淹溺急救 專家共識.

.,2016淹溺專家共識,沁陽市人民醫(yī)院急診科,.,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（）的統(tǒng)計，全球每年約有人死于淹溺，意味著每天每小時有人因淹溺而喪失性命。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年約有人因淹溺死亡，而在青少年意外傷害致死的事故中，淹溺事故則成為頭號殺手。,.,定義：為一種于液態(tài)介質中而導致呼吸障礙的過程。并非時間上某一點的概念，其含義是氣道入口形成一道液氣界面，它可阻止人進一步呼吸?？煞譃檠蜎]和浸泡：淹沒指面部位于水平面以下或受到水的覆蓋，此時數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)窒息與心臟驟停。浸泡是指頭部露出于水平面之上，大多數(shù)情況下借助于救生衣時的表現(xiàn)。盡管水花濺在臉上或者在失去意識狀況下臉部下垂沉入水中會造成水的誤吸，但大多數(shù)情況氣道是開放的。,.,推薦意見一,如果淹溺者被救，淹溺過程則中斷，稱為“非致命性淹溺”。如果是因為淹溺而在任何時候導致死亡的，那么就叫做“致命性淹溺”。不再使用“濕或干性淹溺、主動被動靜默性淹溺、二次淹溺、“瀕臨淹溺”等名詞。,.,當患者被水淹沒時之后，淹溺者起初會屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會反復吞水。隨著屏氣的進行，淹溺者會出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會暫時地防止水進入到肺內(nèi)。然而最終這些反射會逐漸減弱，水被吸入肺內(nèi)。,.,無論肺內(nèi)水量多少，亦或是吸入海水還是淡水，從臨床的角度并沒有實質性區(qū)別，這幾種情況共同之處都是缺氧。此時逆轉缺氧可以防止心搏驟停。很多淹溺患者在心搏驟停前可因低氧而出現(xiàn)的嚴重的心動過緩，此時通過給予有效的通氣以糾正低氧血癥至關重要。,.,淹溺生存鏈：預防、識別、提供漂浮物、脫離水面、現(xiàn)場急救,.,推薦意見二,通過有效的人工通氣迅速糾正缺氧是淹溺現(xiàn)場急救的關鍵。無論是現(xiàn)場第一目擊者還是專業(yè)人員，初始復蘇時都應該首先從開放氣道和人工通氣開始。,.,一些人喜歡在潛泳之前為了增加水下時間而進行過度換氣，這樣導致二氧化碳分壓降，使下丘腦的負反饋呼吸調(diào)節(jié)功能麻痹，而動脈血氧分壓并不會因此而提高。當這些人繼續(xù)在水中潛泳時，會因缺氧而失去知覺。,.,推薦意見三,1.有關部門應根據(jù)水源地情況制定有針對性的淹溺預防措施，包括安置醒目的安全標識或警告牌，救生員要經(jīng)過專業(yè)培訓。應對所有人群進行淹溺預防的宣傳教育。過飽、空腹、酒后、藥后、身體不適者避免下水或進行水上活動。兒童、老年人、傷殘人士避免單獨接近水源。,.,推薦意見三,2.游泳前應做好熱身、適應水溫，減少抽筋和心臟病發(fā)作的機會。遠離激流，避免在自然環(huán)境下使用充氣式游泳圈。不建議公眾使用過度換氣的方法進行水下閉氣前的準備。如有可能，應從兒童期盡早開始進行游泳訓練。在人群中普及心肺復蘇術可大大提高淹溺搶救成功率。,.,淹溺時，第一目擊者在早期營救和復蘇中發(fā)揮關鍵作用但第一目擊者也常常在嘗試營救中受傷或死亡，特別是沖浪、急流以及水塘、海邊等自然水域。非專業(yè)救生人員盡量不要實施下水營救。告訴淹溺者嘗試抓住從岸邊遞過去的救援物（如木棍或衣服）。如果淹溺者離岸較遠，可拋擲繩索或供漂浮的物品。,.,如果不得不下水營救，應借助于專用的浮力救援設備或船接近淹溺者。兩人一同下水施救比單人施救更安全。