2018年病歷書寫規(guī)范測試題

2018年病歷編制基礎(chǔ)訓(xùn)練考試問題科目：名稱：分?jǐn)?shù)：一、單項(xiàng)選擇題(每題1分，共25分)1、住院記錄應(yīng)在患者住院()小時(shí)內(nèi)完成。A.8 B.12 C.24 D.482、以下哪位醫(yī)生可以寫住院記錄？ （）a .本院注冊的經(jīng)營者醫(yī)師b .實(shí)習(xí)醫(yī)師c .試用期醫(yī)師d .以上均可月經(jīng)歷史的正確形式是哪一種？ （）a、15 2007年10月20日b、15 2007年10月20日c，15 2007年10月20日d，2007年10月20日154、以下哪位醫(yī)生可以寫第一份病程記錄？ （）a .本院注冊的經(jīng)營者醫(yī)師b .實(shí)習(xí)醫(yī)師c .試用期醫(yī)師d .以上均可5、新入院的重癥患者入院()小時(shí)內(nèi)，需要上級醫(yī)生診室記錄。A.8 B.12 C.24 D.486、科主任或副高以上職名醫(yī)生首次查房記錄，必須在患者入院()小時(shí)內(nèi)完成。a、24 B、48 C、36 D、727、日常經(jīng)過記錄是指記錄患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性。 ()是醫(yī)生寫的嗎？a .執(zhí)行經(jīng)治醫(yī)師b .實(shí)習(xí)醫(yī)師c .試用期醫(yī)師d .以上均可8、手術(shù)記錄的完成期限要求在術(shù)后()小時(shí)內(nèi)完成，危重患者及時(shí)完成。A.8 B.12 C.24 D.489、急救記錄是患者病情危重，采取急救措施時(shí)創(chuàng)建的記錄。 因急癥患者的應(yīng)急救助，無法立即寫病歷的，相關(guān)醫(yī)療人員應(yīng)在應(yīng)急救助結(jié)束后()時(shí)間內(nèi)根據(jù)事實(shí)追述并明確記載。A.5 B.6 C.7 D.810、術(shù)后首次過程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)生在患者術(shù)后()完成的過程記錄。A.8 B.12 C.24 D .立即11、死亡病例研究記錄是指在患者死亡()周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上具有專業(yè)技術(shù)職位資格的醫(yī)師主辦，研究、分析死亡病例的記錄。 （）A.1 B.2 C.3 D.412、患者入院治療期間，個(gè)人理由要求轉(zhuǎn)入高級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫如下。 （）a .醫(yī)師指示離院b .醫(yī)師指示轉(zhuǎn)院c .醫(yī)師指示轉(zhuǎn)院d .非醫(yī)師指示離院e .其他13 .手術(shù)同意書中不包含的內(nèi)容是以下哪一項(xiàng)。 （）a .術(shù)前診斷、手術(shù)名稱b .高級醫(yī)生診室記錄c .術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)d患者簽署意見，e .簽署經(jīng)治醫(yī)生或手術(shù)人員問診是正確的。 （）a .你心前區(qū)的疼痛放射到左肩區(qū)嗎？ b .右上腹痛反射到右肩的疼痛嗎？ c .大便突然加重嗎？d你覺得主要哪里不舒服？ 腰痛會(huì)反射到大腿內(nèi)側(cè)而痛嗎？第一次病程記錄的時(shí)間必須正確。 （）a .不需要記錄時(shí)間b .分鐘c .秒d .時(shí)刻16-20題分享答案：a.b .現(xiàn)病史c .既往史d .個(gè)人史e .以家族史為主訴16、病史主題部分應(yīng)記錄疾病發(fā)展變化的全過程()17、患者應(yīng)記錄過去有粉塵接觸史()18、患者應(yīng)記錄青霉素、磺胺嘧啶過敏()19、病人應(yīng)記錄長期煙酒嗜好()20、患者兒童的健康狀況應(yīng)記錄在()21-25題分享答案a .立即B. 6小時(shí)以內(nèi)C. 8小時(shí)以內(nèi)D. 24小時(shí)以內(nèi)E.72小時(shí)以內(nèi)21、第一次病程記錄完成期限()22 .轉(zhuǎn)到記錄完成期限()23 .急救記錄的補(bǔ)充完成期限()24、有創(chuàng)診療操作記錄完成期限()25、普通科際會(huì)議完成期限()二、多選題(每題2分，共20分):1、關(guān)于第一次病程記錄的記述要求正確的是()a病例的特點(diǎn)是陽性發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷有意義的陰性癥狀和體征b .初步診斷為等待檢查的情況下，在等待檢查的下面寫上臨床上應(yīng)該首先考慮的疾病診斷c .診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)總結(jié)d .疾病診斷非常明確時(shí)(如癌癥術(shù)后化療)，鑒別診斷可記錄為“診斷明確，無需鑒別”。e .診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情立即必要的診療措施2、以下日常經(jīng)過記錄的書寫要求正確的是()a .