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精選合同 . 重慶市萬州區(qū)城鎮(zhèn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議書甲方: 乙方: 丙方: 丁方: 重慶市萬州區(qū)民政局 監(jiān)制重慶市萬州區(qū)養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)合會(huì) 承制重慶市萬州區(qū)城鎮(zhèn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議書甲方(城鎮(zhèn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)):重慶市萬州區(qū) , 法定代表人: ,地址: , 聯(lián)系電話: ;乙方(休養(yǎng)老人):姓名: ,性別: ,年齡: ,出生年月 家庭住址: , 聯(lián)系電話: ;丙方(乙方法定贍養(yǎng)人或送養(yǎng)人):姓名: , 性別: ,年齡: ,與乙方關(guān)系: , 家庭住址: ,工作單位 ,聯(lián)系電話: ;丁方(擔(dān)保方):姓名: ,性別: ;與乙方或丙方關(guān)系: ,家庭住址: , 工作單位: ,聯(lián)系電話: 。 根據(jù)中華人民共和國民法通則、中華人民共和國合同法等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定,本著權(quán)利和義務(wù)平等的原則,甲、乙、丙、丁四方就乙方入住甲方養(yǎng)老的相關(guān)事宜,特簽定本協(xié)議。第一條:各方關(guān)系1、甲方系民政部門批準(zhǔn)設(shè)立的城鎮(zhèn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu),為休養(yǎng)老人提供養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目,不承擔(dān)贍養(yǎng)人的法定義務(wù)。2、丙方系乙方法定贍養(yǎng)人或送養(yǎng)人,依法承擔(dān)乙方的監(jiān)護(hù)責(zé)任。3、丁方作為乙方(或丙訪)的擔(dān)保人,對(duì)乙方(或丙訪)履行本協(xié)議承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。4、甲、乙、丙三方是一種合同購買服務(wù)關(guān)系。第二條 入住休養(yǎng)事項(xiàng)1、服務(wù)程序協(xié)議簽訂時(shí),乙方(或丙方)需提供乙方近三個(gè)月內(nèi)由本轄區(qū)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告,乙方(或丙方)有義務(wù)如實(shí)地將乙方下列情況告知甲方:1、是否有褥瘡;2吞咽是否有問題;3、骨密度檢測(cè)證明;4、乙方生活習(xí)性。丙方(或乙方)保證乙方無傳染病、精神病等不適合過群體生活的疾病。乙方(或丙方)應(yīng)如實(shí)填寫入住申請(qǐng)表、入住告知書、入住登記表、入住守則、健康狀況陳述書。以上要件連同縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告作為本協(xié)議附件,裝入甲方為乙方設(shè)立的個(gè)人信息檔案永久保存。甲方根據(jù)乙方健康狀況陳述書、體檢報(bào)告,對(duì)其身體健康狀況、生活自理能力等方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)后,與乙方(丙方)共同確定乙方的服務(wù)類別 和服務(wù)項(xiàng)目 。2、服務(wù)項(xiàng)目自理老人(指日常生活行為完全自理,不依賴他人護(hù)理的老人)。本社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為自理老人提供以下服務(wù)項(xiàng)目: 。