腦轉(zhuǎn)移瘤的診治共識.ppt

腦轉(zhuǎn)移瘤的診治共識,2010.6,腦轉(zhuǎn)移瘤（Brainmetastatictumors）是指源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腦組織的顱內(nèi)常見惡性腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的10左右。發(fā)病高峰年齡4060歲，約占80%。男性稍多于女性,男性以肺癌轉(zhuǎn)移最多,女性以乳腺癌轉(zhuǎn)移最多。,一、概述發(fā)病情況,腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位原發(fā)部位百分比(%)原發(fā)部位百分比(%)肺64結(jié)直腸癌3鱗癌30原發(fā)不明7腺癌17其它3小細(xì)胞癌17總計100乳腺14腎癌5黑色素瘤4,惡性腫瘤病人中約2040將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中70的患者為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌大細(xì)胞未分化癌鱗癌肺小細(xì)胞未分化癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過程中為4050%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達(dá)80%。原發(fā)腫瘤中以肺癌最多，占腦轉(zhuǎn)移瘤的40%-70%；其次為乳腺癌、腎癌、消化道腫瘤及原發(fā)灶不明的腫瘤等,發(fā)病情況,多種因素導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率升高1.診斷技術(shù)提高2.系統(tǒng)化療后生存率提高,腦轉(zhuǎn)移病程,腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個月；單純化療為2.5-3個月。全腦照射有效率為60%80%,中位生存期為46個月,1年生存率為14%20%。腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。,腦轉(zhuǎn)移途徑和部位,1)血行轉(zhuǎn)移：常見有肺癌，乳癌，腎癌等；2)直接蔓延：鼻咽癌，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，頭皮癌等；3)蛛網(wǎng)膜下腔種植播散：髓內(nèi)腫瘤，室管膜瘤等；4)淋巴轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞沿脊神經(jīng)或顱神經(jīng)周圍的淋巴間隙進入腦脊液循環(huán)入顱或通過椎靜脈侵入顱內(nèi)。,腦轉(zhuǎn)移途徑和部位,幾乎都是通過血行性轉(zhuǎn)移70%以上是多發(fā)的最常見于灰白質(zhì)交會處和大腦中A分布區(qū),傾向腦A未端區(qū)80%分布于大腦,15%小腦,5%于腦干,“多育的土壤”學(xué)說(Delattre),某組織(如腦、骨）具有支持某器官轉(zhuǎn)移灶生長的特性，而對其它器官不具有親腦性癌:如肺癌、黑色素瘤親骨性癌:如乳癌、前列腺癌,二、腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷,（一）臨床表現(xiàn)（1）,腦轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生在患原發(fā)腫瘤病程中的任何時間，表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)癥狀與體征。一般呈亞急性起病，病程較短，病情進行性加重。肺癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約4月，乳癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約3月，另外還有部分腫瘤發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤、黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移常伴有癲癇的發(fā)生；黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移還易造成腦膜轉(zhuǎn)移和蛛網(wǎng)膜下腔出血；肺癌、腎癌及絨癌腦轉(zhuǎn)移易出血；乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血腫；肺癌可形成囊性占位，偶見與膿腫伴發(fā)，還可見癌栓形成的腦栓塞；如轉(zhuǎn)移瘤堵塞了腦脊液循環(huán)通路，可形成梗阻性腦積水。