療療程為69個(gè)月，干擾素治療治療乙型肝炎病毒的療程為36個(gè)月。三聯(lián)療法根除幽門螺旋桿菌的療程是12周。不同的治療目標(biāo):應(yīng)用脫敏治療預(yù)防哮喘發(fā)病療程為35年，小劑量阿司匹林預(yù)防中風(fēng)需終生服用。,.,藥物治療臨床思維的要點(diǎn),（五）藥物治療的監(jiān)測(cè)1、執(zhí)行情況的監(jiān)測(cè)治療方案能否得到正確、及時(shí)及合理的實(shí)施是藥物治療的重要方面，是多部門、多環(huán)節(jié)通力合作的過(guò)程，包括藥物的劑量、給藥的順序、稀釋的濃度、進(jìn)藥的速度等以及患者的依從性。病人應(yīng)得到適當(dāng)指導(dǎo)。如對(duì)支氣管哮喘患者，應(yīng)指導(dǎo)定量壓力氣霧劑的用法。兒童和老年癡呆癥等患者應(yīng)保證按時(shí)正確服藥。,.,藥物治療臨床思維的要點(diǎn),2、療效考核首先根據(jù)治療目標(biāo)而定。如基礎(chǔ)疾病是否控制，誘發(fā)因素是否消除，癥狀體征是否減輕，機(jī)體功能是否改善，病理改變是否逆轉(zhuǎn)，并發(fā)癥是否控制發(fā)作、是否減少等。具體來(lái)說(shuō)，是通過(guò)癥狀、體征和相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)進(jìn)行的。應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)挠^察項(xiàng)目，并定期檢查。如抗結(jié)核治療應(yīng)當(dāng)觀察低熱、盜汗、乏力是否減輕，食欲是否改善，體重是否增加，咳嗽是否減輕，痰找抗酸桿菌有無(wú)陰轉(zhuǎn)，胸片中陰影是否吸收。,.,藥物治療臨床思維的要點(diǎn),3、治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)TDM可指導(dǎo)臨床用藥，主要用于以下情況:治療指數(shù)較小或個(gè)體差異較大的藥物:如碳酸鋰、洋地黃、氨茶堿、奎尼丁、普魯卡因胺、丙毗胺、胺碘酮及抗腫瘤藥等。長(zhǎng)期使用的藥物:如氯丙嗓、安定、三環(huán)類抗憂郁藥等。心肝腎功能不全者：肝臟疾病除降低對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化的能力外，還可因改變血漿蛋白濃度及比例，改變藥物與血漿蛋白的結(jié)合率而影響藥物的分布代謝和排泄。腎功能減