股骨粗隆間骨折內(nèi)固定

.,股骨粗隆間骨折內(nèi)固定,劉鳳祥上海市關(guān)節(jié)外科臨床醫(yī)學(xué)中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科,.,歷史,Cooper首次區(qū)分股骨頸骨折（囊內(nèi)）和股骨粗隆間骨折（囊外）推薦方法：適當(dāng)牽引，維持患肢中立位,1822,1851,CooperA.ATreatiseonDislocationsandFracturesoftheJoints.London,England:Longman,Hurst,Rees,OrmeandBrown;1822.,.,歷史,RoyalWhitman首次報(bào)道：復(fù)位方法：患肢外展、內(nèi)旋位牽引自乳頭平面至足趾以人字形石膏固定,1902,.,歷史,Jewett采用Jewett釘內(nèi)固定提供骨折即刻穩(wěn)定性允許早期活動(dòng),1930,.,歷史,EarnestRoll首次使用滑動(dòng)螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定Pugh和Badgley首次使用滑動(dòng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定,1950,.,歷史,Massie改良滑動(dòng)裝置，允許折塊間有效加壓Richardco.生產(chǎn)DHS,1962,.,歷史,髁-頭型髓內(nèi)固定器械問世KntscherEnders,1966,1970,.,歷史,Halder和WilliamsGamma釘,1988,.,Boyd和Griffin分類（1949）,I型：無移位骨折II型：移位骨折III型：斜行逆粗隆間骨折，骨折線延伸至小粗隆IV型：斜行逆粗隆間骨折，骨折線延伸至小粗隆下方,.,Evans分類（1949）,I型：順粗隆間骨折II型：逆粗隆間骨折,.,Jensen-Michaelsen分類（1975）,.,AO-OTA分類（1994）,A1：順粗隆間骨折，兩部分骨折，大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸A1.1無嵌插A1.2嵌插A1.3骨折線至小粗隆下A2：順粗隆間骨折，粉碎骨折，內(nèi)后方斷裂，但外側(cè)皮質(zhì)完整A2.1有一個(gè)中間骨折塊A2.2有兩個(gè)中間骨折塊A2.3有兩個(gè)以上中間骨折塊A3：逆粗隆間骨折A3.1斜行A3.2橫行A3.3粉碎骨折,Muller,M.E.;Nazarian,S.;Koch,P.;Schatzker,J.TheComprehensiveClassificationofFracturesofLongBones.Berlin,Heidelberg,NewYork,SpringerVerlag,1994,.,區(qū)分了穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折定義了能夠維持骨折穩(wěn)定的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定性骨折：后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整不穩(wěn)定骨折：后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整逆行股骨粗隆間骨折,Evans分類的重要性,.,股骨粗隆間骨折的特點(diǎn),難點(diǎn)：老年，骨質(zhì)疏松，合并疾病多治療目的：早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥,.,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥：患者不能下床活動(dòng)不能耐受手術(shù)預(yù)后：肺炎泌尿系感染褥瘡DVT,.,手術(shù)治療,髓外固定髓內(nèi)固定人工關(guān)節(jié)置換,.,不可控因素骨折形態(tài)骨質(zhì)量,內(nèi)固定穩(wěn)定與否的影響因素,.,不可控因素之骨折形態(tài),骨折的穩(wěn)定性定義：生理載荷下，維持骨折復(fù)位的能力影響因素骨折片的數(shù)量，即骨折粉碎程度骨折線的位置和方向（更重要）,AO/OTA31,不可控因素之骨質(zhì)量,2014,.,不可控因素骨折形態(tài)骨質(zhì)量可控因素骨折復(fù)位質(zhì)量植入物選擇植入物的正確使用,骨折內(nèi)固定，我們能做什么？