介助老人(指日常生活行為依賴扶手、拐杖、輪椅和升降等設(shè)施幫助的老年人)。本社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為介助老人提供以下服務(wù)項(xiàng)目: 。介護(hù)老人(指日常生活行為依賴他人護(hù)理的老年人)。本社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為介護(hù)老人提供以下服務(wù)項(xiàng)目: 。3、服務(wù)收費(fèi) 乙方(或丙方)根據(jù)甲方提供的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及確定老人休養(yǎng)的類別,選住甲方 樓 戶型(單人間、雙人間、多人房間),承擔(dān)設(shè)施費(fèi)(以每張床位為單位計(jì)算) 元/月、 服務(wù)費(fèi) 元/月、生活費(fèi) 元/月(包餐方式),共計(jì) 元/月。 乙方入住甲方時(shí),須繳納押金2000元(用于損壞物品賠償或應(yīng)急備用)。合同終止,乙方結(jié)清甲方所有費(fèi)用后,憑發(fā)票退還押金。如乙方人為損壞甲方服務(wù)設(shè)施,乙方應(yīng)按市場(chǎng)價(jià)格予以賠償。 乙方在簽訂本協(xié)議時(shí),應(yīng)一次性繳納押金。繳納 月設(shè)施費(fèi)(以每張床位為單位計(jì)算)、服務(wù)費(fèi)、生活費(fèi)(供餐方式除外),以后應(yīng)在每月20日至月底前預(yù)交乙方下月費(fèi)用。乙方入住甲方未滿半月按半月計(jì)費(fèi),已滿半月未滿1個(gè)月的按1個(gè)月計(jì)費(fèi)。乙(丙)方如需增加其他服務(wù)項(xiàng)目,在甲方條件許可的情況下,按雙方約定增加的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。4、飲食方式乙方選擇下列第 項(xiàng)包餐方式,每月 元,計(jì)入休養(yǎng)老人生活費(fèi);供餐方式,按甲方提供的菜品,自費(fèi)購買。第三條:甲方的權(quán)利和義務(wù)(1)甲方按約定的購買服務(wù)項(xiàng)目向乙方提供服務(wù),但不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人法定義務(wù)。(2)按照本協(xié)議約定,甲方提前一個(gè)月收取設(shè)施費(fèi)(以每張床位為單位計(jì)算)、服務(wù)費(fèi)、生活費(fèi)(供餐方式除外)等;(3)甲方根據(jù)乙方身體狀況和自理能力,有權(quán)確定和變更服務(wù)類別并按規(guī)定收取相應(yīng)費(fèi)用。甲方應(yīng)提前一周通知乙方、丙方,并重新簽訂養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議;(4)甲方應(yīng)按約定項(xiàng)目向乙方提供服務(wù),確保服務(wù)質(zhì)量。對(duì)出現(xiàn)下列情形之一的,甲方不承擔(dān)責(zé)任: 在甲方外發(fā)生,與甲方提供的服務(wù)項(xiàng)目無關(guān)的; 協(xié)議期滿或終止后,乙方自行滯留或丙方未及時(shí)接乙方回家,致使乙方滯留期間發(fā)生的; 乙方突發(fā)疾病,甲方及時(shí)采取救護(hù)措施的; 乙方自殺、自傷的; 因乙方自身生理心理和特異體質(zhì)等原因或乙方與其他休養(yǎng)老人之間造成傷害或死亡的; 乙方屬于完全行為能力人違反甲方明文規(guī)定的。(5)甲方有權(quán)根據(jù)市場(chǎng)或政府對(duì)資源使用收費(fèi)價(jià)格調(diào)整等情況調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),但應(yīng)在新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施15日前通知乙方。如乙方不接受,則本協(xié)議自動(dòng)解除。