由于人手的握力有限，多人手拉手下水救援常因脫手導致施救者溺斃的發(fā)生。切勿跳水時將頭扎進水里去救人，因為這樣一來施救者可能失去與淹溺者保持視覺接觸，并且有可能增加脊柱損傷的風險。,.,推薦意見四,1.當發(fā)生淹溺事件，第一目擊者應立刻啟動現(xiàn)場救援程序。首先應呼叫周圍群眾的援助，有條件應盡快通知附近的專業(yè)水上救生人員或消防人員。同時應盡快撥打急救電話。第一目擊者在專業(yè)救援到來之前，可向遇溺者投遞竹竿、衣物、繩索、漂浮物等。不推薦非專業(yè)救生人員下水救援；不推薦多人手拉手下水救援，不推薦跳水時將頭扎進水中。,.,推薦意見四,2.在撥打急救電話時應注意言簡意賅，特別要講清楚具體地點。先說區(qū)縣、再說街道及門牌號碼，最好約定明顯城市或野外標志物等候，一旦急救車到來可迅速引領醫(yī)療人員到現(xiàn)場。不要主動掛掉電話，并保持呼叫電話不被占線。,.,推薦意見四,3.呼叫者應服從于調(diào)度人員的詢問程序，如有可能，可在調(diào)度指導下對患者進行生命體征的判斷，如發(fā)現(xiàn)患者無意識無呼吸或僅有瀕死呼吸，可在調(diào)度指導下進行徒手心肺復蘇。此時，調(diào)度人員應指導第一目擊者清理患者口腔異物，開放氣道，進行人工呼吸和胸外按壓。淹溺患者出現(xiàn)心搏驟停不推薦單純的胸外按壓指導。,.,臨床研究，如果淹沒時間少于，那么淹溺者預后良好的可能性非常高，而如果淹沒時間超過那么預后極差。冰水中發(fā)生淹沒可能會提高存活時間窗，因而需要延長搜救時間，證據(jù)表明，淹溺者發(fā)生頸椎損傷的幾率非常低（0.009）。不必要的頸椎固定可能影響氣道開放，且可產(chǎn)生并發(fā)癥延誤呼吸復蘇。,.,推薦意見五,現(xiàn)場營救應盡一切可能。一旦將患者救出，除非有明顯的不可逆死亡證據(jù)（尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等），均應立即復蘇，并在能夠保持按壓質量的前提下盡量轉送到急診室進一步治療。,.,推薦意見六,除非是淺水跳水、使用水滑道、滑水運動、風箏沖浪、賽舟等高風險情況，否則無需實施脊柱防范措施。不建議救生員在水中常規(guī)固定頸椎，應立即將淹溺者移離水中，特別是在淹溺者無脈搏、無呼吸時。,.,推薦意見七,一旦將患者救上岸，應在不影響心肺復蘇的前提下，盡可能去除濕衣服，擦干身體，防止患者出現(xiàn)體溫過低（低于）。,.,推薦意見八,對于呼吸停止者，盡早開始人工呼吸可增加復蘇成功率。專業(yè)救生人員可在漂浮救援設施的支持下實施水中通氣。不建議非專業(yè)救生人員在水中為淹溺者進行人工呼吸。,.,淹溺患者的核心病理是缺氧，盡早開放氣道和人工呼吸優(yōu)先于胸外按壓。大多數(shù)淹溺患者吸入的水分并不多，而且很快會進入到血液循環(huán)，沒有必要清除氣道中的水。有些患者由于發(fā)生了喉痙攣或呼吸暫停，氣道內(nèi)并沒有吸入水分。用吸引以外的任何去除氣道內(nèi)水分的方法（如海姆立克氏手法）是沒有必要的，并可能存在潛在危險，如胃內(nèi)容物返流造成氣道異物窒息。,.,推薦意見九,基礎生命支持應遵循順序，即開放氣道、人工通氣、胸外按壓、早期除顫。上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草，用常規(guī)手法開放氣道。不應為患者實施各種方法的控水措施，包括倒置軀體或海姆立克氏手法。開放氣道后應盡快進行人工呼吸和胸外按壓。,.,推薦意見十,應將患者置于平臥位，頭高足低位會降低腦血流灌注，頭低足高位則會導致顱內(nèi)壓增高。如患者存在自主有效呼吸，應置于穩(wěn)定的側臥位（恢復體位），口部朝下，以免發(fā)生氣道窒息。