,.,間接復(fù)位,可控因素之骨折復(fù)位,斯氏針,帶刺球頭頂棒,閉合復(fù)位,.,閉合復(fù)位,.,.,有限切開復(fù)位法,.,直接復(fù)位牽引復(fù)位困難復(fù)位不穩(wěn)定置釘時(shí)移位,間接復(fù)位是主流！,可控因素之骨折復(fù)位,工欲善其事，必先利其器,上篇：可控因素之植入物選擇下篇：植入物之正確使用,工欲善其事，必先利其器,上篇：可控因素之植入物選擇,.,尊重骨折本身特點(diǎn)：穩(wěn)定OR不穩(wěn)定允許骨折端加壓，但不發(fā)生植入物失效維持骨折復(fù)位，直至骨折愈合生物力學(xué)穩(wěn)定，允許早期負(fù)重和功能鍛煉,植入物選擇標(biāo)準(zhǔn),.,髓外固定DHSDCSDHS+護(hù)板髓內(nèi)固定Gamma釘PFNPFNAA2FN,可控因素之植入物選擇,.,手術(shù)治療之髓外固定,適應(yīng)癥：穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折預(yù)后：對(duì)于穩(wěn)定骨折，預(yù)后與髓內(nèi)固定相同優(yōu)點(diǎn)：允許折塊間動(dòng)態(tài)加壓費(fèi)用低,.,髓外固定,缺點(diǎn)：力臂長對(duì)內(nèi)、外側(cè)壁骨質(zhì)量要求較高軟組織損傷較大對(duì)于不穩(wěn)定骨折，強(qiáng)度不足塌陷肢體短縮遠(yuǎn)折段內(nèi)移,大粗隆護(hù)板（TrochantericStabilizingPlate,TSP）,優(yōu)點(diǎn)：阻止股骨干內(nèi)移缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間延長出血量增加,2014,.,彎曲力矩,TencerJOrthRes1984生物力學(xué)研究結(jié)果：抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度：接骨板更優(yōu)承受軸向載荷：鎖定髓內(nèi)釘更優(yōu),.,關(guān)鍵點(diǎn),Itisnotthereducedleverarmthatofferstheclinicallysignificantmechanicaladvantage,butrathertheintramedullarybuttressthatthenailprovidestoresistexcessivefracturecollapse.,SteveMorgan,MD,.,手術(shù)治療之髓內(nèi)固定,適應(yīng)癥：穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折逆粗隆間骨折若采用髓外固定，植入物失效率56%粗隆間骨折延伸至粗隆下股骨內(nèi)、外側(cè)壁完整性破壞,.,手術(shù)治療之髓內(nèi)固定,適應(yīng)癥：穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折逆粗隆間骨折若采用髓外固定，植入物失效率56%粗隆間骨折延伸至粗隆下股骨內(nèi)、外側(cè)壁完整性破壞,粗釘OR細(xì)釘長釘OR短釘遠(yuǎn)端鎖定OR不鎖定螺旋刀片OR螺紋釘近端單釘OR雙釘,哪一種髓內(nèi)釘更好？,.,常用髓內(nèi)釘A：伽馬釘；B：粗隆間/粗隆下髓內(nèi)釘（ITST）；C：股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）；股骨近端防旋型髓內(nèi)釘（PFNA）,.,常用髓內(nèi)釘,.,髓內(nèi)釘：雙釘vs.單釘,7/70,10%5/4511%,2004,2002,雙釘優(yōu)點(diǎn)：滑動(dòng)釘直徑小，主釘近端直徑亦小開口容易，降低醫(yī)源性骨折風(fēng)險(xiǎn),.,雙釘vs.