(6)乙方因自身因素出現(xiàn)的突發(fā)事件,甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方,并采取呼叫120急救車等應(yīng)急措施,一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方住院期間支出的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等由乙方承擔(dān)。(7)乙方在休養(yǎng)期間自然死亡,甲方及時(shí)通知丙方 ,由丙方負(fù)責(zé)處理喪葬事宜;(8)乙方違反甲方的規(guī)章制度,在經(jīng)教育、勸阻無效的情況下,甲方有權(quán)解除協(xié)議。第四條 乙方的權(quán)利和義務(wù) (1)有權(quán)了解本人養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的具體內(nèi)容及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并按照約定的服務(wù)項(xiàng)目獲得甲方提供的服務(wù)。 (2)乙方對(duì)甲方服務(wù)設(shè)施和功能、管理制度有知情權(quán),并對(duì)雙方約定的服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)規(guī)范予以認(rèn)可。(3)對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量提出合理化的建議或批評(píng);(4)乙方的設(shè)施費(fèi)(以每張床位為單位計(jì)算)、服務(wù)費(fèi)、生活費(fèi)均按月收取。乙方或丙方須在每月20日至月底前預(yù)交乙方次月費(fèi)用。逾期1個(gè)月未交費(fèi)者,甲方有權(quán)對(duì)乙方做出退院處理,已發(fā)生的費(fèi)用從押金中扣除。(5)乙方應(yīng)妥善保管錢幣、存折、金銀珠寶等貴重物品,嚴(yán)禁攜帶易燃易爆物品和管制刀具、槍支等;若有需甲方保管的財(cái)物,應(yīng)與甲方辦理存放、保管手續(xù)。(6)由于乙方年老體弱,各種生理功能有不同程度的老化或衰退,思想情緒不穩(wěn)定,無法避免日常生活中突發(fā)事件的發(fā)生,乙方對(duì)此承諾不向甲方提出索賠要求。(7)乙方原患有褥瘡、骨質(zhì)疏松、吞咽困難的,在服務(wù)期間內(nèi),如情況仍沒有改觀或病情有所發(fā)展,乙方應(yīng)小心并配合治療,并保證不追究甲方賠償責(zé)任。乙方自帶藥品,需向甲方醫(yī)護(hù)人員申明,由甲方每天發(fā)放。(8)乙方外住須經(jīng)甲方同意,由丙方陪同填寫請(qǐng)假條;外住期間,甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。超過7天的,按實(shí)際天數(shù)退回生活費(fèi)。(9)乙方應(yīng)保護(hù)甲方提供的設(shè)施、物品的使用性,因乙方的原因造成甲方及他人的物品損害、人身傷害的,乙方負(fù)賠償責(zé)任。(10)乙方如需自帶護(hù)理人員入住,應(yīng)向甲方申請(qǐng),同時(shí)提供聘用協(xié)議、陪護(hù)人員身份證明、體檢證明,經(jīng)甲方同意后,方可入住。陪護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守甲方的規(guī)章制度,按照甲方的服務(wù)規(guī)范照顧乙方。陪護(hù)人員不得亂竄房間,不能影響甲方人員的正常工作,若有上述行為,甲方有勸阻權(quán)。不聽勸阻的,甲方有權(quán)要求乙方或丙方辭退該陪護(hù)人員,情節(jié)嚴(yán)重的,甲方有權(quán)解除協(xié)議。乙方更換陪護(hù)人員,除應(yīng)按上述規(guī)定提供有關(guān)證件外,還應(yīng)提前10天告知甲方。在陪護(hù)期間,陪護(hù)人員的工資、吃、住、意外傷害等所產(chǎn)生的所有費(fèi)用由乙方及丙方承擔(dān),陪護(hù)人員損壞甲方的設(shè)施、物品或造成他人傷害甚至傷亡的,由乙方或丙方承擔(dān)賠償責(zé)任。