低血容量休克學習.ppt

低血容量性休克,有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損主要死因：組織低灌注、大出血、感染和再灌注損傷，多器官功能障礙綜合征（ODS），死亡率創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10%40。最常見的原因創(chuàng)傷失血。,低血容量性休克,各種原因引起的循環(huán)容量丟失,低血容量性休克,有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足細胞代謝紊亂和功能受損,液體丟失,顯性丟失失血如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。非顯性容量丟失血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內(nèi)；,傳統(tǒng)監(jiān)測指標,傳統(tǒng)監(jiān)測指標：精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷；收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓差減少（20mmHg）；尿量0.5ml/（kgh）；心率100次/分；中心靜脈壓（CVP）5mmHg或肺動脈楔壓（PAWP）8mmHg,早期診斷,早期診斷：1.血乳酸；2.堿缺失；3.每搏量（SV）；4.心排量（CO）；5.氧輸送（DO2）；6.氧消耗（VO2）；7.胃黏膜CO2張力(gCO2)、8.混合靜脈血氧飽和度（SvO2）推薦意見：傳統(tǒng)的診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性。推薦意見：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測。,失血的分級,正常人血容量占體重的7，一個70kg體重的人約有5升。高齡者占體重的6；兒童的血容量占體重的89，新生兒估計血容量占體重的910。,失血的分級(以體重kg為例),監(jiān)測,一般監(jiān)測皮溫、色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標。維持平均動脈壓（MAP）在6080mmHg；當尿量0.5ml/（kgh）時，應(yīng)繼續(xù)進行液體復蘇；中心體溫34時，可導致嚴重的凝血功能障礙,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,IBP較NIBP高520mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)，NIBP測壓難以準確反映實際大動脈壓力，而IBP測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時變化。此外，IBP還可提供動脈采血通道。推薦意見：對于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。,CVP、PAWP,CVP、PAWP，用于監(jiān)測前負荷容量狀態(tài)和指導補液；單個測量價值不大，動態(tài)變化有意義；近年來受多種因素的影響，CVP和PAWP與心臟前負荷的相關(guān)性不夠密切,PICCO,CO和SV監(jiān)測休克時CO與SV可有不同程度降低。連續(xù)地監(jiān)測CO與SV，有助于動態(tài)判斷容量復蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。,氧代謝監(jiān)測,全身灌注指標DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等局部組織灌注指標如胃黏膜內(nèi)pH值（pHi）與PgCO2,DO2、SvO2,DO2、SvO2可評估低血容量休克早期復蘇效果。ScVO2與SVO2有一定的相關(guān)性，前者已經(jīng)被大量研究證實是指導嚴重感染和感染性休克液體復蘇的良好指標。DO2、SvO2對低血容量休克液體復蘇的指導價值缺少有力的證據(jù)。,實驗室監(jiān)測,血常規(guī)監(jiān)測動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細胞壓積(HCT)的數(shù)值變化HCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動性出血。電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測對了解病情變化和指導治療十分重要凝血功能監(jiān)測包括PLT計數(shù)、PT、APTTINR、D-二聚體。,治療,病因治療,病因治療基本措施；早期進行手術(shù)止血，無法確定出血部位的病人，進一步評估床邊超聲CT檢查特異性和敏感性更好。,病因治療,1.推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施；2.推薦意見：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進行手術(shù)或介入止血；3.推薦意見：應(yīng)迅速利用包括超聲和手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人。,液體復蘇,液體復蘇晶體溶液(NS和BSS)膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)；5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙，不推薦,液體復蘇,晶體液NS和BSS；液體復蘇效果沒有明顯差異。大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒、對血乳酸水平有影響高張鹽溶液：包括高滲鹽右旋糖酐注射液（HSD7.5%NaCl6%dextran70）、高滲鹽注射液（HS7.5%、5%或3.5氯化鈉）及11.2乳酸鈉等高張溶液；效果優(yōu)于NS和BSS，死亡率無影響,液體復蘇,人工膠體：羥乙基淀粉（HES）其滲透壓約為300mOsm/L。安全性方面，對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)。明膠和右旋糖苷；推薦意見：應(yīng)用人工膠體進行復蘇時,應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。天然膠體白蛋白天然的血漿蛋白質(zhì),構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75%80%，維持容量與膠體滲透壓的主要成份；有傳播血源性疾病的潛在風險。,復蘇治療時液體的選擇,復蘇達到同樣水平的充盈壓時，可以同等程度的恢復組織灌注。推薦意見：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異。,復蘇液體的輸注,靜脈通路的重要性中心靜脈導管、肺動脈導管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復蘇的前提下進行。推薦意見：為保證液體復蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路。,輸血治療,濃縮紅細胞；血小板；新鮮冰凍血漿；冷沉淀,輸血治療,推薦意見：對于血紅蛋白低于70g/L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療；有活動性出血的病人、老年人以及有心肌梗死風險者：血紅蛋白保持在較高水平；無活動性出血的病人：1個單位（200ml）的紅細胞其血紅蛋白升高約10g/L，血細胞壓積升高約3%。臨床制訂的輸血指征為血紅蛋白70g/L,輸血治療,推薦意見：大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補充。血小板血小板計數(shù)50 x109/L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。新鮮冰凍血漿補充凝血因子的不足，早期改善凝血功能。輸注紅細胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。冷沉淀含凝血因子、纖維蛋白原等，縮短凝血時間、糾正凝血異常。,血管活性藥與正性肌力藥,推薦意見：在積極進行容量復蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。不常規(guī)使用血管活性藥；僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人。,血管活性藥與正性肌力藥,多巴胺13g/（kgmin）血管擴張，增加尿量；210g/（kgmin）受體，增強心肌收縮能力而增加心輸出量；10g/（kgmin）收縮血管；多巴酚丁胺1，2-受體激動劑，可使心肌收縮力增強，血管擴張和減少后負荷。去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林僅用于難治性休克，增加外周阻力來提高血壓，收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血,酸中毒,推薦意見：糾正代謝性酸中毒，強調(diào)積極病因處理與容量復蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。注：1.代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復蘇等干預治療；2.過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧；3.在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH170ml/(minm2)；復蘇早期達到上述指標，存活率明顯上升，可作為一個預測預后的指標，而非復蘇終點目標。,混合靜脈氧飽和度(SvO2),混合靜脈氧飽和度(SvO2)感染性休克復蘇的指標，缺乏SvO2在低血容量休克中研究的證據(jù),血乳酸,血乳酸(2mmol/L)，持續(xù)4mmol/L，預后不佳；血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后推薦意見：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關(guān)，復蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項指標。,堿缺失,堿缺失反映全身組織酸中毒的程度輕度(-2-5mmol/l)，中度(-5-15mmol/L)，重度(-15mmol/L)。堿缺失的值越低，MODS發(fā)生率、死亡率和凝血障礙的機率越高，住院時間越長。推薦意見：堿缺失的水平與預后密切相關(guān)，復蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測。,胃黏膜內(nèi)pH（pHi）和胃黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2),休克具有早期預警意義,反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài),胃黏膜內(nèi)pH（pHi）胃黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2),PgCO27.30,未控制出血的失血性休克復蘇,未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型；嚴重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等)、消化道出血；婦產(chǎn)科出血,未控制出血的失血性休克,早期液體復蘇稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后,凝血塊脫落，造成再出血；血液稀釋，血紅蛋白降低,減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加?？刂菩砸后w復蘇（收縮壓維持在8