彌漫型的轉(zhuǎn)移瘤多見有腦膜刺激癥狀，甚至呈出血性或炎癥表現(xiàn)，應(yīng)注意與相應(yīng)疾病鑒別。,（一）臨床表現(xiàn)（2）,神經(jīng)系統(tǒng)的各種壓迫癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，常危急患者生命，預(yù)后極差。,（二）影像學(xué)檢查-X線平片,常無陽性表現(xiàn)當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵及顱骨時，可見溶骨性破壞,（二）影像學(xué)檢查-CT表現(xiàn),特點：多發(fā)，60%70%的病例；灰白質(zhì)交界區(qū)；大小不等小者為實性結(jié)節(jié)；大者中間多有壞死，呈不規(guī)則環(huán)狀。平掃：密度不等，高、等、低、混雜。增強：95%的病例有增強；結(jié)節(jié)狀；環(huán)狀-環(huán)壁較厚，不規(guī)則。腦水腫：87%的病例；4mm以下小結(jié)節(jié)常無水腫。特征：小腫瘤、大水腫。,腫瘤灶：實性：多位于灰白質(zhì)交界處，亦可局限于白質(zhì)內(nèi)，T1WI呈稍低信號，T2WI瘤灶高于腦實質(zhì)，但低于周圍水腫；囊性：T1WI稍低混雜信號，T2WI等高混雜信；腫瘤周圍：多有明顯水腫呈大片狀高信號，小腫瘤，大水腫；占位效應(yīng)：常明顯增強掃描：明顯強化，但類型各異，呈結(jié)節(jié)狀，環(huán)狀強化，環(huán)壁不規(guī)則增厚；,（二）影像學(xué)檢查-MR表現(xiàn),CT和MRI檢查是常用檢查手段，強化MRI檢查能夠發(fā)現(xiàn)CT難以發(fā)現(xiàn)的隱蔽病灶，精確了解病變的位置、大小及腫瘤周圍水腫帶的情況。有人觀察62例晚期腫瘤患者，MRI檢出22例腦轉(zhuǎn)移、其中16例無癥狀；經(jīng)CT檢出的5例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移中的4例經(jīng)MRI檢出多發(fā)轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤的最佳診斷方法是磁共振成像（MRI）增強掃描。PET-CT有助于檢出位置深、體積小的病灶，如小腦橋的轉(zhuǎn)移；單光子體層攝影術(shù)則有助于區(qū)別腦出血及轉(zhuǎn)移。,（二）影像學(xué)檢查,（二）影像學(xué)檢查-讀片,男，48歲，顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。,男，48歲，顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。,女，37歲，顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。,轉(zhuǎn)移瘤伴腦水腫。,女43歲，轉(zhuǎn)移瘤伴腦水腫。,女43歲，轉(zhuǎn)移瘤伴腦水腫。,CT示右上肺癌，,顱腦CT未見異常,顱腦MRI示腦膜增厚，T1弧線狀強化,吳某，肺癌，腦膜轉(zhuǎn)移,MRI矢狀T1相，球后腦膜增厚，線狀強化。（伴雙眼復(fù)視，右眼內(nèi)斜視）,顱腦MRI示腦膜增厚T2弧線狀強化,肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤女性，40歲，右肺癌術(shù)后一年半,腦轉(zhuǎn)移瘤男性，50歲，右肺小細(xì)胞肺癌化療后半年,乳腺癌腦膜、板障多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤女性，40歲,肺癌并腦轉(zhuǎn)移,多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤.,白質(zhì)水腫.,增強掃描是必需的.,1,2,3,4,2,多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤,肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤CT平掃,肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤MR平掃及增強掃描,肺癌腦轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移瘤Matastasis,肺癌腦轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移瘤Matastasis,肺癌腦轉(zhuǎn)移出血,轉(zhuǎn)移瘤Matastasis,食道癌腦轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移瘤Matastasis,急單腦膜轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