HE-DXM-肝性腦病-消化內(nèi)科小講課

.,1,2016-10-27,肝性腦病HepaticEncephalopathy,.,2,肝性腦病的概念發(fā)病機制、病因與誘因肝性腦病的分級與分類診斷要點與鑒別診斷治療原則與藥物,主要內(nèi)容,.,3,肝性腦病(hepaticencephalopathy):是一種由于急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy):常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。肝硬化患者中輕微型肝性腦病的發(fā)生率為39.9，其中Child-PughA級者輕微型肝性腦病發(fā)生率為24.8，B級者為39.40%，C級者為56.1例。是常見的并發(fā)癥及死亡原因之一,肝性腦病的概念,.,4,(一)導致肝功能嚴重障礙的肝臟疾病病毒性肝硬化80-90%藥物或酒精肝自身免疫性肝病(二)門-體分流異常(三)其他代謝異常如先天性尿素循環(huán)障礙（肝組織活檢正常）,病因,.,5,BBleeding消化道出血AAscities放腹水DDiuretic大量排鉀利尿PProtein高蛋白飲食AAnesthesia麻醉藥SSleepingpill安眠鎮(zhèn)靜藥SSurgicaloperation外科手術(如TIPS)IInfection感染(自發(fā)性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)CConstipation便秘UUremia尿毒癥,誘因BADPASSICU,.,6,氨中毒學說(血氨水平與病情嚴重程度之間無確切關系)細胞變性水腫線粒體功能及能量代謝障礙抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)細菌感染與炎性反應內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)IL-1、TNF等影響血腦屏障完整性-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學說其他(低鈉血癥、錳中毒、乙酰膽堿減少)*多種機制相互協(xié)同，相互依賴，互為因果,發(fā)病機制,.,7,氨的清除減少,肝功能障礙,尿素合成側支循環(huán)建立,氨繞過肝臟進入體循環(huán),消化道出血(血液蛋白&細菌)肝腎綜合征時血尿素(尿素&細菌)肌肉活動增強,產(chǎn)NH3腸道淤血,細菌活躍(食物蛋白&細菌),血氨升高的原因,氨的生成增加,.,8,(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。(2)West-Haven分級法對肝性腦病分級，3級采用Glasgow昏迷量表評估昏迷程度(3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES(肝性腦病心理學評分，psychometricHEscore)，其中NCT及DST兩項均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。,診斷要點,.,9,肝性腦病分類,1998年，維也納，第11屆世界胃腸病大會,.,10,囑病人兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手1分鐘，能感到病人抖動,撲翼樣震顫（asterixis）,.,11,West-Haven分級,.,12,SONIC分級,“隱匿性肝性腦病(coverthepaticencephalopathy)”，其定義為有神經(jīng)心理學和(或)神經(jīng)生理學異常但無定向力障礙、無撲翼樣震顫的肝硬化患者。,.,13,Glasgow昏迷評分,最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重、腦死亡或預后極差。,.,14,(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。(2)West-Haven分級法對肝性腦病分級，3級采用Glasgow昏迷量表評估昏迷程度(3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES(psychometricHEscore，肝性腦病心理學評分)，其中NCT及DST兩項均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。,診斷要點,.,15,NCTnumberconnectingtest數(shù)字連接實驗,異常值：年齡34.3S；3544歲，用時45.7S；4554歲，用時52.8S；5564歲，用時61.9S。,.,16,DSTdigit-symboltest數(shù)字符號試驗,90秒內(nèi)異常值：35歲以下，得分40.5分3544歲，得分35分4554歲，得分28.5分5564歲，得分26分,.,17,精神疾病中毒性腦病(酒精性、重金屬腦病)其他代謝性腦病(酮癥酸中毒、低血糖、腎/肺性腦病、韋尼克腦病)顱內(nèi)病變(蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外、腦內(nèi)出血，腦梗，顱內(nèi)腫瘤，感染，癲癇),鑒別診斷,.,18,(1)尋找和去除誘因。(2)減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。(3)適當營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡。(4)根據(jù)臨床類型、不同誘因及疾病的嚴重程度制定個體化的治療方案。*A型肝性腦病往往需要顱內(nèi)壓監(jiān)測及降低顱內(nèi)壓等特殊治療措施,C型HE的治療原則,.,19,慎用麻醉藥、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜類藥物，或禁用或減量及減少次數(shù)或以抗組胺藥代替安定防治消化道出血，促進腸道積血排出保持大便通暢和腸道微生態(tài)平衡合理利尿和放腹水積極糾正水電和酸堿失衡積極防治感染，盡早開始經(jīng)驗性抗生素治療,去除誘因,.,20,制定個體化的蛋白質(zhì)營養(yǎng)支持方案非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6146.4kJ/kgd肝性腦病1級和2級患者：蛋白質(zhì)起始攝入量0.5g/kgd逐漸增加至1.01.5g/kgd肝性腦病3緞和