如陪護(hù)人員不辭而別,致使乙方無人照顧,由此產(chǎn)生的后果與甲方無關(guān)。第五條 丙方的權(quán)利、義務(wù)(1)入住前,丙方應(yīng)向甲方如實(shí)陳述乙方的家庭成員、身體狀況、聯(lián)系方式、既往病史等基本情況;經(jīng)常與乙方溝通,滿足乙方的精神需求,并協(xié)助甲方做好對(duì)乙方的服務(wù)工作;(2)丙方對(duì)甲方的服務(wù)設(shè)施、服務(wù)條件、服務(wù)項(xiàng)目有知情權(quán),對(duì)甲方提供的服務(wù)設(shè)施、服務(wù)條件、服務(wù)項(xiàng)目予以認(rèn)可,并承諾非甲方過錯(cuò)造成乙方損害的,不得對(duì)甲方無理取鬧。(3)有權(quán)對(duì)甲方的管理和服務(wù)提出批評(píng)或建議。(4)丙方在乙方因故不能足額交納服務(wù)費(fèi)用時(shí),保證依本協(xié)議約定交納費(fèi)用。(5)承擔(dān)乙方的監(jiān)護(hù)人責(zé)任。當(dāng)乙方不能正確表達(dá)自己意見,屬限制(或無)民事行為能力人時(shí),丙方是乙方的監(jiān)護(hù)人,履行本協(xié)議中乙方的權(quán)利、義務(wù)。(6)當(dāng)家庭及單位地址、聯(lián)系方式發(fā)生變更時(shí),丙方應(yīng)及時(shí)通知甲方;如丙方未及時(shí)通知,造成聯(lián)系中斷,其相應(yīng)的責(zé)任由丙方承擔(dān)。(7)丙方在探視乙方時(shí),應(yīng)自覺遵守甲方的規(guī)章制度。如帶給乙方的食品、藥品、日用品等應(yīng)主動(dòng)詢問甲方是否適用于乙方。否則,由此造成的傷害或損失由丙方承擔(dān)。(8)丙方應(yīng)每年安排乙方到醫(yī)院進(jìn)行一次常規(guī)體檢,并將體檢報(bào)告(或復(fù)印件)提交甲方。第六條 丁方擔(dān)保責(zé)任丁方作為擔(dān)保人,其連帶責(zé)任擔(dān)保范圍包括:1、乙方入住期間發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用及違約金;2、承擔(dān)因乙方侵害他人行為出現(xiàn)的賠償責(zé)任;3、承擔(dān)甲方在緊急情況下為乙方采取積極措施產(chǎn)生的費(fèi)用。第七條 協(xié)議的變更和解除1、甲方根據(jù)市場(chǎng)物價(jià)變化、人工工資增加、運(yùn)行成本提高等因素需提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),乙、丙不同意新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),甲方有權(quán)解除協(xié)議。自接到甲方解除協(xié)議通知后,3天內(nèi)乙方自行(或由丙方領(lǐng)回)回到原住處。逾期的,乙方不僅應(yīng)支付相應(yīng)的費(fèi)用,而且由此產(chǎn)生的一切后果和責(zé)任均與甲方無關(guān);逾期滿15天時(shí),甲方將乙方送回乙方或丙方處,乙方出現(xiàn)任何后果,與甲方無關(guān)。2、乙方因年齡增長(zhǎng)、身體變化,需提高服務(wù)類別時(shí),乙方、丙方不同意甲方的變更要求,就增加的服務(wù)費(fèi)用又達(dá)不成協(xié)議時(shí) ,甲方有權(quán)解除本協(xié)議。解除協(xié)議后的處理方式與第七條第一款約定的處理方式相同。3、乙方患有傳染病、精神病,或一個(gè)月內(nèi)有不適宜在甲方居住或不遵守甲方規(guī)章制度,甲方有權(quán)解除本協(xié)議。解除協(xié)議后的處理方式與第七條第一款約定的處理方式相同。4、乙方無故拖欠甲方各項(xiàng)費(fèi)用超過1個(gè)月,甲方有權(quán)解除本協(xié)議,并按違約條款追償違約責(zé)任。5、乙方入院后,如發(fā)現(xiàn)不符合入住條件之一,甲方有權(quán)解除本協(xié)議。