移瘤Matastasis,白血細(xì)胞浸潤,轉(zhuǎn)移瘤Matastasis,淋巴瘤腦膜轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移瘤Matastasis,前列腺癌腦轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移瘤Matastasis,乳頭狀腺癌腦轉(zhuǎn)移,腦實質(zhì)異常信號與常見疾病,腦轉(zhuǎn)移瘤,T1WI：低信號；T2WI：高信號,T1WI,T2WI,+CT1WI,轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)移瘤,腦轉(zhuǎn)移瘤,女43歲，頭痛，頭昏，一過性事物不清，左側(cè)同向偏盲，有肺癌史。,(1)T1像右側(cè)顳后內(nèi)側(cè)面塊狀短T1灶，邊緣欠清，有占位性；(2)呈等T2改變，水腫不明顯；(3-4)增掃均勻強化。,腦轉(zhuǎn)移瘤,男52歲，右肢體無力，右口角左偏聽偏1月；B超疑有肝右葉占位性病變，右側(cè)中樞性面癱，右側(cè)上肢肌力IV。,(1)T1像左側(cè)額葉等T1灶，邊緣欠清，有大片水腫；(2)呈等T2改變，其間信號不均；(4-5)增掃均勻強化，周邊有小結(jié)節(jié)灶。,（三）其他：腦脊液檢查可提示蛋白質(zhì)含量升高、糖含量可降低。某些患者的乳酸脫氫酶含量升高，可查到腫瘤細(xì)胞。只是多數(shù)患者不能接受此方法，所以難以廣泛實行。,（四）診斷,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征CT和MRI等影像學(xué)檢查出現(xiàn)典型的表現(xiàn)：強化MRI優(yōu)于強化CT及平掃MRI,增強MRI平掃MRI,CT20%強化MRI后仍有疑問-活檢是唯一可靠手段其它部位有原發(fā)癌瘤時更支持診斷,多發(fā)轉(zhuǎn)移應(yīng)與下列病變鑒別：多發(fā)性腦膿腫，多發(fā)腦膜瘤，腦梗塞等；單發(fā)轉(zhuǎn)移與下列病變鑒別：膠質(zhì)瘤，腦膿腫，腦膜瘤等。,（五）鑒別診斷,（五）鑒別診斷,(1)膠質(zhì)瘤:特別是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在病史和影像上均與轉(zhuǎn)移瘤有相似之處，但膠質(zhì)瘤很少多發(fā)，無原發(fā)腫瘤病史，瘤周水腫多呈片狀，而轉(zhuǎn)移瘤多呈指套狀。(2)腦膜瘤:主要是幕下腦膜瘤與單發(fā)結(jié)節(jié)型腦轉(zhuǎn)移瘤相鑒別：轉(zhuǎn)移瘤可找到腦外原發(fā)瘤，與小腦幕無關(guān)系；而腦膜瘤無腦外原發(fā)瘤，與小腦幕關(guān)系密切，且重度強化，其程度遠(yuǎn)大于輕中度強化的結(jié)節(jié)型腦轉(zhuǎn)移瘤。(3)腦膿腫:腦膿腫和囊性轉(zhuǎn)移瘤在影像上很難區(qū)分，一般靠病史鑒別，如多有感染病史，心臟病病史，中耳炎病史等，而轉(zhuǎn)移瘤可有腫瘤病史。(4)腦出血:當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤卒中出血時，呈急性發(fā)病，需與腦出血相鑒別，一般強化CT和MRI檢查在轉(zhuǎn)移瘤的病人可見腫瘤結(jié)節(jié)。另外，還可根據(jù)出血的部位、形態(tài)、有無高血壓病史來判斷。(5)血管母細(xì)胞瘤:病灶多位于幕下小腦半球，呈囊實性改變，表現(xiàn)“大囊小結(jié)節(jié)”，增強掃描，小結(jié)節(jié)增強明顯，瘤周可見流空血管影。,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療,目前，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療選擇包括手術(shù)、全腦放療（WBRT）、立體定向放射外科（SRS，如刀、X刀等）、化療、原發(fā)腫瘤治療、腎上腺皮質(zhì)激素和支持治療等。治療策略多因首診醫(yī)生不同而不同，而且不同科室醫(yī)生在確定治療方案的依據(jù)上也有分歧如何對腦轉(zhuǎn)移瘤患者開展規(guī)范化綜合治療是當(dāng)務(wù)之急。,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療,藥物對癥治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（一）、藥物對癥治療,對病情危重不能耐受手術(shù)或急性惡化垂危的病人首先給予藥物對癥治療，如激素、脫水藥等，一般都能迅速緩解高顱壓的癥狀，待病情平穩(wěn)后再采取其他治療方法。激素是腦轉(zhuǎn)移瘤的基礎(chǔ)治療，對70%的病人有效。但單用激素治療的平均生存只有2個月，故通常與其它治療聯(lián)合應(yīng)用?？刂骑B內(nèi)高壓癥狀時還應(yīng)使用脫水及利尿劑，控制癲癇采用苯妥英納，安定等藥物。