PCI患者的他汀治療策略.ppt

目錄,介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用,健康者,有心血管疾病史,有急性心梗史,有卒中史,Peetersetal.EurHeartJ2002;23:45866AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy,60歲以上男性平均預(yù)期壽命,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,-9.2年,-7.4年,-12年,預(yù)期壽命（年）,發(fā)生第一次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件后預(yù)期壽命將縮短8-12年,-6.5年,0,2,4,6,8,10,12,14,首發(fā)心梗,外周動(dòng)脈疾病,-5.5年,-8.9年,-9.2年,+再發(fā)心梗,+繼發(fā)腦卒中,+繼腦發(fā)卒中,+再發(fā)心梗,平均壽命（年）,年數(shù),第二次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后進(jìn)一步縮短預(yù)期壽命,Peetersetal.EurHeartJ2002;23:45866AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy,穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生高達(dá)30%,Gruzentig,介入時(shí)代的開(kāi)啟歷程,1929年，WernerForssmann首次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查1958年，Dr.Sones進(jìn)行了第一次意外的非選擇性的冠脈造影1967年，MelvinP.Judkins發(fā)明了以其名字命名的Judkins冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開(kāi)創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元,MelvinP.Judkins,WernerForssmann,介入治療已成為ACS治療的重要手段,我國(guó)近十年來(lái)PCI術(shù)顯著增加,目錄,介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用,穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊,IntJCardiol.2005;102(2):201-6,在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。,影像學(xué)檢查提示：ACS患者有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊,典型的多個(gè)不穩(wěn)定斑塊受累血管為左前降支的堵塞部分(A.箭頭所指為管腔)；IVUS在(B)和(C)發(fā)現(xiàn)2個(gè)破裂斑塊。,Rioufoletal,Circulation2002;06:804-8.,血管造影,IVUS,對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的共識(shí),ACS患者常存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊，炎癥也是廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊通常不會(huì)發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄部位，局部治療（PCI、CABG）可改善癥狀、緩解心絞痛，但只能針對(duì)單一重度管腔狹窄，同一冠脈或不同冠脈常常還會(huì)有其它不穩(wěn)定斑塊因此，除了血管重建術(shù)外，還需進(jìn)行全身/系統(tǒng)治療（他?。┮苑€(wěn)定斑塊，預(yù)防MI、卒中，減少再次PCI/CABG，并延長(zhǎng)生命,COURAGE研究證實(shí)藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石地位,HR1.05(未經(jīng)校正)(0.87-1.27)P=0.62,BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.,總死亡率與心梗,例數(shù).風(fēng)險(xiǎn)藥物治療1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035,無(wú)事件生存,0,2,4,7,0,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,年,6,5,3,1,血脂目標(biāo)LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麥布HDL-C:40mg/dlTG:150mg/dl,PCI術(shù)前他汀治療是生存率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,6-monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins(n=1337)vsthosenotstatinspretreated(n=3715)atthetimeofPCI,ChanAW,etal.Circulation2002;105(6):691-6,他汀治療提高血管手術(shù)后的生存率,DurazzoAE,etal.JVascSurg2004:39(5):967-75,100名血管術(shù)后30天的患者，隨機(jī)接受阿托伐他汀20mg或安慰劑治療6個(gè)月,主要終點(diǎn)心血管死亡+非致命性心肌梗死+缺血性卒中+不穩(wěn)定心絞痛,他汀治療提高血管手術(shù)后的長(zhǎng)期生存率,0,20,40,60,80,100,1.00,.75,.50,.25,0,時(shí)間(月),生存率,他汀(+),他汀(-),WardRP,etal.IntJCard2005;104(3):264-8,446例連續(xù)infrainguinal旁路手術(shù)的回顧性分析,P3xULN，減量或換藥其他原因所致肝酶異常或慢性活動(dòng)性肝病可繼用他汀聯(lián)合使用保肝藥物有助于醫(yī)患溝通和減少醫(yī)療糾紛,肝臟安全性檢查：基線檢查：開(kāi)始治療前復(fù)查：開(kāi)始治療后12周或劑量增加后12周,沒(méi)有科學(xué)依據(jù)支持長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的必要性，因?yàn)楦蚊副O(jiān)測(cè)并不能提供臨床益處，反而有可能造成不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幉⒃黾淤M(fèi)用,AmJCardiol2006;97suppl:77C81CAmJCardiol2006;97suppl:89C94C,他汀治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)-國(guó)外,開(kāi)始藥物治療時(shí)血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等),達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量,達(dá)標(biāo)、安全,48周復(fù)查6-12月復(fù)查,中國(guó)成人血脂異常防治指南（2006修訂版草案）,他汀治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)-中國(guó),他汀肝臟安全性的評(píng)價(jià),目前市場(chǎng)上的他汀，總體是安全的，且耐受性良好。