高級醫(yī)生的簽字應(yīng)與病程記錄中的診室醫(yī)生一致b .新住院的患者需要連續(xù)3天的病程記錄c .手術(shù)患者需要術(shù)前1天進(jìn)行術(shù)前總結(jié)，手術(shù)醫(yī)生診室記錄d .中度以上手術(shù)需要術(shù)前討論(手術(shù)醫(yī)師指示前必須完成)。e .術(shù)后連續(xù)3天需要術(shù)者或上級醫(yī)生診室病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。3、知情同意通知范圍：()a .危重病告知b .有各種手術(shù)、創(chuàng)作操作告知c .麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知d .特殊治療、特殊檢查的告知e .貴重藥品、高價(jià)消耗品的告知4、交班記錄應(yīng)記錄哪些患者的病情和診療意義()a .一級護(hù)理患者b .嚴(yán)重患者c .病情可能變化的患者d .當(dāng)天術(shù)后患者e .院內(nèi)感染的患者5、以下哪個(gè)內(nèi)容應(yīng)該另頁寫()會(huì)診記錄b .麻醉記錄c .創(chuàng)診操作記錄d .術(shù)前討論記錄e .出院記錄6、現(xiàn)病史內(nèi)容如下()a .發(fā)病情況的主要癥狀特征及其發(fā)展變化情況b .伴隨癥狀c .診療經(jīng)過和結(jié)果d .鑒別診斷和顯著陽性或陰性結(jié)果e .性別、年齡、職業(yè)7、死亡病例的討論記錄、討論內(nèi)容如下()a .死亡時(shí)間b .疾病的治療c .死亡原因d .疾病的診斷e .死亡診斷8、輸血治療知情同意書，記錄內(nèi)容如下()a .入院病歷編號(hào)b .診斷c .輸血指標(biāo)d .填寫與輸血前檢查有關(guān)的e .醫(yī)生的簽名和日期9 .既往病史包括以下內(nèi)容()a過去一般健康狀況b傳染病史c預(yù)防接種史d藥物及其他過敏史e手術(shù)、外傷及輸血史10、出院診斷記錄取得順序的基本原則()a .主要治療的疾病在前，未治療的疾病和陳舊性疾病在后。b .嚴(yán)重的病在前面，輕微的病在后面。c .本科疾病先行，其他科室疾病后續(xù)。d .復(fù)雜疾病診斷的填寫，病因?yàn)榍?，癥狀為后。三、判斷問題：(每題2分，共計(jì)20分)1、急救病歷應(yīng)具體填寫就診時(shí)間。 （）2、病歷制作全部用阿拉伯?dāng)?shù)字寫上日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 （）門診病歷可以用藍(lán)色或黑油水圓珠筆寫。 （）4、住院記錄現(xiàn)病史中提供給患者的藥名、診斷和手術(shù)名應(yīng)用引號(hào)加以區(qū)別。 （）5、急救記錄是患者病情危重，采取急救措施時(shí)創(chuàng)建的記錄。 因急診患者急救，無法及時(shí)寫病歷的，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在急救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)按事實(shí)填寫并寫明。 （）正常會(huì)議意見記錄應(yīng)在會(huì)議醫(yī)生提出會(huì)議申請后48小時(shí)內(nèi)完成。 緊急會(huì)議時(shí)會(huì)議醫(yī)生在提出會(huì)議申請后十分鐘內(nèi)必須出席。 （）7、危重通知書是指患者病情危重時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生向患者家屬通知病情，患者方簽字的醫(yī)療文件。 （）8、醫(yī)生的指示內(nèi)容和開始停止時(shí)間必須由醫(yī)生寫。 如果需要取消，請用黑色墨水標(biāo)記“取消”并簽名。 （）9 .患者連續(xù)住院時(shí)間超過1個(gè)月需要逐步總結(jié)，1個(gè)月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及替換記錄的逐步總結(jié)不能替代。 （）10、病情評估可由經(jīng)治醫(yī)生以病程記錄的形式書寫，不需要患者簽字。 （）四、填空問題： (每天2分，共20分)1、病歷編制原則、2 .需要手術(shù)安全審計(jì)記錄，與三者核對、確認(rèn)、簽字。3、臨床科收到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任。 臨床醫(yī)生應(yīng)立即對患者采取相應(yīng)的診療措施，記錄時(shí)間內(nèi)經(jīng)過記錄中收到的“危急值”的檢查報(bào)告結(jié)果和診療措施。五、簡要答案：(共15分鐘)請簡述出院記錄的完成期限和寫的主要內(nèi)容。2018年病歷編制基礎(chǔ)訓(xùn)練問題解答一、單項(xiàng)選擇題(25分鐘)1-5 cdabc6- 10 ddcbd 11-15 ADB db16-20 BDC de21-25 cdbad二、多選題(20分鐘)1.abce2. ABCD3. abcde4. ABC D5.abce6. ABCD7. BCD E8.abcde9. ABC de10.ABCD三、判決問題(20分鐘)1-5地