,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（一）、藥物治療（1）降顱壓,激素利尿劑甘露醇甘露醇+激素-注意電解質(zhì)平衡顱高壓者補液速度慢及少補液,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（一）、藥物治療（2）降顱壓,激素：減輕及防止組織炎癥反應(yīng)，毛細(xì)血管擴張及通透性，水腫形成。利尿劑：排泄體內(nèi)過多納和水，細(xì)胞外液容量，消除水腫。甘露醇：組織脫水藥，血漿膠體滲透壓，組織水份進入血管內(nèi)，組織水腫。,單純手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率可達(dá)40.9，中位生存期為生存期10-14月。對于腦深部和重要功能區(qū)的腫瘤則極少考慮手術(shù)。對抗放射線腫瘤如腎癌等，手術(shù)幾乎是唯一可靠的治療方法。手術(shù)后效果取決于術(shù)前的一般情況和手術(shù)是否能全切腫瘤。,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（二）手術(shù)治療原則（1）,一般應(yīng)先切除原發(fā)病灶，后切除轉(zhuǎn)移瘤。對顱內(nèi)癥狀明顯的病人，也可先行顱腦手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤，而后再切除原發(fā)病灶。對原發(fā)病灶不能切除的病人，為緩解癥狀，延長生命也可只切除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（二）手術(shù)治療原則（2）先、后發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)瘤的病人,1、腫瘤位于可切除部位、原發(fā)腫瘤控制良好且無其它臟器轉(zhuǎn)移、卡氏評分70、預(yù)計生存期大于3個月等；2、對診斷不明、腫瘤4cm、囊變明顯、或腦水腫致顱高壓嚴(yán)重者也適用；,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（二）手術(shù)治療原則（3）單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤適應(yīng)癥,多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤不宜手術(shù)治療，因手術(shù)不能緩解顱壓高，但為延長病人生命和改善生活質(zhì)量，也可手術(shù)切除占位大的“責(zé)任腫瘤”，位于“啞區(qū)”的轉(zhuǎn)移瘤可行腦葉切除，待顱壓高緩解后，再行放、化療。手術(shù)定位要準(zhǔn)確，力爭全切腫瘤，如開顱后顱壓高腦組織腫脹，可采取各種方法降低顱壓，這樣手術(shù)后效果佳、死亡率低。,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（二）手術(shù)治療原則（4）多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,適應(yīng)證顱外各個系統(tǒng)惡性腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤全身情況尚可,無明顯顱壓增高癥狀與體征，或經(jīng)藥物，或經(jīng)手術(shù)顱內(nèi)壓獲得一定程度的控制。,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,禁忌證1.位于或鄰近腦脊液循環(huán)通道的轉(zhuǎn)移瘤，已導(dǎo)致腦室明顯擴大，腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)壓增高，藥物無法控制，而又未行腦室腹腔分流者2.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全3.患者一般情況差、惡病質(zhì)(應(yīng)在控制顱壓的情況下進行。對顱壓高的病人應(yīng)慎重，因放療會造成腫瘤出血、壞死和腦腫脹，使顱壓高加重，誘發(fā)腦疝。),三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,操作方法及程序1.顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶不明者，如條件允許應(yīng)首選手術(shù)切除，或立體定向活檢，以明確診斷、有助查找原發(fā)灶及制定全程治療計劃。除對放射抗拒的腫瘤外，原則上應(yīng)予全腦放療。2.已有明確病理診斷的轉(zhuǎn)移瘤，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶少，可先立體定向放療后再行全腦放療，或全腦放療后，腫瘤局部用立體定向放療技術(shù)追加劑量。