,.,淹沒后數(shù)分鐘之內(nèi)被營救離水的淹溺者很可能出現(xiàn)瀕死樣呼吸，這時不要將其與正常呼吸相混淆。臨床循證研究證明，將最初的次人工呼吸增加到次人工呼吸，可以在第一時間為患者提供充足的氧合。歐洲復蘇協(xié)會推薦首次給予次人工呼吸，美國心臟協(xié)會和國際復蘇指南仍為次人工呼吸。由于證據(jù)的有限性，本共識未能區(qū)分兩者臨床效果的優(yōu)劣，但認為應對生命體征的判斷進行簡化以使復蘇盡快實施。,.,推薦意見十一,1.淹溺患者上岸后應首先開放氣道，口鼻內(nèi)的泥沙水草要及時清理。用觀察胸腹部是否有呼吸起伏，如沒有呼吸或僅有瀕死呼吸應盡快給予次人工通氣，每次吹氣，確保能看到胸廓有效的起伏運動。有時由于肺的順應性降低以及高的氣道阻力，通常需要更長的時間通氣。,.,推薦意見十一,2.但通氣壓力越高則可能會造成胃的膨脹，增加返流，并降低心輸出量，建議訓練有素者可實施環(huán)狀軟骨壓迫以降低胃脹氣并增強通氣效力，不推薦未接受培訓的人員常規(guī)使用此方法。在人工通氣時，患者口鼻可涌出大量泡沫狀物質，此時無需浪費時間去擦抹，應抓緊時間進行復蘇。,.,如果淹溺者對初次通氣無反應，接下來應置其于硬平面上開始胸外按壓，在水中按壓通常由于深度不夠而無效。按壓與通氣比遵循。由于大多數(shù)淹溺者是在持續(xù)缺氧后導致心臟驟停的，因此實施單純胸外按壓的（只按壓不通氣）并不能達到復蘇目的，應予以避免。如果現(xiàn)場施救人員充足，盡量避免由水中施救人員進行復蘇，因為他們很可能已經(jīng)非常疲勞，讓他們再做心肺復蘇則質量會大打折扣。,.,推薦意見十二,1.不建議在水中實施胸外按壓，不建議實施不做通氣的單純胸外按壓。注意提高胸外按壓的質量，如有可能，盡量讓體力充沛的人員實施胸外按壓。年國際復蘇指南推薦成人按壓深度，但需警惕目前沒有中國人合理按壓深度的可信數(shù)據(jù)，在初始按壓時要根據(jù)胸骨彈性調(diào)節(jié)到胸壁可完全回彈的最大可接受深度，避免肋骨骨折。,.,推薦意見十二,2.如果患者出現(xiàn)嘔吐應立即將其翻轉至一側，用手指、吸引器等清除嘔吐物防止窒息。懷疑脊椎損傷者應整體翻轉。,.,推薦意見十三,根據(jù)國際復蘇指南建議，在一些特殊轉運情況下的轉運過程中，如海灘、山地、絞車懸吊等，推薦使用自動體外按壓設備進行移動中的復蘇。,.,研究顯示淹溺患者上岸后心搏驟停的心律大多數(shù)是心室靜止。但是一旦出現(xiàn)可電擊心律，仍然可以迅速逆轉病情。,.,基礎生命支持流程：判斷意識，如果沒有；呼叫援助并啟動；判斷呼吸、脈搏（僅限專業(yè)人員）；開放氣道；給予次人工呼吸（如有可能連接氧氣）；開始：的心肺復蘇；盡快連接依照提示操作。,.,推薦意見十四,在開始后盡快使用。將患者胸壁擦干，連上電極片，打開，按照提示進行電擊。如果患者在水中，使用時應將患者脫離水源。但當患者躺在雪中或冰上時仍可以常規(guī)使用。,.,對尚有自主呼吸的淹溺者，最好采用帶有儲氧氣囊的非再呼吸型面罩給予高流量吸氧。如果氧療無效，淹溺者出現(xiàn)意識水平下降或發(fā)生心搏驟停，則考慮早期氣管插管并給予正壓通氣。肺順應性降低需要更高的通氣壓力，此時聲門上氣道不如氣管插管安全。肺內(nèi)水腫液可能會從氣道內(nèi)溢出，為暴露喉部需要進行連續(xù)吸引。注意淹溺患者的脈搏血氧測量值可能出現(xiàn)虛假數(shù)據(jù)表現(xiàn)。,.,推薦意見十五,1.由于常常需要較高的通氣壓力，高級氣道與球囊面罩通氣相比，在保護氣道減少胃返流提高胸外按壓比值等方面更具優(yōu)勢，有條件應盡快置入。氣管插管與聲門上氣道相比可以提供更好的氣道保護和呼吸管理。在嘗試氣管插管前應給予充分的預給氧。,.,推薦意見十五,2.確認氣管插管位置后，調(diào)節(jié)吸入氧濃度使維持在之間。