如丙、丁方共同要求留住的,經(jīng)甲方同意后,三方需另簽補(bǔ)充協(xié)議。以上1-5款的協(xié)議解除,采用書面、電話、短信、信函、傳真、現(xiàn)場(chǎng)協(xié)商等方式進(jìn)行。第八條 免責(zé)條款屬于下列情形之一的,甲方不承擔(dān)責(zé)任:1、乙方自傷、自殘、自殺(撞墻、跳樓、服毒、不遵醫(yī)囑服藥、翻越欄桿、割腕、上吊等)的;2、因乙方生理機(jī)能衰退、骨質(zhì)疏松、老年性癡呆以及心理、情緒失調(diào)等各種自身原因引起突發(fā)性疾病、摔傷、猝死等各種事件的;2、乙方隱瞞病情的;3、乙方私自外出、或在丙(?。┓揭约耙曳降钠渌H屬帶離甲方期間所發(fā)生的傷害及各類安全事故等;4、協(xié)議解除后,乙方滯留甲方期間發(fā)生的疾病、傷害及各類安全事故;5、乙方有違法犯罪情形的。第十條 違約責(zé)任1、如甲、乙雙方中一方違約,應(yīng)由違約方按當(dāng)月費(fèi)用總額的200支付另一方的違約金,并承擔(dān)律師費(fèi)、訴訟費(fèi)。3、甲、乙雙方在解除本協(xié)議后24小時(shí)內(nèi),丙方未到甲方處理善后事宜或接乙方離開的,除承擔(dān)臨時(shí)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用外,向甲方支付1000元日的違約金。第十一條 生效 本協(xié)議一式四份,由甲、乙、丙三方簽字、蓋章并在甲方收取第一個(gè)月費(fèi)用、押金后生效。本協(xié)議甲、乙、丙各執(zhí)一份,具有同等法律效力,第十二條 未盡事宜 本協(xié)議未盡事宜,可另行協(xié)商,簽訂如下補(bǔ)充條款:1、 2、 3、 第十三條 爭(zhēng)議的解決 協(xié)議各方發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)本著互諒互讓的原則,通過協(xié)商解決。如果達(dá)不成協(xié)商,可選擇以下 種方式解決。 1、通過民政部門調(diào)解。 2、通過行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解。 3、甲方所在地人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解4、申請(qǐng)重慶市仲裁委員會(huì)渝東仲裁院仲裁。 5、向人民法院提起訴訟。甲方:法定代表人或代理人(簽字、蓋公章):簽字日期:乙方:(簽字、按手?。?簽字日期:丙方:我已認(rèn)真閱讀本協(xié)議條款,自愿承擔(dān)協(xié)議中的相關(guān)責(zé)任并積極履行義務(wù)。(簽字、按手印): 簽字日期:丁方:我已認(rèn)真閱讀本協(xié)議條款,自愿承擔(dān)本協(xié)議的擔(dān)保責(zé)任。 (簽字、按手印): 簽字日期:附件:1、入住告知書2、入住申請(qǐng)表3、入住登記表4、入住守則5、健康狀況陳述書入 住 告 知 書尊敬的休養(yǎng)老人及家屬:首先,向休養(yǎng)老人及家屬表示熱烈的歡迎,希望在未來的日子里,在大家的支持和配合下,我們的服務(wù)能夠讓休養(yǎng)老人及家屬滿意!休養(yǎng)老人入住本機(jī)構(gòu)后,隨著年齡的增長(zhǎng),各個(gè)臟器組織及各項(xiàng)生理功能逐漸減退,對(duì)疾病的易感性增強(qiáng)。常會(huì)引發(fā)各種疾病。同時(shí),老年疾病具有突發(fā)性、多變性、不典型性等特點(diǎn)。因此,本機(jī)構(gòu)將按照合同約定的服務(wù)項(xiàng)目為每位休養(yǎng)老人加強(qiáng)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。