轉(zhuǎn)移灶5個，可行全腦放療，DT40-45Gy3.惡性黑色素瘤、軟組織肉瘤、高分化腺癌等對射線不敏感的腫瘤，顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，可用手術(shù)切除或立體定向放療。如條件不允許可行腫瘤局部照射，DT60-66Gy，常規(guī)分割,4.體位舒適，頭部固定可靠,保證擺位治療有良好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性，不合作的患者要使之安靜進行治療5.放射源可用高能X線或60CO射線6.靶區(qū)：全腦放療者，照射野要擴至骨板外1-2cm，顱底線下0.5-1cm；腫瘤局部照射野，應(yīng)以近期顱腦CT/MRI影像所示腫瘤適當(dāng)外放7.有條件時可用三維適形放療,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,注意事項1.預(yù)防并及時治療早期急性和早期遲發(fā)性腦放射反應(yīng)，盡量減少放射性腦損傷2.注意監(jiān)測白細(xì)胞與血小板的變化，如有下降趨勢應(yīng)及時治療3.因腦水腫導(dǎo)致明顯顱內(nèi)壓增高，須用糖皮質(zhì)激素類藥物和脫水利尿劑4.密切觀察和防治顱內(nèi)出血及腦疝5.注意后期腦的不同程度損傷及神經(jīng)、精神癥狀的出現(xiàn),一線放療：經(jīng)典方法是全腦2側(cè)野對穿照射、然后對單發(fā)轉(zhuǎn)移灶縮野局部追加腫瘤吸收劑量1500cGy-2000cGy/1-2周；全腦照射(WBRT)是腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段,是多發(fā)性顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療；目的:緩解神經(jīng)癥狀和體征,延長生存期；有效率:70-90%,1年生存率約10%20%。,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,全腦放療(WBRT)劑量：常規(guī)分割放療，TD4550Gy快速放療，3Gy/f,5f/w,TD30Gy合并用藥：地塞米松和甘露醇療效：50%以上減癥,平均延長生存時間36個月，10長期生存（平均12月）,全腦放療(WBRT)RTOG的隨機研究:40Gy/4w,40Gy/3w,30Gy/3w及30Gy/2w比較:治療結(jié)果,療效維持時間,及病情進展時間相仿,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,全腦照射組合全腦照射+手術(shù)全腦照射+r（x）刀全腦照射+外照射補量或SRS補量,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,腦放射耐受劑量腦耐受劑量與照射面積、單次劑量成反比，與時間和分次數(shù)成正比常規(guī)分割照射，60Gy,很少發(fā)生腦壞死,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,腦放射耐受劑量日本宮內(nèi)貞一報道325例全腦照射5060Gy,放射腦病0.6253例局部腦照射60Gy,放射腦病2.0以上劑量為允許劑量,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（1）,腦放射耐受劑量推薦劑量全腦50Gy/25f/5wor30Gy/10f/2w局部60Gy/30f/6w,放射腦病的病理變化,小血管變性、出血、堵塞、纖維增生性壞死白質(zhì)局灶壞死和脫髓鞘血管周圍炎癥反應(yīng)局部腦軟化,放射性腦病臨床表現(xiàn),早期急性反應(yīng)：腦水腫和顱壓增高癥狀慢性反應(yīng)：放療后6個月2年病理：腦血管減少、腦軟化、和脫髓鞘癥狀：各種神經(jīng)障礙和顱壓高表現(xiàn),放射性腦病治療,大量微生素;神經(jīng)營養(yǎng)劑;擴血管劑;激素;中藥,術(shù)后輔助放療：認(rèn)為手術(shù)加WBRT放療是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的首選治療。EricL比較了單純手術(shù)和術(shù)后放療，二者復(fù)發(fā)率有顯著差異（70與18，P70分、年齡5mm。B急性出血，邊界不清。C病變嚴(yán)重水腫，伴顱高壓。D有囊性變E原發(fā)未控的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（9）,立體定向治療療效及劑量總療效:局部控制率73-98%Flickinger等(94年):劑量17.5Gy,局控率85%Shiau等:劑量18Gy,1年局控77-90%。RTOG90-05研究已確定，腫瘤最大直徑為3140mm、2130mm和20mm的最大耐受劑量分別為15、18、24Gy。