建議以血氣分析結果確認氧合與通氣是否足夠。設置呼吸末正壓（），如果嚴重缺氧則可能需要的。如需要可進行胃管減壓。,.,部分淹溺患者的大動脈搏動極其微弱，此時脈搏檢查對于心臟驟停的判斷通常不可靠。如有可能，一些監(jiān)護設備如心電圖、呼吸末二氧化碳分壓（）、超聲心動等輔助檢查可幫助盡快明確心臟驟停的診斷。,.,處于長時間浸泡的患者，由于水對人體的流體靜水壓中斷，大多數(shù)淹溺者會出現(xiàn)低血容量。此時需要快速開放靜脈通道靜脈輸液糾正低血容量。如果轉運時間較長，則應在院外階段就開始執(zhí)行。,.,淹溺患者心搏驟停后的心律通常是心室靜止或無脈性電活動。發(fā)生心室纖維性顫動很少報道。但如果既往有冠心病史、使用過去甲腎上腺素或腎上腺素、或存在嚴重低體溫的患者有可能出現(xiàn)心室纖維顫動。,.,推薦意見十六,如果淹溺者處于心臟驟停，遵循高級生命支持標準流程搶救。如果淹溺者低體溫，則按照目標體溫管理流程進行處理。院前治療首選外周大靜脈（如肘正中、頸外靜脈），緊急骨髓腔內(nèi)注射可作為替代方法，此時不推薦氣管內(nèi)給藥。不管是海水淹溺還是淡水淹溺，如果低血壓不能被糾正，均應給予快速的生理鹽水補液。無論是海水淹溺還是淡水淹溺，其對人的的電解質的影響很小，通常不需要進行特殊治療。,.,推薦意見十七,1.無論淹溺患者是否伴有嚴重的低體溫（低于攝氏度），只要出現(xiàn)室顫就應立即除顫。,.,推薦意見十七,2.由于缺氧和低體溫的影響，除了有限證據(jù)提出可給予對初始標準劑量無反應的患者提高劑量外，目前沒有新的證據(jù)支持與反對給予淹溺患者高劑量腎上腺素的臨床收益。故推薦給予標準劑量的腎上腺素（成人：，兒童及嬰兒：.，每重復）。對于在治療過程中長時間處于低溫狀態(tài)的患者，需要警惕藥物蓄積的問題。,.,肺損傷：淹溺者肺部主要的病理生理進程是肺表面活性物質被沖洗且功能紊亂，導致肺泡塌陷、肺不張和肺內(nèi)分流。多重的肺損傷機制導致難治性的低氧血癥。淹溺患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（）的風險很高。淹溺后早期實施保護性通氣可改善患者的存活率。體外膜肺氧和技術（）對于難治性心臟驟停、難治性低氧血癥和長時間淹沒在冰水中患者有一定效果，但是生存率仍然很低。,.,淹溺后肺炎較為常見，預防性使用抗生素并沒有顯現(xiàn)出臨床益處。,.,推薦意見十八,1.無論病情輕重，所有經(jīng)歷過淹溺的病人均應常規(guī)到醫(yī)院觀察或治療。危重患者一旦氣管插管成功，應予妥善固定，及時吸引，維持氣道通暢。根據(jù)臨床情況給予保護性通氣預防。放置胃管減壓。常規(guī)檢查胸片、心電圖、血氣分析等。,.,推薦意見十八,2.大多數(shù)患者會發(fā)生代謝性酸中毒，此時應首先通過改變呼吸參數(shù)予以調(diào)節(jié)。不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。如果患者淹沒于污水中則考慮預防性使用抗菌素，如果明確有感染則應給予廣譜抗生素治療。,.,循環(huán)系統(tǒng)：大多數(shù)淹溺患者的循環(huán)會在充分給氧、快速晶體注入，恢復正常體溫之后變得穩(wěn)定。早期發(fā)生的心功能障礙可加重肺水腫癥狀。沒有證據(jù)支持和反對使用特定的液體、利尿劑或限制入量等療法的臨床效益。,.,推薦意見十九,當考慮伴有心功能不全時，液體復蘇不能穩(wěn)定循環(huán)時，超聲心動結果可指導臨床決定如何使用正性肌力藥物和縮血管藥物。,.,神經(jīng)預后：神經(jīng)預后主要取決于缺氧的時間。淹溺后有報道嘗試使用巴比妥類、顱內(nèi)壓監(jiān)測、類固醇激素等，但都沒有被發(fā)現(xiàn)可