綜合已有證據(jù)，支持他汀是對(duì)肝臟安全的藥物ALT升高：起始或中等劑量的發(fā)生率正常上限倍(%),ALT正常上限3倍*:LDL-C降低的百分比幅度,1.BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K29K2.ShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888,瑞舒伐他汀的肝臟安全性,雖然肝轉(zhuǎn)氨酶升高不常見(jiàn)，但被認(rèn)為是他汀類(lèi)藥物治療的并發(fā)癥之一臨床試驗(yàn)中10-40mg瑞舒伐他汀引起的血清轉(zhuǎn)氨酶*顯著性升高的發(fā)生率很低(0.2%)，與目前已上市的其他他汀類(lèi)藥物中所觀察到的發(fā)生率相似1,2,*在2個(gè)連續(xù)場(chǎng)合發(fā)生ALT3xULN,目錄,介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用,藥物安全性至關(guān)重要,在美國(guó)每年發(fā)生超過(guò)200萬(wàn)例嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)（ADRs）每年有10萬(wàn)人死于藥物副反應(yīng)ADRs是第4位的死因超過(guò)呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故在醫(yī)院中的ADRs，其中3%-5%原因?yàn)樗幬锵嗷プ饔?，是可以預(yù)防的,LazarouJetal.JAMA1998;279(15):12001205.GurwitzJHetal.AmJMed2000;109(2):8794.,PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.,多種藥物合用臨床常見(jiàn)且不可避免,患者數(shù),藥物治療數(shù),0,100,200,300,400,500,600,700,安慰劑(n=2913),普伐他汀(n=2891),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,0,平均伴隨藥物治療數(shù)=3.6最大伴隨藥物治療數(shù):安慰劑=14普伐他汀=16,PROSPER研究中合并藥物數(shù),合并多種心血管用藥日漸增多,急性心肌梗塞出院患者中合并使用ACEI、阿司匹林、-受體阻滯劑和降脂藥情況的10年變遷,Spenceretal,AmericanHeartJournal2005,150(4):838-842,正在應(yīng)用藥物數(shù),發(fā)生相互作用比例(%),0,25,50,75,100,2,4,8,18%,50%,90%,Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.,聯(lián)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機(jī)率,藥物相互作用,藥物相互作用是指兩種或以上的藥物同時(shí)或先后使用時(shí)，其吸收、分布或排泄受影響，發(fā)生可覺(jué)察的改變，出現(xiàn)期望的、無(wú)關(guān)緊要的或不利的作用。,不利的藥物相互作用,藥物相互作用主要發(fā)生在藥物代謝的過(guò)程中,多數(shù)藥物需要進(jìn)行代謝后，生產(chǎn)水溶性物質(zhì)后，從腎臟排出部分藥物被稱為“前藥”，需經(jīng)代謝后產(chǎn)生活性成份，發(fā)揮作用現(xiàn)有60%以上的藥物是通過(guò)細(xì)胞色素P450酶代謝的細(xì)胞色素P450酶3A4是主要的同工酶多種藥物通過(guò)同一酶代謝時(shí)，易產(chǎn)生相互作用。,經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝的藥物,PCI術(shù)后的藥物治療,PCI術(shù)后,抗栓治療,其他藥物治療,ADPantagonists,Nitrates,BBs,STATINS,ACE-I,OTHERS,Heparin,ASA,GPIIb/IIIas,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009),PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物治療,抗血小板/抗凝治療：阿司匹林：無(wú)過(guò)敏及出血風(fēng)險(xiǎn)增加的支架術(shù)后患者，阿司匹林100mg/d，長(zhǎng)期服用（I類(lèi)推薦，證據(jù)水平B）。氯吡格雷：置入DES者，無(wú)高危出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)75mg/d至術(shù)后至少12個(gè)月。置入BMS者，75mg/d至少1個(gè)月，最好12個(gè)月（出血風(fēng)險(xiǎn)增高者最少2周）（I類(lèi)推薦，證據(jù)水平B）。所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷應(yīng)至少持續(xù)14d（I類(lèi)推薦，證據(jù)水平B）。阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（I類(lèi)推薦，證據(jù)水平A）,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009),PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物治療,抗高血壓治療：初始治療使用受體阻滯劑和(或)ACEI，必要時(shí)加用其他降壓藥物，以使血壓達(dá)標(biāo)(140/90mmHg，慢性腎病或糖尿病者應(yīng)130/80mmHg)(I類(lèi)推薦，證據(jù)水平A)。調(diào)脂治療：使用他汀類(lèi)藥物達(dá)到以下目標(biāo)：LDL-C2.60mmol/L(I類(lèi)推薦，證據(jù)水平A)。極高?；颊?如ACS、糖尿病)，LDL-C2.08