單釘,生物力學(xué)研究：穩(wěn)定性骨折，單雙釘相同不穩(wěn)定骨折，雙釘抗疲勞、抗髖內(nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)更強(qiáng),2014,.,髓內(nèi)釘：雙釘vs.單釘,臨床研究,GammanailPFN,2004,.,髓內(nèi)釘：長釘vs.短釘,短釘：大腿痛骨折長釘：前側(cè)皮質(zhì)穿出,.,髓內(nèi)釘：長釘vs.短釘,在更進(jìn)深入的研究結(jié)果出現(xiàn)前目前的共識(shí)：長釘適用于：1需要更長的植入物工作長度時(shí)，即，粉碎性骨折延伸至粗隆下區(qū)，以及逆粗隆間骨折2需要保護(hù)整個(gè)股骨干時(shí)，即，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、已知轉(zhuǎn)移病灶、或懷疑股骨病理性骨折,.,髓內(nèi)釘：遠(yuǎn)端鎖定vs.非鎖定,髓內(nèi)釘傳遞載荷方式，取決于骨折類型及骨折復(fù)位情況遠(yuǎn)端鎖定與皮質(zhì)接觸，載荷經(jīng)皮質(zhì)傳遞與皮質(zhì)接觸不充分，載荷經(jīng)鎖釘傳遞A骨折愈合B植入物失效遠(yuǎn)端非鎖定：載荷經(jīng)皮質(zhì)傳遞,.,髓內(nèi)釘：遠(yuǎn)端鎖定vs.非鎖定,遠(yuǎn)端鎖定優(yōu)點(diǎn)：提供軸向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性維持骨長度預(yù)防肢體短縮允許早期負(fù)重,.,髓內(nèi)釘：遠(yuǎn)端鎖定vs.非鎖定,反方不鎖也行,.,髓內(nèi)釘：遠(yuǎn)端鎖定vs.非鎖定,.,髓內(nèi)釘：遠(yuǎn)端鎖定vs.非鎖定,.,髓內(nèi)釘：遠(yuǎn)端鎖定vs.非鎖定,神準(zhǔn)的瞄準(zhǔn)器DTD,遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)問題,.,在更進(jìn)深入的研究結(jié)果出現(xiàn)前目前的共識(shí)：遠(yuǎn)端宜鎖定尤其是：粉碎性骨折骨折延伸至粗隆下區(qū)骨質(zhì)疏松股骨髓腔寬大,髓內(nèi)釘：遠(yuǎn)端鎖定vs.非鎖定,LocktheNailDistallyiftheFractureIsAxiallyorRotationallyUnstable,.,髓內(nèi)釘：螺旋刀片vs.螺紋釘,2010,.,髓內(nèi)釘：螺旋刀片vs.螺紋釘,2011,.,髓內(nèi)釘：螺旋刀片vs.螺紋釘,2015,工欲善其事，必先利其器,下篇：植入物之正確使用,Case1,.,63歲，女性自行車摔傷無血管、神經(jīng)癥狀,.,術(shù)后X線片,術(shù)后1個(gè)月，完全負(fù)重,.,術(shù)后6周,失效原因分析,復(fù)位質(zhì)量植入物選擇植入物應(yīng)用,.,螺紋設(shè)計(jì)接觸面大，抗切出拉力螺釘防旋釘防止拉力釘旋轉(zhuǎn)動(dòng)力加壓防止拉力釘向內(nèi)側(cè)位移,植入物,.,手術(shù)技術(shù),Baumgaertner,Curtin,Lindskog,KeggiJBJS(A)95,可控因素之植入物位置,.,IncreasingTAD-,RiskofCutOut,Baumgaertner,Curtin,Lindskog,KeggiJBJS(A)95,螺釘切出風(fēng)險(xiǎn)與TAD的關(guān)系,TAD頂尖距25mm(20mm),股骨頭中心注意股骨頭中心，而非股骨頸中心,x,可控因素之植入物位置,ActaOrthopaedica2013;84(5):453459,Amicro-architecturalevaluationofosteoporotichumanfemoralheadstoguideimplantplacementinproximalfemoralfractures,Insummary,theboneismostdensewiththebeststructuralindicesatthecenterofthefemoralhead,ontheneckaxis,wethereforeconcludethatlagscrewsplacedinthisareawillachieveoptimumfixation.,外側(cè)壁缺損內(nèi)側(cè)壁支撐