而最近的回顧性分析表明，對于直徑20mm的腫瘤，劑量20Gy不增加局控率而徒增毒性反應(yīng)。,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（三）、放射治療的方法及其發(fā)展（10）,立體定向治療-合并WBRT的理由及應(yīng)用尸檢多發(fā)腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高單一病灶,應(yīng)視為有多發(fā)微小灶放射外科+全腦照射:局控率多發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶潛在復(fù)發(fā)立體定向放療和全腦照射的聯(lián)合應(yīng)用仍在進一步研究中Kondziolka等及Pirzkall等認(rèn)為SRS的劑量應(yīng)達(dá)15或16Gy后，聯(lián)合全腦放射,1ys60-80%,適應(yīng)證對放射線不甚敏感，或無法接受手術(shù)和/或放療的病人，化療是重要的姑息治療手段。乳癌、小細(xì)胞腫瘤反應(yīng)最好，但由于耐藥問題，后期療效較差，一般不作為首選治療手段，可以作為手術(shù)或放療的輔助治療。有效的化療可以消除全身各處的微小轉(zhuǎn)移灶及脫落的癌細(xì)胞，防止轉(zhuǎn)移，放療加化療的中位生存期高于單純放療，是延長生存期的重要因素。,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（四）、化療的優(yōu)勢與應(yīng)用共識（1）,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（四）、化療的優(yōu)勢與應(yīng)用共識（2）,化學(xué)治療有效的依據(jù)有人認(rèn)為化療藥物很難通過血腦屏障，而另有學(xué)者認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤在形成轉(zhuǎn)移灶的過程中，自始至終就沒有形成完整的血腦屏障,腦轉(zhuǎn)移瘤對血腦屏障有一定破壞，化學(xué)治療對腦轉(zhuǎn)移瘤有一定效果。放射線作用在腦組織時，可導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜神經(jīng)原細(xì)胞膜通透性增加、血腦屏障功能下降甚至喪失、且屏障功能隨著放射劑量增加而減弱。如在照射20-30GY后開始應(yīng)用，可使顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的血藥濃度達(dá)到較高水平。,化療藥物選擇根據(jù)原發(fā)腫瘤的類型及轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞培養(yǎng)藥敏試驗篩選敏感化療藥物治療，因為對原發(fā)瘤有反應(yīng)的藥物并不預(yù)示轉(zhuǎn)移瘤也有相似的反應(yīng)。目前對于復(fù)發(fā)的局限性（病灶數(shù)為13個）或多發(fā)性（病灶數(shù)3個）腦轉(zhuǎn)移患者，NCCN指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療藥物包括：替莫唑胺（TMZ，各類腦轉(zhuǎn)移）、卡培他濱和大劑量甲氨蝶呤以及環(huán)磷酰胺（乳腺癌和淋巴瘤腦轉(zhuǎn)移）、順鉑和依托泊苷（乳腺癌腦轉(zhuǎn)移）及托泊替康（肺癌腦轉(zhuǎn)移）等?；煂CLC和乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的有效率相對較高，對NSCLC腦轉(zhuǎn)移的有效率中等，對惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移已獲療效肯定，但總體有效率還是偏低。TMZ聯(lián)合放療能夠延長惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者的生存期，而且患者耐受性良好。,三、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療（四）、化療的優(yōu)勢與應(yīng)用共識（3）,影響化療效果的因素：1.原發(fā)腫瘤的性質(zhì)：某些對化療高度敏感的腫瘤，如精原細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌等，仍可將化療作為其主要治療手段或全身治療中的重要部分。2.化療藥物的種類和給藥方式：某些脂溶性化療藥物可以透過BBB、在腦組織中達(dá)到治療水平，例如：CCNU、BCNU、VM-26等；使用動脈灌注治療往往可提高藥物濃度。KoshiishiH等CPT-11+PDD動脈灌注治療肺癌多發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，所有病例均達(dá)到SD,中位生存時間達(dá)12個月