但是,入住期間,休養(yǎng)老人因身體原因,出現(xiàn)疾病變化、突發(fā)疾病或意外事故等,敬請(qǐng)家屬及時(shí)轉(zhuǎn)院診治并積極處理相關(guān)事宜:1、突發(fā)心、腦血管疾病,或致“猝死”;2、由于身體內(nèi)在因素,肢體乏力容易跌倒,造成“骨折”或其它意外情況;3、本機(jī)構(gòu)對(duì)體弱多病,長(zhǎng)期臥床的休養(yǎng)老人將精心護(hù)理,但難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥(如肺部感染、褥瘡、尿路感染等);4、本機(jī)構(gòu)特別提示:由于身心疾病,休養(yǎng)老人行為不能自控,出現(xiàn)自傷、自殘、自殺或傷害他人等行為,本機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。如因本機(jī)構(gòu)服務(wù)不當(dāng),造成休養(yǎng)老人損失時(shí),本機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。5、入住期間,當(dāng)休養(yǎng)老人出現(xiàn)病情變化以及發(fā)生突發(fā)病、意外事故時(shí),院方將立即通知家屬,家屬應(yīng)及時(shí)趕到,送往醫(yī)院進(jìn)行治療。在特別緊急的情況下,本機(jī)構(gòu)將求助120救護(hù)中心送往醫(yī)院救治,家屬接到通知后應(yīng)及時(shí)趕往醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療或住院手續(xù)并承擔(dān)費(fèi)用,本機(jī)構(gòu)不派人員護(hù)理。鑒于入住本機(jī)構(gòu)后可能出現(xiàn)的狀況,請(qǐng)休養(yǎng)老人及家屬慎重考慮,仔細(xì)閱讀重慶市萬州區(qū)城鎮(zhèn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議書,認(rèn)真領(lǐng)會(huì)協(xié)議條款的含義及法律責(zé)任,確認(rèn)無異議后,再簽定入住協(xié)議。本機(jī)構(gòu)入住告知書一式兩份,家屬與院方各執(zhí)一份。休養(yǎng)老人及家屬知曉以上內(nèi)容后,請(qǐng)?jiān)谙路胶炞?。休養(yǎng)老人簽字: 年 月 日家屬簽字: 年 月 日擔(dān)保人簽字: 年 月 日入 住 申 請(qǐng) 表入院(寓)時(shí)間: 年 月 日入住人基本情況姓 名性別出生時(shí)間工作單位家庭住址參加工作時(shí)間離退休時(shí)間退休金額身體狀況護(hù)理等級(jí)入住人子女情況姓 名性別年齡電 話工 作 單 位申請(qǐng)人情況姓名與入住人關(guān)系電話入住人經(jīng)費(fèi)概由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人簽字: 年 月 日住址擔(dān)保人情況姓名家庭住址聯(lián)系電話離院(寓)時(shí)間: 年 月 日健康狀況陳述書姓名: 性別: 家庭住址: 既往病史情況藥物過敏史:有無 具體藥物 手術(shù)史:有 無 具體手術(shù) 外傷史:有 無 具體外傷 各系統(tǒng)疾病史如:肝炎肺結(jié)核高血壓心臟病肺氣腫矽肺肺心病糖尿病腦出血腦梗塞痛風(fēng)甲狀腺功能亢進(jìn)老年癡呆精神疾病等。其它需要補(bǔ)充說明的所患疾?。耗壳笆欠窕加屑膊「飨到y(tǒng)疾病如:肝炎肺結(jié)核高血壓心臟病肺氣腫矽肺肺心病糖尿病腦出血腦梗塞痛風(fēng)甲狀腺功能亢進(jìn)老年癡呆精神疾病等。其它需要補(bǔ)充說明的所患疾病。 心理情況消極 孤僻 有自殺傾向 性格內(nèi)向是否同意老人獨(dú)自外出同意 不同意 神志清楚程度清楚 有時(shí)清楚 不清楚是否有干擾他人的現(xiàn)象有 偶爾有 經(jīng)常有 沒有自理能力自理 半自理 不能自理 全護(hù)理備注:此表必須如實(shí)填寫,否則發(fā)生一切后果責(zé)任自負(fù)。乙方簽字: 丙方簽字: 丁方簽字: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 入 住 守 則1、樹立良好的思想道德風(fēng)尚,做到自尊、自立、自強(qiáng)
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